SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan Kanker Mammae

1.1. Menjelaskan definisi Kanker Mammae
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat
dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit
neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health
Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases
(ICD).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di
payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa
menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada
kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel
kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

1.2. Menjelaskan epidemiologi Kanker Mammae

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relative tinggi
dan cenderung meningkat yaitu 20% dari seluruh keganasan dan 99% terjadi pada
perempuan,sedangkan pada laki- laki hanya 1%, sehingga kanker payudara masih
merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama pada perempuan. Pada pria,
usia rata - rata untuk terdiagnosis kanker payudara adalah 60 tahun dan sebagian
besar kanker payudara pada laki - laki terdiagnosis pada tahap lanjut, kemungkinan
karena laki-laki tidak terlalu menyadari tentang benjolan payudara dibandingkan
wanita.
Menurut WHO (2008) dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang
didiagnosis setiap tahunnya 350.000 kasus di antaranya ditemukan di negara maju,
sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat
diperkirakan setiap tahunnya 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker
payudara dengan proporsi 32% dari seluruh jenis kanker yang menyerang wanita
dan proporsi umur tertinggi yaitu pada kelompok umur 50 tahun dengan proporsi
65%. 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit dan 44.000
penderita meninggal setiap tahunnya (CFR=29%). Di Kanada tahun 2005 jumlah
penderita kanker payudara mencapai 21.600 wanita dan 5.300 wanita meninggal
dunia (CFR=24,54%).
Di Malaysia pada tahun 2006, kanker payudara menduduki urutan pertama
dari seluruh kanker yang menyerang wanita dengan proporsi 29,9% dan proporsi
umur tertinggi yaitu pada kelompok umur 50 - 59 tahun dengan proporsi 33,9%.
Data statistik Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2006,
menunjukkan bahwa kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh
kanker dengan proporsi 19,64%.
Pada tahun 2001, dari 447 kasus kanker payudara yang berobat di RS Kanker
Dharmais Jakar ta 9,1% diantaranya adalah perempuan berusia kurang dari 30
tahun. Menurut Penelitian Azamris (2006), proporsi umur tertinggi penderita kanker
payudara yang berobat di RSUP Dr. M. Djamil Padang yaitu pada kelompok umur
40 - 44 tahun dengan proporsi 34,3%
(http://dunia1download.files.wordpress.com)
1.3. Menjelaskan etiologi dan factor resiko Kanker Mammae

1) Umur
Risiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahun
memiliki risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita
umur 20 tahun
1) Jenis Kelamin
Risiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih buruk
karena cenderung terlambat diagnosis. Jarang terjadi pada perempuan berusia
kurang dari 30 tahun. Setelah itu risiko meningkat secara tetap sepanjang usia,
tetapi setelah menopause bagian menanjak kurva hampir mendatar.
2) Variasi geografik
Bervariasi di tempat yang berbeda. Resiko untuk neoplasia bermakna lebih
tinggi di amerika utara dan eropa barat dibandingkan di asia dan afrika.
Perbedaan ini disebabkan oleh factor lingkungan daripada fakotr geografik
karena kelompok migran daerah dengan insidensi rendah ke daerah dengan
insidensi tinggi cenderung mencapai angka ngara tujuan, dan demikian
sebaliknya. Makanan, pola reproduksi, dan kebiasaan menyusui diperkirakan
berperan.
3) Genetika dan riwayat keluarga
Sekitat 5-10% kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik.
Perempuan lebih besar kemungkinannya membawa gen kerentanan kanker
payudara jika mereka mengidap kanker payudara sebelum menopause,
mengidap kanker payudara bilateralm mengidap kanker terkait lain (missal :
kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang significan ( yaitu banyak
anggota keluarga terjangkit sebelum menopause), atau berasal dari kelompok
etnik tertentu.
Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herediter memperlihatkan
mutasi di gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan sepertiga lainnya
mengalami mutasi di BRCA2 (di kromosom 13q12-13) gen ini berukuran besar
dan kompleks serta tidak memperlihakan homologi yang erat diantara keduanya,
juga dengan gen lain yang diketahui. Diperkirakan kedua gen ini berperan
penting dalam perbaikan DNA, meskipun peran pasti karsinogenesis dan
spefisitas relative terhadap kanker masih diteliti.
Kedua gen tersebut berperan sebagai gen penekan tumor, karena kanker
muncul jika kedua alel inaktif atau cacat. Pertama disebabkan oleh mutasi sel
germinativum dan kedua oleh mutasi somatic berikutnya. Tersedia uji genetic,
tetapi uji ini diperumit oleh terdeteksinya ratusan mutasi yang berlainan, dan
hanya sebagian yang berkaitan dengan kerentanan terhadap kanker.
4) Hormon
Peningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan
risiko ca mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko
pada wanita premenopause
a. Kehamilan dan menyusui

1
 Umur saat melahirkan anak pertama (<24 tahun), memiliki anak
(7%/anak), dan menyusui (4,3%/tahun menyusui) dapat menurunkan
risiko terkena ca mammae.
Hamil pertama saat umur 30 tahun mengalamin peningkatan risiko
terkena ca mammae dua kali lipat dibanding pada umur <25 tahun. Tidak
mempunyai anak meningkatkan risiko terkena ca mammae sebesar tiga
kali lipat
b. Kontrasepsi hormonal
c. Terapi pengganti hormon
Terapi estrogen + progesteron memiliki efek signifikan pada ca mammae
dan meningkatkan agresivitas serta prognosis yang lebih buruk, namun
apabila terapi jangka pendek dengan indikasi sindrom menopause, maka
tidak ada pengaruh pada risiko
d. Riwayat haid
Risiko terjadinya kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami
menstruasi pertama sebelum umur 12 tahun. Umur menstruasi yang lebih
awal berhubungan dengan lamanya paparan hormon estrogen dan
progesteron pada wanita yang berpengaruh terhadap proses proliferasi
jaringan termasuk jaringan payudara.
Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi Semarang dengan
desain case control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita
yang menarche pada umur 12 tahun terkena kanker payudara 3,6 kali lebih
tinggi dibandingkan dengan kelompok wanita yang menarche pada umur
>12 tahun (OR=3,6).
5) Penyakit payudara jinak
6) Penyakit proliferative
Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko
terkena ca mammae lebih tinggi.

Pengaruh yang belum dipastikan :

1) Pajanan lama ke estrogen eksogen pasca menopause dikenal sebagai terapi sulih
estrogen ( ER, estrogen replacement therapy)
2) Kontrasepsi oral
3) Radiasi pengion
4) Kegemukan
Peningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena
ca mammae.
5) Faktor makanan
a. Alkohol
Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca
mammae 150% dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6
gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 330% dibanding normal.
Alkohol dapat meningkatkan :
Kadar estrogen dan androgen

2
 Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik
Kerusakan DNA mammae
Potensi metastase
Proses angiogenesis tumor
b. Intake Lemak
Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun
berdasarkan statistik, orang dengan diet rendah lemak memiliki risiko
yang lebih rendah Penggunaan kontrasepsi hormonal jangka panjang
meningkatkan risiko terkena ca mammae daripada diet tinggi lemak
Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita
premenopause
c. Iodine
Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi
pertumbuhan sel tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang
malignant.
d. Merokok
Perokok pasif meningkatkan risiko terkena ca mammae 70% pada wanita
premenopause

1.4. Menjelaskan klasifikasi Kanker Mammae

Klasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan:
WHO Histological Classification of Breast Tumor
Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast
Tumor
Tabel 1. Klasifikasi Kanker Payudara

Maligna (Karsinoma)
1. Karsinoma Non-invasif
Karsinoma duktal non-invasif
Karsinoma lobular in situ
2. Karsinoma Invasif
a. Karsinoma duktal invasif
a1. Karsinoma papillobular
a2. Karsinoma tubuler solid
a3. Karsinoma scirrhous
b. Tipe Spesial
b1. Karsinoma musinosum
b2. Karsinoma medular
b3. Karsinoma lobuler invasif
b4. Karsinoma adenoid kistik
b5. Karsinoma sel skuamosa
b6. Karsinoma sel spindel

3
 b7. Karsinoma apokrin
b8. Karsinoma dengan metaplasia kartilago dan atau osseous
b9. Karsinoma tubular
b10. Karsinoma sekretoar
b11. Lain-lain
c. Penyakit Paget
(Robins, 2007)
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:
1) Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh
tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel
duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal
noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi
tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
2) Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi
lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara
histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di
dalam lobulus-lobulus.
3) Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
4) Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas
membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan
limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
5) Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
6) Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga
tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
7) Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan
kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk
bulat atau poligonal, hiperkromatik.
8) Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh
tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
9) Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar
ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema
yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa
tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa

4
 tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita
berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat
unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang
disebut sel paget
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu
node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran
jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi,
juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker
payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)
T1 : Tumor diameter 2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0 : KGB tidak terlibat
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB
supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Pengelompokan Stadium TNM

Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1* N0 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1

5
1.5. Menjelaskan patofisiologi Kanker Mammae

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh
struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker
yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi
jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan
anak sebar ke organ-organ yang jauh. Didalam sel tersebut terjadi perubahan secara
biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel
di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel
ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan
paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel
dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi
carsinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal
sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira
berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae
telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung
ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Pada
keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki
mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3).
Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis
maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan
dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13).
Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya
bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif
atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel
somatik berikutnya.

6
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal
(noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). Proses
jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
a. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker
pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-
tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut,
tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
b. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran
cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
c. Fase invasi

7
 Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu
sampai beberapa tahun.
d. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-
tempat lain bertambah.

Penyebaran kanker payudara

Penyebaran terjadi melalui saluran limf dan darah. Metastasis ke kelenjar
getah bening ditemukan pada sekitar 40% kanker yang bermanifestasi sebagai masa
yang dapat di palpasi, tetapi pada kurang dari 15% kasus yang ditemukan
mamografi. Lesi yang terletak ditengah atau kuadran luar biasanya mula mula
menyebar ke kelenjar aksila. Tumor yang terletak di kuadran dalam sering mengenai
kelenjar getah bening di sepanjang arteri mamaria interna. Kelenjar supraklavikula
kadang - kadang menjadi tempat utama penyebaran, tetapi kelenjar ini baru terkena
hanya setelah kelenjar aksila dan mamaria interna terkena. Akhirnya, terjadi
penywbarab ke tempat yang lebih distal, dengan kelainan netastatik di hampir
semua organ atau jaringan di tubuh. Lokadi yang disukai adalah paru, tulang, hati ,
dan kelenjar serta ( yang lebih jarang) otak,limpa,dan hipofisis. Namun tidak ada
tempat yang dapat lolos. Metastasis mungkin timbul bertahun-tahun setelah lesi
primer tampaknya telah terkontrol oleh terapi, kadang-kadang 15 tahun kemudian.

1.6. Menjelaskan manifestasi klinsis Kanker Mammae

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit,
keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan,
ulserasi, peau deorange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis
jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan
tidak . Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1) Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen

tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut
dengan tanda lesung
2) Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat
sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut
tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk
3) Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-
masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak
nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit
4) Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna
merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi
iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol
5) Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae
inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah

8
 bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering
ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :
1) Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan
subpapilar
2) Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam
duktus besar atau tumor mengenai duktus besar
3) Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid
(Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta,
sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.
Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar
ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat
saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan
penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu
diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil
dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai
karsinoma mammae tipe tersembuni.
Penentuan stadium kanker payudara
faktor prognostik terpenting untuk kanker payudara adalah ukuran tumor
primer, metastasis ke kelenjar getah bening, dan adanya lesi di tempat jauh. Faktor
prognostik lokal yang buruk adalah invasi ke dinding dada, ulserasi kulit, dan
gambaran klinis karsinoma peradangan. Gambaran ini digunakan untuk
mengklasifikasikan perempuan ke dalam kelompok prognoatik demi kepentingan
pengobatan , konseling,dan uji klinis. Sistem penentuan stadium yang teraering
digunakan telah di rancang oleh American Joint Comittee on Cancer Staging dan
international union againts cancer. Harapan hidup 5 tahun untuk perempuan berkisar
92% untuk penyakit stadium 0 hingga 13 % untuk penyakit stadium IV
American Joint Comittee on Cancer Staging of Breast Carcinoma
a. Stadium 1
DCIS (Termasuj penyakit Paget pada puting payudara) dan LCIS
b. Stadiun I
Karsinoma invasif dengan ukuran 2cm atau kurabg serta kelenjar getah
bening negative
c. Stadiun II A
Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai metastasis ke
kelenjar -kelenjar getah bening atau karsinoma invasif lebih dari 2 cm, tetapi
kurang dari 5cm dengan kelenjar getah bening negatif
d. Stadium IIB
karsinoma invasif berukuran garia tengah lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari
5 cm dengan kelenjar-kelenjar getah bening positif atau karsinima invasif
berukuran lebih dari 5 cm tanpa keterlibatan kelenjar getah bening
e. Stadium III A
Karsinoma invasif ukuran berapa pun dengan kelenjar getah benjng
terfiksasi (yaitu invasi ekstranodus yang meluas diantara kelenjar getah
bening atau menginvasi ke dalam struktur lain)atau karsinoma berukuran

9
 garis tengah lebih dari 5 cm dengan metastasis jelenjatlr getah bening
nonfiksasi
f. Stadium IIIB
Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada, karsinoma
yang menginvasi kulit, karsinima dengan nodua kulit satelit, atau setiap
karsonima dengan metastasi ke kelenjar-kelenjar getah bening mamaria
interna ipsilateral.
g. Stadium IV
Metastasis ke tempat jauh

1.7. Menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding Kanker Mammae

Diagnosis
1) Anamnesis
a. Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan
merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa
lama benjolan. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga
mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara.
Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang
cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung
membesar seiring dengan waktu haid.
b. Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul
tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas
jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada
pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah
atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari
multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan.
Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas
maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak
dikaitkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai
kanker payudara.
c. Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau
tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang
berkata sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara
yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan
meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis
mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat
terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa
kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa.
Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral
akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa.
Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka
persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang
lebih intens
d. Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk
factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman

10
 berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan
mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker
payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal.
Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi
1,6 kali.

2) Pemeriksaan Fisik
a. inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan
bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit
berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas,
kelainan terlihat lebih jelas.
b. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis
dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap
kuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.
c. Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran
cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus
dibandingkan.
Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara:
Sifat cairan (serous, hemoragik, susu)
Ada/tidaknya sel tumor
Unilateral atau bilateral
Dari satu atau dari beberapa duktus
Keluar spontan atau setelah dipijat
Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu
Berhubungan dengan daur haid
Pramenopause/pascamenopause
Penggunaan obat hormon
3) Pemeriksaan Penunjang
Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker mamae. CEA
memiliki nilai positif bervariasi 20-70%, antibodi monoclonal CA 15-3 angka
positifnya 33-60%, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut
klinis.
Laboratorium meliputi:
Morfologi sel darah
Laju endap darah
Tes faal hati
Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau
plasma

11
 Pemeriksaan sitologik aspirasi jarum halus. Metode ini sederhana,
aman, akurasi mencapai 90% lebih. Data menunjukkan pungsi aspirasi
jarum tidak mempengaruhi hasil terapi.
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari
ekskoriasi. Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi
dua yaitu noninvasive dan invasive.
Tes diagnosis lain
A. Non invasif
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang
penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat
diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya
sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai
pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan
memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.
Mamografi dapat menemukan lesi mamae yang tanpa nodul namun terdapat
bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakn untuk analisis diagnostic dan
rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnosis sekitar 80%.
2) Radiologi (foto roentgen thorak)
3) USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa
yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat
menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan
patudar yang tebal/padat. Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan
dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau
padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan
sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Tumor mamae mengandung densitas mikrovaskular (MVD = microvascular
density) abnormal. Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque
melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa
tumor. MRI mame dengan kontrasmemiliki sensitivitas dan spesifitas tinggi
dalam diagnosis karsinoma mamae stadium dini. Kerugian pemeriksaan ini
biayanya sangat mahal dan sulit digunakan meluas, hanya menjadi suatu
pilihan dalam mendiagnosis banding terhadap mikrotumor. MRI payudara
tahunan direkomendasikan untuk wanita-wanita yang:
a. mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu
risiko kanker payudara yang diwariskan yang kuat
b. mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1
atau BRCA2 namun belum dites untuk mutasinya, atau
c. menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kanker-
kanker lainnya, misalnya berumur antara 10 dan 30.
5) Positive Emission Tomografi (PET)

12
 Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul
glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
B. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy,
2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi
pemmbedahan.
a. Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik
atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil
mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa
srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika
massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung
darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy
pembedahan.
b. Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic
biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada
massa/lesi tersebut.Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun
pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan
dan biaya tidak mahal.
c. Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
d. Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan
histologic secara frozen section.
2) Termografi.
Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

Diagnosis banding
1) Fibroadenoma mammae
Sering timbul pada wanita muda, tersering pada usia 18 25 tahun. Riwayat
penyakit ini panjang, progresi lambat. Tumor berbentuk bulat atau lonjong,
konsistensi sedang, permukaan licin, mobilitas baik.
2) Hiperplastik kistik kelenjar mammae
Umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan haid.
Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri, setelah haid mulai rasa
kencang nyeri hilang dan tumor menyusut. Pemeriksaan menemukan korpus
glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau granular, ada yang teraba tumor
kistik (disebabkan secret dalam duktus kelenjar yang sangat melebar)
3) Tumor papiliform intraduktal besar
Umumnya pada wanita setengah baya. Gejala utama berupa secret papilla
mamae (paling sering cairan berearna merah gelap), ini disebabkan tumor

13
 disertai infeksi peradangan mengalami rembesan darah. Bila area areola atau
agak ke tepinya ditekan ringan secara cermat kadang kala teraba tumor, tapi
umumnya tidak jelas. Ketika lesi ditekan dapat tampak keluar secret dari pori
duktus laktiferi yang bersangkutan.
4) Kista retensi susu
Sering ditemukan pada fase pasca laktasi atau setelah henti laktasi beberapa
tahun. Dewasa ini dianggap dasar penyakitnya adalah sumbatan duktus laktiferi.
Sumbatan disebabkan peradangan atau dapat juga kurang baiknya struktur
kelenjar mamae sejak lahir. Gejala klinis berupa benjolan bundar kelenjar
mamae, konsistensi sedang. Aspirasi jarum mengeaskan diagnosis.
5) Tuberkulosis kelenjar mamae
Umumnya pada wanita setengah baya. Tumor membesar secara lambat, seperti
manifestasi radang kronis. Sebagian pasien disertai tuberculosis kelejar limfe
aksilar dan paru-paru. Diagnosis bergantung pada patologi.
6) Kistosarkoma filoides
7) Galactocele
8) Mastitis

1.8. Menjelaskan tatalaksana Kanker Mammae

1) Terapi Bedah
a. Mastektomi radikal
Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh
kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik,
lemak subskapular.
b. Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m.
pektoralis mayor dan minor.

c. Mastektomi total
Hanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar
limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien
lanjut usia.
d. Mastektomi segmental
Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi
mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila.
Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi
tumor.
2) Kemoterapi
a. Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan)
Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-
arterial.
b. Kemoterapi adjuvant pasca operasi
Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas,
terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor
lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

14
 c. Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan
metastatik Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil
masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi
kombinasi berbasis golongan antrasiklin.
3) Terapi Hormon
a. Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme
utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif.
Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium.
b. Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau
mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.
Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.
c. Obat sejenis progestrogen
Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini
adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi
aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga
mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya
kadar estrogen.

Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini
berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi
kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen
dan menginduksi apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer
atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor
estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%,
sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat
mencapai 70%.
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan
ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor
aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap
inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan
dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus
diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah
metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien
yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat
memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai
kemopreventif kanker payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari
karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara
lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun
tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah

15
 bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita
premenopause dan kanker endometrium. Pemberian terapi hormonal dibedakan
tiga golongan penderita menurut status menstruasi:
Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.
Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.
1-5 Tahun Menopause
Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen
positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan
pemberian obat-obatan anti estrogen.

4) Radioterapi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally
advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan
kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight
bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus
dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang
berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan
menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran,
protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel
yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang
tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan
kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat
meningkatkan sensitivitas radiasi.
a. Radioterapi murni kuratif
Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan
untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
b. Radioterapi adjuvant
Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi
radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi
terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat
sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel.
Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca
operasi konservasi mammae.
c. Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi
dan metastasis.

1.9 Menjelaskan komplikasi kanker Mammae

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin
lesion

16
yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula
mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang
vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau
destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

1) Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan
terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula
terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang
bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam
v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor
ganas payudara ke paruparu melalui sistem vena,
2) Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang
terkena.
a. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut
beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke
kelenjar getah bening sentral.
b. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
c. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
d. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini
adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening
aksila lainnya.
e. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke
kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila
metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila
akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah
ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila
kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan
metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara
kontralateral melalui kolateral limfatik.
f. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis
karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini
berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus
yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila
sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah
terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi
aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi
metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran
tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula
secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.

17
 g. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering
dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan
kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
h. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi
metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini
terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara.
Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika
superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis
aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis
hepar.

1.10 Menjelaskan prognosis Kanker Mammae

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
a. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I : 5-10 thn 90-80%
Stadium II : 5-10 thn 70-50%
Stadium III : 5-10 thn 20-11%
Stadium IV : 5-10 thn 0%
Stadium 0 / in situ : 5-10 thn 96,2%
b. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan
karsinoma yang sudah invasif.
Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang
dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk.
Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi
yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

Prognosis dipengaruhi variable berikut :

1) Ukuran karsinoma primer yg invasive dan lebih kecil dari 1 cm akan memiliki
harapan hidup yang sangat baik jika tidak terdapat keterlibatan kelenjar getah
bening dan mungkin tidak memerlukan terapi sistemik
2) Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening yang
terkena metastasis.
Jika tidak ada yang tekena, angka harapan hidup 5 tahun mendekati 90%. Angka
harapan hidup menurun bersama setiap kelenjar getah bening yang terkena dan
menjadi kurang dari 50% jika kelenjar yang terkena berjumlah 16 atau lebih.
Kelenjar getah bening sentinel yang negative menandakan tidak ada metastasi
karsinoma ke kelenjar getah bening sisanya.
3) Derajat karsinoma
System penentuan derajat paling umum untuk kanker payudara
mempertimbangkan pembentukan tubulus, derajat nucleus, dan angka miotik
untuk memilah karsinoma menjadi tiga kelompok. Karsinoma berdiferensiasi
baik memiliki prognosis yang secara bermakna lebih baik dibandingkan dengan
karsino,a yang berdiferensiasi buruk. Karsinoma berdiferensiasi sedang pada

18
 awalnya memiliki prognosis baik, tetapi harapan hidup pada 20 tahun mendekati
angka untuk karsinoma yang berdiferensi buruk.
4) Tipe histologic karsinoma
Semua tipe khusus karsinoma payudara (tubulus, medular, lobules, papilar dan
musinosa) memiliki prognosis yang sedikit banyak lebih baik daripada
karsinoma tanpa tipe khsusus (karsinoma duktus)
5) Infasi limfovaskular
Tumor dalam rongga vascular disekitar tumor prime merupakan factor
prognostic yang buruk, terutama jika tidak terdapat metastasis ke kelenjar getah
bening. Invasi limvaskular dermis berkaitan dengan gambaran klinis berupa
karsinoma inflamasi dan memiliki prognosis yang sangat buruk.
6) Ada tidaknya reseptor estrogen atau progesterone
Adanya reseptor hormone menyebabkan prognosis sedikit membaik. Namun,
alasan untuk menentukan keberadaan reseptor tersebut adalah untuk
memperkirakan respons terhadap terapi. Angka tertinggi respons (sekitar 80%)
terhadap terapi antiestrogen (ooforektomi atau tamoksifen) ditemukan pada
pasien yang tumornya memiliki reseptor estrogen dan progesterone. Angka
respon yang yang lebih rendah (25% hingga 45%)ditemukan jika hanya terdapat
salah satu reseptor. Jika kedua reseptor tidak ada, sangat sedikit (kurang dari
10%) pasien yang diperkirakan berespons
7) Laju proliferasi kanker
8) Proliferasi dapat diukur dari hitung mitotic, flow cytometry, atau dengan
penanda imunohistokimia untuk protein siklus sel. Hitung mitotic merupakan
bagian dari system penentuan derajat. Metode optimal untuk mengevaluasi
proliferasi belum diketahui pasti. Laju proliferasi yang tinggi berkaitan dengan
prognosis yang lebih buruk
9) Aneuploidy
Karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploidy) memiliki prognosis
sedikit lebih butuk dibandingkan dengankarsinoma dengan kandungan DNA
serupa dengan sel normal.
10) Ekspresi berlebihan ERBB2
Ekspresi berlebihan protein terbungkus membrane ini hampir selalu disebabkan
oleh amplifikasi gen. oleh karena itu, ekspresi berlebihan dapat ditentukan
dengan imunohistokimia (yang mendeteksi protein di potongan jaringan) atau
dengan fluorosence in situhybridization (yang mendeteksi jumlah salinan gen).
ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk. Namun, makna
evaluasi ERBB2 adalah untuk memperkirakan respons terhadap antibodi
monoclonal terhadap gen ini (Herceptin. Ini adalah salah satu contoh awal
pengembangan terapi antibodi anti tumor yang didasarkan pada kelainan gen
spesifik yang terdapat di tumor.

Hasil akhir pada kasus individual sulit diperkirakan walaupun semua indicator
prognostic tersebut telah dipertimbangkan. Yang menyedihkan, hanya waktu yang
akan menentukan. Angka harapan hidup 5 tahun keseluruhan untuk kanker stadium
adalah 87%, untuk stadium II 75%, untuk stadium III 46%, dan untuk stadium IV
13%. Perlu dicatat bahwa kekambuhan mungkin timbul belakangan, bahkan setelah

19
 10 tahun, dan untuk setiap tahun yang berlalu tanpa penyakit menyebabkan
prognosis semakin baik.

1.11 Menjelaskan pencegahan Kanker Mammae

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar,
yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap
epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit
tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker
payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:
Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk
promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya
menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan
pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI
(pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa
memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk

terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid
normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder
dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus
mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi
90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada
mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan
dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan
mammografi setiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai
usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih
sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan
Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk
mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi
maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%
Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita
kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan
stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup

20
 penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.
Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak
terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis,
dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu,
pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk
mencari pengobatan alternatif.

2 Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif pasien yang menghadapi
penyakit berat dan terminal dari sisi agama islam
1) Tawakal
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti;
menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang
yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan
mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.
Derajat Tawakal
a. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya
b. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha
c. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali,
yaitu Allah SWT.
d. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan
situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya
e. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT
f. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT
g. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu
hanya kepada Allah SWT.

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat
akan hamba-hamba-Nya".

Tawakal Dalam Al-Quran

a. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.

Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)
b. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai
penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)
c. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
d. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi
positif yang kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)
e. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)
f. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.
Allah berfirman (QS. 8 : 49)
g. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)

21
 Allah berfirman (QS. 16: 41-42)
h. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3)

Tawakal Dalam Hadits

a. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa
hisab.
b. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.
c. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.
d. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.
e. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.
f. Tawakal adalah setelah usaha.

2) Taubat
Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.Orang
yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat
menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa -
dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya. Taubat
merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah.
Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan
sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai
orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31).
"Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan
taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8).
Syarat-syarat Taubat.
Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:
a. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang
selama ini ia lakukan.
b. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.
c. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika
perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga
syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:
d. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan
itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka
dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut
diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini
dikenal dengan nama shalat taubat. Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At
Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah )

Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya

a. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa.

"orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah,
Shahih Jami'us Shaghir 3005)
b. Allah berjanji menerima taubat mereka.
Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah
menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya
Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104).
22
 c. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia.
Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik
orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih
Jami'us Shaghir 4391

DAFTAR PUSTAKA

http://dunia1download.files.wordpress.com/2013/03/mencegah-kanker-payudara.pdf
http://www.eramuslim.com/syariah/
Japaris, W.. -. Onkologi Klinis Edisi 2. FKUI. Jakarta
Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit Edisi 6.
Jakarta : EGC
Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC Robbins, Stanley L.
Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC

23