Borang Portofolio Internship RSU Berkah Pandeglang Periode November 2016- 2017

Nama Peserta dr. Muhammad Guruh Susanto

Nama Wahana RSU Berkah Pandeglang
Topik Peritonitis ec Appendisitis Perforasi
Tanggal (kasus) 11 Desember 2016
Nama Pasien Tn. M No. RM : 431656
Tanggal Presentasi Nama Pendamping : dr. Yeni Purwati
Tempat Presentasi RSU Berkah Pandeglang
Obyektif presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja
Lansia Bumil
Deskripsi Pasien pria 22 tahun, nyeri perut menyeluruh disertai dengan demam sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri diawali dari daerah uluhati kemudian berpindah diperut kanan
bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-
menerus
Tujuan : Penatalaksanaan peritonitis
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Email Pos
Diskusi

Data Pasien : Nama : Tn D Usia : 22 tahun No Registrasi :

Nama Klinik : RSU Berkah Pandeglang Telepon : Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh perut sejak 2 hari yang lalu Pada awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh
bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus.
 Pasien mengalami demam sejak 2 hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual (+) muntah (+) (1x, kemarin, isi makanan, hari
ini sudah tidak muntah) dan perut terasa kembung. Pasien juga mengalami BAB cair 1x, warna
coklat, darah (-) lendir (-) bau busuk (-). BAK kurang lancar.
2. Riwayat Pengobatan :
Tidak ada
3. Riwayat Kesehatan :
Pasien mengaku dirinya sehat dan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelum ini.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
5. Riwayat Pekerjaan :
Ibu rumah tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien hanya tinggal bersama suami dan anak anaknya. Pemukiman di daerah perkampungan
padat penduduk, kebersihan dan ventilasi kurang.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus)
Pasien tidak mengetahui
8. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)
KU : Tampak Sakit Sedang. Pasien tampak lemah
Tanda Vital ( UGD RSU Berkah)
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 100x/ menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 39,1 C
Kesadaran/GCS : Compos Mentis/E4M6V5 (15)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Leher : JVP tidak distensi, dalam batas normal
Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : S1, S2 normal reguler, irama sinus, murmur -/-, gallop -/-
Abdomen : lihat status lokalis
 Ekstremitas : CRT < 2 detik, Edema -/-, akral dingin -/-
Status lokalis (Abdomen)

Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit.

Palpasi : Dinding perut simetris, buncit, teraba tegang/keras , Massa (-),
Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah
(Mc.Burney sign).
Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), Defans
muskular (+) diseluruh lapang abdomen. Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus menurun
Alvarado Score:
Perpindahan nyeri ulu hati ke perut kanan bawah : 1
Mual-muntah : 1
Anoreksia : 1
Nyeri perut kanan bawah : 2
Demam diatas >37,5 C : 1
Leukositosis : 2
Hitung jenis leukosit shift to the left : 1
Total : 10
Hasil Laboratorium
Hb : 12,1 g/dl
Ht : 36%
Leukosit : 23.000/ uL
Trombosit : 426.000/uL
GDS : 73 mg/dL

Daftar Pustaka:
1. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.2004
2. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi
16.USA: W.B Saunders companies.2002
3. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005
Hasil Pembelajaran
 1. Temuan pemeriksaan Peitonitis ec Appendicitis Perforasi
2. Diagnosis Peitonitis ec Appendicitis Perforasi
3. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
4. Tatalaksana Peitonitis ec Appendicitis Perforasi
5. Tatalaksana bedah
6. Komplikasi yang dapat terjadi

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1. Subyektif:
Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh perut sejak 2 hari yang lalu Pada awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh
bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus. Pasien mengalami demam sejak 2 hari SMRS terus-
menerus sepanjang hari. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual (+) muntah (+) (1x,
kemarin, isi makanan, hari ini sudah tidak muntah) dan perut terasa kembung. Pasien juga
mengalami BAB cair 1x, warna coklat, darah (-) lendir (-) bau busuk (-). BAK kurang lancar.

2. Obyektif:
Tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 100x/ menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 39,1 C
Pasien mengalami demam tinggi yang menandakan telah terjadinya suatu proses
infeksi.
Status Lokalis Abdomen: Sedikit membucit, teraba keras. Defans muskuler (+)
diseluruh lapang abdomen. Nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (+) terutama bagian
kanan bawah (Mc. Burney sign). Nyeri lepas (+) Psoas sign (+) Obturator sign (+)
Rovsing sign (+). Bising usus menurun.
Hal ini sesuai pada tanda klinis apendisitis. Biasanya penderita berjalan membungkuk
sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan
 perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses. Defans musculer (+) karena
rangsangan M.Rektus abdominis. Defance muscular menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum parietal.
Alvarado Score menunjukkan nilai total 10 yang berarti pasien ini pasti mengalami
appendicitis (score 1-4 = sangat mungkin bukan appendicitis; 5-7 = sangat mungkin
appendicitis; 8-10 = pasti appendicitis akut)
Hasil laboratorium : Leukosit : 23.000/ uL. Leukosit meningkat atau leukositosis
menunjukkan adanya suatu proses inflamasi.

3. Assessment :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah Peritonitis e.c.
susp. Apendisitis akut perforasi. Gejala utama pada apendisitis adalah nyeri abdomen. Distensi
appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri
visceral pada mulanya di daerah epigastrium dan periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam,
tumpul, berlokasi di dermatom Th 10. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual
dan muntah, dalam beberapa jam setelah nyeri. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi
beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut
sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan
sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus,
namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.
Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi dan beberapa penderita mengalami diare, hal
tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum.
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila
suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi, suhu badan pasien adalah 39,1 C maka kemungkinan
besar telah terjadi perforasi.
Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak.
Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limfa, terjadi oedem yang
lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada
iskemik jaringan, infark, dan gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks;
diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat konsekuensi pelepasan mediator inflamasi dari
jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan
peritoneum parietale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada
lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burneys. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan
bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri
somatic biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat
terjadinya rupture dan penyebaran infeksi
Komplikasi apendisitis yang dapat terjadi adalah Perforasi. Keterlambatan penanganan
merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya
abscess lokal atau peritonitis umum. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah
perforasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi appendiks
mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan nyeri makin hebat meliputi
seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh
perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.
Komplikasi yang lain yaitu peritonitis generalisata dan terbentuknya massa periapendikular.
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun
kronis.
Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang
menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis
generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus
kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus
menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam,
lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang.
4. Planning :
Terapi Konservatif / Medikamentosa:
IVFD D5 15 tpm
Awasi tanda-tanda shock pasang kateter + balance cairan, cek urin dengan target
1cc/kgbb/jam
Puasa
Pasang NGT untuk dekompresi
Cefotaxime 3x1 gr
Metronidazole 3x500 mg
 Ketorolac 3x1 amp
Omeprazole 2x1 amp
Konsultasi dengan dr. Sp.B KBD

Terapi Bedah : Appendektomi Cito melalui laparotomi.

Perawatan Pasca Bedah :

Observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya pendarahan di dalam, syok,
hipertermia, atau gangguan pernafasan.
Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat
dicegah.
Baringkan pasien dalam posisi Fowler.
Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa
diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.
Satu hari pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x 30
menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.
Hari ke tujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

Edukasi pencegahan appendisitis :

Konsumsi makanan yang mengandung banyak serat untuk memperlancar BAB. Karena
appendicitis paling sering disebabkan oleh obstruksi karena fecalith (masa keras dari
feses) yang kemudian diikuti oleh proses peradangan
Kurang konsumsi cabe dan biji-bijian. Karena konsumsi cabe dan biji-bijian memicu
terjadinya appendicitis
Kurangi konsumsi makanan berlemak. Karena konsumsi makanan berlemak dapat
mengakibatkan batu empedu, dimana batu empedu merupakan salah satu penyebab
terjadinya appendicitis
Rutin minum obat cacing setiap 6 bulan sekali pada anak, karena salah satu penyebab
kejadian appendicitis pada anak adalah disebabkan oleh cacing Oxyuris vermicularis.