STATUS PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN MATA RSUD ARJAWINANGUN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Tempat, tanggal lahir :
 Suku/Bangsa :
 Pendidikan terakhir :
 Pekerjaan :
 Alamat :
 Agama :
 Tanggal Pemeriksaan :

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

 Keluhan Utama :
 Keluhan Tambahan :
 Riwayat Penyakit Sekarang :

1
  Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum :
 Kesadaraan :
 Tanda Vital
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernapasan :
 Berat Badan :
 Kepala :
 Mata (lihat status Oftalmologi)
 Telinga Hidung Tenggorok : Dalam batas normal
 Gigi Geligi : Dalam batas normal
 Leher : Dalam batas normal
 Toraks dan Abdomen : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Dalam batas normal

2
IV. STATUS OFTALMOLOGIS
OD OS
Gerakan Posisi Gerakan
Hirschberg

UCVA │ ECVA UCVA │ ECVA

/ Visus /

Normal per palpasi TIO Normal per palpasi

Palpebra
Superior dan Inferior Superior dan Inferior
Edema ( ) Edema ( )
Sikatriks ( ) Sikatriks ( )
Hematome ( ) Hematome ( )
Hordeolum ( ) Hordeolum ( )
Kalazion( ) Kalazion( )
Trichiasis ( ) Trichiasis ( )
Konjungtiva

Tarsal dan bulbi Tarsal dan bulbi

Injeksi siliar ( ) Injeksi siliar ( )
Injeksi konjungtiva ( ) Injeksi konjungtiva ( )
Nodul ( ) Nodul ( )

Kornea

Jernih Jernih
Ulkus ( ) Ulkus ( )
Sikatriks ( ) Sikatriks ( )

3
 BMD
Hifema ( ) Hifema ( )
Hipopion ( ) Hipopion ( )
Flare sel ( ) Flare sel ( )
Iris

Sinekia ( ) Sinekia ( )
Pigmen kecoklatan Pigmen kecoklatan
Kripti Jelas Kripti Jelas
Pupil

Bulat Bulat
Ditengah Ditengah
Diameter mm Diameter mm

Lensa

Keruh ( ) Keruh ( )
Shadow test ( ) Shadow test ( )

Vitreous

Jernih Jernih
Perdarahan ( ) Perdarahan ( )
Fundus

Refleks Fundus ( ) Refleks Fundus ( )

4
 V. RESUME

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. DIAGNOSA BANDING

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. PENATALAKSANAAN

X. PROGNOSIS
 Ad vitam :
 Ad fuctionam :
 Ad sanactionam :

Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa :