BAB I

Pendahuluan

Kanker ovarium adalah kanker paling umum kelima pada wanita dengan jumlah kasus
terdiagnosis sebanyak 6000 kasus, dan 4000 diantaranya meninggal setiap tahunnya. Mayoritas
kasus muncul pada umur diatas 55 tahun dengan puncaknya pada umur 65-75 tahun.1
Secara keseluruhan mayoritas massa ovarium bersifat jinak dan memiliki risiko seumur
hidup untuk berkembang menjadi kanker ovarium sebesar 2%. Usia merupakan faktor yang
paling penting dalam menemukan risiko keganasan. Massa adneksa sering ditemukan selama
usia reproduksi. Selama tahap kehidupan ini, massa tersebut biasanya disebabkan oleh kista
ovarium fungsional, neoplasma ovarium jinak, aiau pembahan pascainfeksi pada luba Fallopii.
Pada anak perempuan yang berusia di bawah 20 tahun dan wanita di atas 50 tahun, 10%
dari massa yang teraba bersifat ganas. Sekitar 85-90% kanker ovarium terjadi pada wanita
pascamenopause. Berbagai neoplasma ovarium baik jinak maupun ganas dapat berasal dari
setiap jenis sel yang terdapal di dalam ovarium. Kista sederhana dapat bersifat fungsional dan
terbentu pada lokasi ovulasi atau selama perkembangan korpus luteum. Kista ini sangat banyak
ditemukan dan dapat dibedakan dari neoplasma sejati berdasarkan riwayat alami perubahan sel.
Biasanya kista-kista ini menghilang dalam 6 minggu setelah ditemukan. Massa yang kompleks
atau padat dan yang menetap cenderung merupakan neoplasma sejati dan membutuhkan
diagnosis secara histologis.2

BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1

Definisi

Kanker ovarium merupakan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari
ketiga dermoblast ( ektodermal, endodermal, mesodermal ) dengansifat-sifat histiologis maupun
biologis yang beraneka ragam.
Terdapat pada usia perimenopause kira-kira 60% dalam masa reproduksi 30% dan 10% terpadat
pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak
jelas / pasti ganas ( borderline malignancy atau carcinoma of low- maligna potensial) dan jelas
ganas (true malignant) .
Kanker ovarium sebagian besar berbentuk kista berisi cairan maupun padat. Kanker ovarium
disebut sebagai silent killer. Karena ovarium terletak di bagian dalam sehingga tidak mudah
terdeteksi 70-80% kanker ovarium baru ditemukan pada stadium lanjut dan telah menyebar
(metastatis) kemana-mana. 3
2.2

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, insidensi kanker ovarium sebanyak 12,1 dari 100.000 wanita per tahunnya
berdasarkan kasus tahun 2008-2012. Insiden kanker ovarium telah menurun secara perlahan
sejak pertengahan tahun 1980. Penurunan terjadi sebanyak 0,9% setiap tahun dari tahun 2007
hingga tahun 2011.4 Kanker ovarium lebih umum ditemukan pada wania berkuti putih daripada
ras Afrika-Amerika. Kanker ovarium epithelial dapat muncul pada wanita usia muda sejak 15
tahun, tetapi rata-rata umur terdiagnosis pada umur 63 tahun, dan kebanyakan kasus terdiagnosis
pada rentang usia 55-64 tahun. Risiko pada Amerika Serikat ditemukan sebesar 1,3%. Asosiasi
Kanker Amerika Serikat memperkirakan sebanyak 22.280 kasus baru kanker ovarium akan
didiagnosis dan 14.240 perempuan akan meninggal pada setiap tahun.Walaupun kanker ovarium
merupakan kanker yang umum terjadi pada wanita, kanker ovarium merupakan penyebab paling
sering urutan kelima dalam kanker penyebab kematian pada wanita terhitung dari 5% kematian
akibat kanker lebih dari kanker ginekolog lain.5
2

2.3

Etiologi

Penyebab pasti kanker ovarium tidak diketahui, namun beberapa faktor risiko telah
diidentifikasi.6
2.3.1

Faktor Reproduksi

Paritas merupakan faktor risiko yang penting pada kanker ovarium. Risiko kanker ovarium
epithelial meningkat pada wanita yang belum memiliki anak dan pada wanita yang mengalami
menarke dini atau menopausme terlambat. Wanita yang pernah hamil memiliki 50% penurunan
risiko untuk mengalami kanker ovarium dibandingkan wanita nulipara. Kehamilan yang dialami
memiliki efek protektif terhadap wanita. Penggunaan kontrasepsi oral dapat menurunkan risiko
kanker ovarium secara signifikan. Faktor-faktor ini mendukung gagasan bahwa risiko terjadinya
kanker ovarium terkait dengan ovulasi. Teori ovulasi memaparkan bahwa trauma berulang pada
epitel ovarium yang disebabkan pecahnya folikel dan mengalami perbaikan menyebabkan
terjadinya perubahan genetic pada epitel permukaan. Teori gonadotropin mengusulkan bahwa
stimulasi terus menerus ovarium oleh gonadotropin ditambah efek lokal hormone endogen,
meningkatkan proliferasi epitel permukaan dan aktivitas mitosis selanjutnya. 6
2.3.2 Faktor Genetik
5% - 10 % penyakit ini karena faktor herediter (ditemukan di keluarga sekurang- kurangnya dua
keturunan dengan kanker ovarium).5Sebagian kecil dari kanker ovarium disebabkan oleh mutasi
gen yang diwariskan. Gen-gen yang diketahui meningkatkan risiko kanker ovarium disebut gen
kanker payudara 1 (BRCA1) dan gen kanker payudara 2 (BRCA2). Gen ini awalnya
diidentifikasi dalam keluarga dengan beberapa kasus kanker payudara, tapi wanita dengan mutasi
ini juga memiliki peningkatan risiko yang signifikan dari kanker ovarium. Link genetik lain yang
dikenal melibatkan sindrom diwariskan turun-temurun disebut kanker kolorektal nonpolyposis
(HNPCC). Perempuan dalam keluarga HNPCC akan meningkatkan risiko kanker dinding rahim
(endometrium), usus besar, ovarium dan perut. 6
2.3.3 Penggunaan Terapi Hormon Sebelumnya
Sebuah studi kohort prospektif nasional lebih dari 10 tahun yang meliputi seluruh wanita
Denmark berusia 50-79 tahun menyimpulkan bahwa risiko kanker ovarium meningkat dengan
terapi hormone, terlepas dari durasi penggunaan, formulasi, dosis esterogen, rejimen, jenis
3

progestin, dan rute administrasi. Hampir 1 juta wanita tanpa kanker sensitive hormone atau
oovorektomi bilateral mengikuti follow up, dalam kurun waktu 8 tahun 3068 kanker ovarium
terdeteksi dimana 2681 diantaranya kanker epithelial. Pengguna terapi hormone memiliki tingkat
rasio insiden 1,38 dibandingkan wanita yang tidak pernah menggunakan terapi hormone. 6
2.4

Patofisiologi

Secara historis, kebayakan teori patofisiologi kanker ovarium meliputi konsep yang dimulai
dengan dediferensiasi sel yang melapisi ovarium. Selama ovulasi, sel-sel ini dapat masuk ke
dalam ovarium, dimana kemudian mengalami proliferasi. Namun, bukti baru menunjukkan
bahwa mayoritas tumor ini berasal dari fimbria tuba falopi. Studi patofisiologis rinci telah
mendorong beberapa pemikiran mengenai asal tumor. 3
Kanker ovarium biasanya menyebar ke permukaan peritoneum dan omentum. Penyebaran dapat
terjadi dengan ekstensi lokal, invasi limfatik, implantasi intraperitoneal adalah karakteristik yang
paling umum dan diakui dari kanker ovarium. Sel-sel ganas dapat tertanam dimana saja di
rongga peritoneum tetapi lebih mungkin untuk tertanam di situs statis sepanjang sirkulasi cairan
peritoneal. 3
Mekanisme penyebaran ini mewakili pemikiran untuk melakukan bedah staging operasi
debulking, dan administrasi kemoterapi intraperitoneal. Sebaliknya, penyebaran hematigen tidak
biasa pada stadium awal proses penyakit, meskipun tidak jarang terjadi pada pasien dengan
penyakit lanjut. 3
Tumor epitel mewakili histology yang paling umum (90%) dari tumor ovarium. Histologi lain
meliputi:

Sex-cord stromal tumors

Germ cell tumors

Primary peritoneal carcinoma

Metastatic tumors of the ovary

2.4.1

Karsinoma Epitel Ovarium3

Kanker epitel ovarium diduga berasal dari epitel yang menutupi fimbria dari saluran tuba, atau
indung telur, yang keduanya berasal dari epitel selom dalam perkembangan janin. Epitel selom

ini juga terlibat dalam pembentukan saluran mullerian yang berkembang menjadi tuba falopi,
uterus, cervix, dan vagina bagian atas.
Empat subtype histologs utama, yang mirip dengan karsinoma, timbul dalam lapisan epitel
serviks, uterus, dan tuba fallopi, sebagai berikut:

Serous (fallopian tube)

Endometrioid (endometrium)

Mucinous (cervix)

Clear cell (mesonephros)

Beberapa variasi diamati dalam pola penyebaran dan distribusi penyakit dalam berbagai subtype
histologist. Tumor epitel ditemukan sebagai lesi kistik dalam komponen solid. Permukaan dapat
halus atau tertutupi proyeksi papiler, dan kista berisi cairan mulai dari berwarna jerami menjadi
buram coklat atau hemoragik.
Kanker epitel ovarium yang paling sering menyebar diawali dalam rongga peritoneum. Penyakit
metastasis sering ditemukan pada permukaan peritoneal, terutama pada permukaan bawah
diafragma, celah paracolic, kandung kemih, dan cul-de-sac. Tempat lain yang cukup umum
sebagai berikut:

Permukaan hati

Mesenterikum dan serosa dari usus halus dan besar

Omentum

Uterus

Para-aorta dan nodus limfa pelvis

Di luar rongga peritoneum, kanker ovarium epitel dapat menyebar ke celah pleura, paru-paru,
dan getah bening pangkal paha. Kehadiran efusi pleura tidak selalu menunjukkan penyakit di
dada, dan keganasan hanya dapat didiagnosis secara sitologi. Tumor mucinous cenderung
membentuk massa yang dominan besar, sementara tumor serosa papiler memiliki distribusi yang
lebih menyebar dan lebih sering bilateral. Endometrioid dan jelas-sel varian yang lebih umum
menunjukkan invasi lokal, penyakit retroperitoneal, dan metastasis hati.
Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa proporsi tinggi bermutu tinggi karsinoma serosa
berasal dari distal epitel tuba fallopi atau persimpangan tuboperitoneal daripada epitel
permukaan ovarium. Intraepithelial serosa atau karsinoma invasif awal telah ditemukan pada
5

10% dari saluran tuba dari operator mutasi BRCA yang telah menjalani profilaksis bilateral
salpingo-ooforektomi. Secara klinis, molekul, dan genetik studi, serta model vitro dan hewan,
juga telah mendukung karsinoma ovarium serosa berasal dari tuba.
2.4.2

Malignant Germ Cell Tumors3

Meliputi disgerminoma, tumor sinus endodermal, teratoma ganas, karsinoma embrional, dan
koriokarsinoma, diduga berasal dari sel germinal primitif dalam gonad embrio. GCT ovarium
lebih jarang dibandingkan GCT dari testis pada laki-laki, dan banyak dari pengembangan
pendekatan manajemen telah berdasarkan pengalaman dengan GCT laki-laki.
Karakteristik umum dari tumor ini termasuk pertumbuhan yang cepat, kecenderungan untuk
menyebar limfatik, sering terjadi percampuran jenis tumor, dan pola didominasi unilateral
keterlibatan ovarium (kecuali disgerminoma). GCT jauh lebih umum pada wanita muda tapi
kadang-kadang terjadi pada bayi dan wanita yang lebih tua.
Banyak GCT menghasilkan penanda tumor yang dapat diukur dalam darah dan kemudian
digunakan untuk memantau respon terhadap pengobatan dan perawatan tindak lanjut. Tumor
sinus endodermal mensekresikan alpha-fetoprotein dan koriokarsinoma, dan disgerminoma
sesekali mengeluarkan beta human chorionic gonadotropin (bHCG). Disgerminoma bisa
mengeluarkan dehidrogenase laktat dan plasenta alkali fosfatase.
Tidak ada faktor telah dibentuk terkait dengan etiologi, selain dari peningkatan insiden terkait
dengan gonad disgenetik.
2.4.2.1

Disgerminoma3

Ini adalah GCT ganas yang paling umum dan mewakili 3-5% dari semua keganasan ovarium.
Sembilan puluh persen terjadi pada orang yang lebih muda dari 30 tahun, dan 75% terjadi pada
dekade kedua dan ketiga, dengan rata-rata berusia 22 tahun.
Disgerminoma bilateral di 10-35% kasus. Lima persen terjadi pada wanita fenotip dengan gonad
abnormal. Mereka mungkin memiliki kariotipe 46XY dengan disgenesis gonad murni atau
sindrom insensitivitas androgen, atau, mereka mungkin memiliki kariotipe 45 X, 46XY dengan
disgenesis gonad campuran. Disgerminoma mungkin besar dan biasanya padat, dengan
permukaan eksternal halus dan warna merah muda-tan berdaging dalam. mayoritas terbatas pada

ovarium di diagnosis, tetapi sekitar 25% dari dinyatakan stadium I disgerminoma memiliki
metastasis kelenjar getah bening.
2.4.2.2

Teratoma kistik3

Teratoma adalah tumor sel germinal umumnya terdiri dari beberapa jenis sel yang berasal dari
salah satu atau lebih dari 3 kuman lapisan. Nomenklatur tidak konsisten sering membingungkan
diskusi dari berbagai subtipe dari teratoma. Kata ini berasal dari teras Yunani, yang berarti
rakasa, yang Virchow diciptakan pada edisi pertama bukunya pada tumor yang diterbitkan pada
tahun 1863. Teratoma berkisar dari jinak, baik dibedakan (matang) lesi kistik untuk mereka yang
padat dan ganas (belum matang). Selain itu, teratoma mungkin monodermal dan sangat khusus.
Jarang, dalam beberapa teratoma dewasa unsur-unsur tertentu (komponen paling sering
skuamosa) mengalami transformasi maligna.
Pada tahun 1831, Leblanc menciptakan kista jangka dermoid dalam literatur kedokteran hewan
ketika ia dihapus lesi yang menyerupai kulit pada dasar tengkorak kuda, yang ia sebut "dermoid
kyste." Kedua dermoid dan teratoma, istilah sekarang lebih dari satu abad tua, tetap digunakan
secara umum dan sering digunakan bergantian dengan berbagai preferensi antara subspesialisasi.
Implikasi yang paling awal adalah bahwa dermoid terdiri unsur-unsur yang mirip dengan kulit
dan pelengkap nya, sedangkan teratoma tidak memiliki batas seperti itu. Dermoid sekarang
diakui sebagai sering menjadi trigeminal dan mengandung praktis jenis jaringan.
Bagi mereka yang terus membuat perbedaan, dermoid adalah tumor yang mempertahankan
pengaturan lebih teratur, dengan baik dibedakan ectodermal dan mesoderm jaringan sekitarnya
komponen endodermal. Teratoma, teratoma khusus padat, pada dasarnya tanpa organisasi;
dengan demikian, kehadiran beberapa derajat organisasi, tingkat tinggi diferensiasi selular, dan
struktur kistik membedakan dermoid dari teratoma

2.4.2.3

Teratoma Imatur3

Ini adalah GCT kedua yang paling umum. Hal ini terjadi sebagian besar pada wanita berusia 1020 tahun, tetapi bisa terjadi setelah menopause. tumor menyebar paling umum untuk permukaan
peritoneal.
7

2.4.2.4

Tumor sel germinal lainnya3

tumor sinus endodermal terjadi pada usia rata-rata 18 tahun, dan sepertiga terjadi sebelum
pubertas. karsinoma embrional dan koriokarsinoma sangat langka
2.4.3

Tumor stroma sex-cord3

Ini termasuk tumor yang timbul dari korda seks; sel granulosa; Sel Sertoli; dan stroma khusus
genital ridge, teka, dan sel-sel Leydig. Terdiri kurang dari 5% dari semua tumor ovarium.
Meskipun tumor sel granulosa yang ganas dan tumor sel Sertoli-Leydig kurang begitu ganas,
mereka berperilaku dengan cara ganas jauh lebih sedikit daripada kanker epitel ovarium. Tumor
jinak dalam kelompok termasuk thecoma dan fibroma. Tumor sel granulosa dan tumor sel Sertoli
murni umumnya mensekresikan estrogen, sedangkan tumor sel Leydig dan dikombinasikan
tumor Sertoli-Leydig sering mengeluarkan androgen.
2.4.3.1

Tumor Sel Granulosa3

Ini adalah seks-cord tumor stroma ganas yang paling umum. Sembilan puluh persen dari tumor
sel granulosa pada tahap I saat diagnosis. Tumor ini kurang lebih 2% dari semua tumor ovarium
dan dapat dibagi menjadi dewasa (95%) dan remaja (5%) berdasarkan temuan histologis. Tumor
sel granulosa Juvenile adalah varian dari tumor sel granulosa yang jarang ganas. Hal yang paling
sering muncul pada anak perempuan muda dengan pubertas prekoks isoseksual. Tumor biasanya
unilateral dan terbatas pada ovarium dan dapat dikelola dengan pembedahan saja.
Tumor sel granulosa dapat terjadi pada semua usia, dengan usia rata-rata 50-an awal. Karena
sekresi estrogen, fitur menyajikan tergantung pada usia pasien. gadis prapubertas biasanya hadir
dengan perkembangan seksual dewasa sebelum waktunya, wanita usia reproduksi memiliki
periode berat atau tidak teratur, dan pascamenopause wanita mungkin memiliki perdarahan pasca
menopause. Pada semua umur, tumor mungkin hadir dengan nyeri perut akut akibat pecahnya
atau perdarahan.
2.4.3.2 Tumor Sel Sertoli-Leydig 3
Tumor ini jarang terjadi. Mereka adalah bentuk keganasan tingkat rendah yang biasanya
menghasilkan androgen dan jarang estrogen.
8

Tanda dan Gejala7

2.5

Kanker ovarium stadium awal menyebabkan gejala yang minimal, nonspesifik atau tanpa gejala.
Pasien kanker ovarium dapat mengeluh merasakan massa pada daerah abdomen. Kebanyakan
kasus didiagnosa pada stadium lanjut. Kanker ovarium epiteliat timbul dengan gejala yang luas
dan tidak spesifik, termasuk diantaranya:

Kembung; distensi abdomen atau ketidaknyamanan

Efek penekanan pada kandung kemih dan rectum
Sembelit
Perdarahan vagina
Gangguan pencernaan dan reflux asam lambung
Sesak napas
Kelelahan
Penurunan berat badan
Cepat merasa kenyang

Gejala independen terkait dengan adanya kanker ovarium meliputi nyeri panggul dan perut,
peningkatan ukuran perut, kembung, kesulitan makan atau merasa kenyang. Gejala yang
berhubungan dengan stadium yang lebih lanjut mencakup gejala gastrointestinal seperti mual,
muntah, konstipasi, dan diare. Tanda yang dapat ditemukan berupa pembengkakan kaki karena
thrombosis vena walaupun tidak umum ditemukan.
2.6

Diagnosis3

Kehadiran kanker ovarium lanjut sering dicurigai secara klinis tetapi hanya dapat dikonfirmasi
secara patologis dengan pengangkatan ovarium atau dengan sampling jaringan/cairan asites.
2.7

Aspek Radiologi

Pedoman dari Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology
merekomendasikan bahwa evaluasi klinis utama untuk kanker ovarium menggunakan computed
tomography (CT) scan perut dan panggul dengan kontras oral dan intravena, dan pencitraan dada
(lebih disarankan CT) untuk mengevaluasi sejauh mana penyakit dan kelayakan reseksi bedah.
Guideline National Comprehensive Cancer Network merekomendasikan x-ray dada atau CT.
sesuai dengan indikasi klinis, dan USG atau CT abdomen/pelvis atau magnetic resonance
imaging (MRI) sesuai indikasi klinis. Positron emission tomography (PET)/CT scan atau MRI
dapat diindikasikan untuk lesi intermediate jika hasil akan mengubah manajemen. 3
9

MRI dapat meningkatkan spesifitas evaluasi pencitraan dalam kasus dimana penampilan USG
lesi tak menentu. MRI tidak definitif, namun pada MRI, kista endometriosis dengan nodul mral
dapat ditemukan sebagai cirri khas dari kanker ovarium, tetapi dapat juga mungkin fitu
neoplasma jinak dan bahkan penyakit inflamasi. Nodul luas yang ditingkatkan dengan kontras
pada kista endometriosis luas pada pasien usia lanjut lebih mungkin merujuk pada keganasan.
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan awal yang paling berguna pada pasien yang ditemukan
memiliki massa panggul. Hal ini dapat menentukan morfologi tumor panggul. Selain itu, dapat
menentukan apakah terdapat massa lain yang terdapat dalam abdomen, termasuk liver.
Radiografi dada dilakukan secara rutin, karena berguna dalam membantu menyingkirkan
penyebaran paru dari penyakit ganas ovarium. CT scan dada jarang diindikasikan. Keuntungan
utama menggunakan MRI dalam mengevaluasi massa ovarium adalah kemampuan untuk
menggunakan modalitas ini dalam karakterisasi jaringan. Kehadiran lemak, perdarahan, mucin,
cairan, dan jaringan yang solid dalam massa ovarium dapat ditentukan dengan bantuan MRI.
Kemampuan untuk mengkarakterisasi jaringan dengan cara ini adalah yang paling berguna dalam
menentukkan apakah massa pasti jinak. 3
Pada penderita dengan kanker epitel ovarium stadium I-III, pemeriksaan radiologi memiliki
keterbatasn. Asites dapat mudah terdeteksi tetapi metastase omental yang besar dapat tidak
terlihat pada pemeriksaan CT scan. Nilai false negatif pemeriksaan CT scan sebesar 45%.Pada
sebuah penelitian yang menyatakan bahwa PET scan memiliki sensitifitas 90% dan spesifisitas
85% dalam mendeteksi kanker ovarium recurrent, dan sepertinya dapat berguna dalam
mendiagnosis kanker ovarium recurrent jika hasil CA125 mengalami peningkatan. Kriteria yang
digunakan dalam menilai respon terapi adalah berdasarkan kriteria Response Evaluation Criteria
in Solid Tumours (RECIST) yang pertama kali dipublikasi pada tahun 2000. Kunci penting dari
kriteria RECIST ini adalah definisi ukuran maksimum massa yang dapat terukur, instrtuksi
berapa banyak lesi yang diikuti, penggunaan pengukuran unidimensi dan langkah evaluasi
seluruh massa tumor.8
Pengukuran menurut kriteria RECIST melalui seluruh pengukuran harus dicatat dalam notasi
metrik,jika dinilai berdasarkan klinis maka digunakan kaliper. Seluruh pengukuran awal
dilakukan sedekat mungkin dengan dimulainya terapi dan dengan jarak tidak lebih 4 minggu
dengan dimulainya terapi. Harus digunakan metode penilaian dan teknik yang sama dalam
mengidentifikasi dan melaporkan lesi pada penilaian awal dan follow up. Evaluasi berbasis
10

imaging harus dilakukan dibandingkan dengan pemeriksaan klinis,kecuali pada pada lesi yang
pada imaging tidak dapat dinilai tetapi dapat dinilai dengan pemeriksaan klinis. Beberapa
pemeriksaan bebrbasis imaging yang dapat digunakan adalah pemeriksaan CT scan dan MRI>
CT scan merupakan pemeriksaan yang tersedia secara luas, dapat diproduksi ulang dalam
mengukur besarnya lesi sebagai penilaian respon terhadap terapi. Panduan ini mendefinisikan
lesi berdasarkan CT scan, dengan asumsi bahwa ketebalan potongan CT 5 mm atau kurang. 3
Pemeriksaan dengan menggunakan ultrasound tidak dapat digunakan sebagai metode penilaian,
hal ini disebabkan hasil pemeriksaan ultrasonografi ini sangat bergantung pada kemampuan
operator sehingga kesamaan teknik pengukuran tidak mungkin menggambarkan hasil yang sama
jika diambil dari operator yang berbeda .9
Penggunaan tumor marker secara tunggal juga tidak dapat digunakan dalam menilai respon
penilaian. Jika tumor marker pada awal terapi diatas normal,maka pada pasien dengan complete
respon harus menunjukkan kadar tumor marker yang normal. CA 125 tidak dapat digunakan
secara tunggal dalam memonitor kanker ovarium karena keterbatasannya pada kadar yang dapat
berubah-ubah seperti pada laparotomi atau peritonitis. Serta adanya kemungkinan variasi hasil
pemeriksaan diantara beberapa laboratorium yang berbeda-beda. 9
Berikut adalah kriteria respon menurut RECIST. Complete response (CR) adalah hilangnya
seluruh target lesi. Terjadinya reduksi seluruh kelenjar limf patologi (baik target atau tidak) pada
axis pendek sampai <10 mm. Partial response (PR) adalah berkurangnya jumlah diameter target
lesi sedikitnya 30%, dengan referensi total diameter pada pengukuran awal. Progrssive disease
(PD) terjadinya peningkatan diameter total lesi target setidaknya 20% dan menunjukkan
peningkatan absolut massa setidaknya 5 mm , dengan referensi total diameter pada pengukuran
awal. Stable disease (SD) berkurangnya ukuran masa yang tidak cukup untuk masuk dalam
kriteria partial respon atau peningkatan massa yang tidak cukup untuk masuk dalam kriteria
progressive disease dengan mengambil diameter jumlah terkecil sebagai referensi pada
penelitian. 9
2.8

Penyebaran Kanker Ovarium

Kanker ovarium dapat menyebar dengan cara sebagai berikut :6

1. Penyebaran transcoelomic

11

Penyebaran dimulai apabila tumor telah menginvasi kapsul. Selanjutnya sel-sel tumor
yang mengalami eksfoliasi akan menyebar sepanjang permukaan peritoneum kavum
abdomen mengikuti aliran cairan peritoneum. Aliran cairan peritoneum itu karena
pengaruh gerakan pernafasan akan mengalir dari pelvis ke fossa paracolica, terutama
yang kanan, ke mesenterium dank e hemidiafragma kanan. Oleh karena itu, metastasis
sering ditemukan di cavum douglasi, fossa paracolica, hemidiafragma kanan, kapsul
hepar, peritoneum usus dan mesterium, omentum. Proses metastasis ini jarang
menginvasi lumen usus, tetapi secara cepat akan menyebabkan usus-usus saling melekat
sehingga dapat menimbulakan ileus obstruktif. 6
2. Penyebaran limfatik
Penyebaran kanker ovarium dapat juga melalui pembuluh getah bening yang berasal dari
ovarium. Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah di ligamentum
infundibulo pelvikum, sel-sel kanker dapat menyebar mencapai KGB disekitar aorta dan
KGB interkavoaortik sampai setinggi a/v renalis. Melalaui pembuluh getah bening yang
mengikuti pembuluh darah diligamentum latum dan parametrium, sel-sel kanker dapat
pula mencapai KGB di dinding panggul seperti KGB iliaca eksterna, KGB obturatoria,
dan KGB disekitar pembuluh darah hipogastrika6

3. Penyebaran hematogen
Penyebaran hematogen kanker ovarium jarang terjadi. Bila terjadi, penyebaran tersebut
dapat ditemukan di parenkim paru dan hepar pada 2-3% kasus.
Penyebaran jauh biasanya terjadi pada penderita dengan asites yang banyak, dan
karsinomatosis peritonel, telah ada metastasis di intraabdomen dan KGB retroperitoneal. 6
4. Transdiafragma
Cairan asites yang mengandung sel-sel tumor ganas dapat menembus diafragma sebelah
kanan sehingga mencapai rongga pleura. Implantasi sel-sel tumor ganas di rongga pleura
kan menimbulkan efusi pleura. Penemuan sel tumor ganas pada cairan pleura merupakan
salah satu criteria menetapkan penderita kanker ovarium berada di stadium IV. 6
12

2.9

Stadium Kanker Ovarium

Stadium kanker ovarium disusun menutut keadaan yang ditemukan pada operasi eksplorasi.
Stadium tersebut menurut International Federation of Gynecologist and Obstenricians (FIGO)
1987 sebagai beriku:
Stadium I
Pertumbuhan terbatas pada ovarium4
Stadium Ia

: pertumbuhan terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada

pertumbuhan di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor cairan asites ataupun pada bilasan
cairan di rongga peritonium
Stadium Ib

: pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium, tidak ada pertumbuhan di permukaan

ovarium, tidak ada sel tumor cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritonium
Stadium Ic

: tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu factor dari kapsul tumor

pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, ditemukan sel tumor ganas pada cairan asite
maupun bilasan rongga peritoneum.

Stadium II
Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul. 4
Stadium IIa

: perluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau tuba.

Stadium IIb

: perluasan ke jaringan pelvis lainnya

Stadium IIc

: tumor stadium IIa dan IIb tetapi dengan tumor pada permukaan satu atau kedua
ovarium, kapsul pecah, atau dengan asites yang mengandung sel ganas atau
bilasan peritoneum positif.

Stadium III
Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implantasi di peritoneum di luar pelvis
dan/atau KGB retroperitoneal atau ingunal positif. Metastasis permukaan liver masuk stadium

13

III. Tumor terbatas dalam pelvis kecil, tetapi secara histologik terbukti meluas ke usus besar atau
omentum. 4
Stadium IIIa

: tumor terbatas di ppelvisl kecil dengan kelenjar getah bening negatif tetapi
secara histologik dan dikonfirmasi secara mikroskopik adanya pertumbuhan di
permukaan peritoneum abdominal.

Stadium IIIb

: tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implantasi di permukaan

peritoneum dan terbukti secara mikroskopik, diameter tidak melebihi 2 cm, dan
kelenjar getah bening negatif.

Stadium IIIc

: implantasi di abdomen >2 cm dan/atau kelenjar detah bening retroperitoneal

atau inguinal positif.

Stadium IV
Pertumbuhan mengenai satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh. Bila efusi pleura dan
hasil sitologinya positif dimasukkan dalam stadium IV. Begitu juga metastasis parenkim hati.4

2.10

Penatalaksanaan

Penatalaksaan kanker ovarium sangat ditentukan oleh stadium, derajat diferensiasi, fertilitas, dan
keadaan umum penderita. Pengobatan utama adalah pengankatan tumor primer dan
metastasisnya, dan bila perlu diberikan terapi adjuvant seperti keoterapi, radioterapi, imunoterapi
dan terapi hormon. 3
Penatalaksanaan Kanker Ovarium stadium I
Penatalaksanaannya adalah terdiri dari histerektomi totalis perabdominam, salpingoooforektomi
bialteralis, apendektomi, dan surgical staging. Surgical staging adalah suatu tindakan bedah
laparatomi eksplorasi yang dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker
ovarium dengan melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai perluasan atau
penyebaran kanker ovarium. Temuan pada surgical staging akan menetukan stadium penyakit
14

dan pengobatan adjuvant yang perlu diberikan. Bila pada eksplorasi secara visual dan palpasi
tidak ditemukan penyebarana makroskopis dari kanker, penyebaran mikroskopis harus dicari
dengan melakukan pemerikasaan mikroskopis cairan peritoneum, biopsy peritoneum,
omentektomi, dan linfadenoktomi kelenjar getah bening pelvis dan para aorta. 3
Teknik Surgical Staging
Pada penderita tumor ovarium yang dicurigai ganas insisi abdomen hendaklah insisi mediana
atau paramedian yang cukup luas agar memudahkan melakukan eksplorasi rongga perut bagian
atas. Prosedur standar yang harus dilakukan adalah:
1. Insisi mediana melewati umbilicus sampai diperoleh kemudahan untuk melakukan
eksplorasi rongga abdomen atas.
2. Contoh asites atau cairan di cavum dauglas, fosa parakolika kanan dan kiri dan
subdiafragmadiambil sebanyak 20-50 cc untuk pemeriksaan sitologi. Dapat diakukan
dengan alat suntik 20 cc atau 50 cc yang ujungnya telah disambung dengan kateter.
3. Bila tidak ada asites atau cairan di cavum dauglas,pembilasan peritoneum harus
dilakukan dengan memasukkan 50-100 cc larutan faal. Dilakukan pada lokasi Cul de sac,
palakolika kanan dan kiri, hemi difragma kanan dan kiri. Kemudian cairan itu diambil
kembali dengan lat suntik tadi.
4. Lakukan eksplorasi sistemik
5. Tumor ovarium diangkat sedapatnya in toto dan dikirim untuk pemeriksan potong beku
(frozen section).
6. Bila hasil potong beku ternyata ganas, dilanjutkan untuk pengangkatan seluruh genitalia
interna dengan histerektomi total dan salpingooofarektomi bilateral.
7. Untuk mengetahui adanya mikrometastasis dilakukan:
1. Biopsi peritoneum: kavum Douglas, paravesika urinaria parakolika kanan dan
2.
3.
4.
5.

subdiafragma
Biopsi perlengketan organ peritoneal
Limpadenoktomi sistematik kelenjar getah bening pelvis dan para aorta
Omentektomi
Apendektomi jika tumor jenis musinosum

Jika tindakan surgical staging

dilakukan dengan benar disebut dengan complete surgical

staging. Sebaliknya, jika ada langkah-langkah yang ditinggalkan, disebut incomplete surgical
staging. 3
Penatalaksanaan Kanker Ovarium Stadium Lanjut
15

Pendekatan terapi pada stadium lanjut mirip dengan stadium I dengan sedikit modifikasi
bergantung pada penyeabran metastasis dan keadaan umum penderita. tindakan operasi
pengankatan tumor primer dan metastasisnya di omentum, usus, dan peritoneum disebut operasi
debulking atau sitoreduksi. Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi adjuvant
untuk mencapai kesembuhan.
Kebanyakan penderita mendapat kemoterapi adjuvant kombinasi sementara sebagian penderita
yang tumornya berhasil direseksi dengan sempurna mendapat radiasi. Pada penderita yang telah
selesai mendapat kemoterapi tetapi tidak menunjukkan gejal klinis dan radiologis serta serum
CA-125 normal, dilakukan relaparatomi untuk menilai hasil pengobatan. Tindakan ini disebut
second-look laparatomy. Jika masih ditemukan penyakit, second line terapy dapat diberikan. 3

Operasi Sitoreduksi
Ada dua teknik sitoreduksi yaitu:
1. Sitoreduksi konvensional
Teknik ini adalah teknik yang biasa dilakukan, yaitu operasi yang bertujuan untuk
menbuang masa tumor sebanyak mungkin dengan menggunakan alat operasi yang lazim
dipakai. dengan operasi ini keberhasilan mereduksi tumor dibedakan atas 2 golongan
yaitu:
Optional debulking : jika diameter sisa tumor setelah operasi kurang dari 2 cm
Suboptional debulking: jika masa tumor sisa lebih dari 2 cm
Griffith dan kawan-kawan menyatakan bahwa terdapat hubungan terbalik antara
survival dengan residu tumor. Pasien dengan optional debulking memilki survival
yang lebih baik yaitu dengan mean-survival 39 bulan, sedang pasien dengan
suboptional debulking adalah 17 bulan dan tidak ada yang hidup lebih dari 26 bulan
2. Teknik baru :
Argon Beam Coagulator
Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)
Teknk laser
Operabilitas operasi Sitoreduksi
16

Operasi ini dimaksudkan untuk reduksi massa tumor pada kanker ovarium yang menyebar pada
kavum abdomen dan retroperitonium dengan kesadaran bahwa tidak ada harapan kesembuhan.
Apabila ditemukan kondisi berikut, maka kasusnya dianggap inoperable:

Metastasis di parenkim hepar

Metastasis di pancreas
Metastasis di lien pada stadium IV
Metastasis di kelenjar paraaorta di daerah suprarenal
Penetrasi diafragma oleh metastasis
Metastasis di porta hepatis
Infiltrasi dinding abdomen

Metastasis ini harus segera ditentukan agar penderita terhindar dari tindakan operasi yang luas
dan reseksi organ yang berlebihan. 3
Teknik Sitoreduksi
Dilakkukan dengan langkah-langkah sebagia berikut : 3
1. Eksplorasi
Setelah membuat insisi mediana yang diperluas sampai melewati umbilicus diambil
cairan asites untuk pemeriksaan sitologi dan dilanjutkan dengan eksplorasi sistematik.
Pada saat ini operator harus dapat menentukan operabilitas kasus tersebut. Bila optimal
debulking tidak akan tercapai, pengankatan omentum dan masa di pelvis akan sangat
bermanfaat untuk mengurangi asites, mengurangi tekanan terhadap organ sekitarnya, dan
meningkatkan rasa nyaman pada penderita.
2. Omentektomi
Bila omentum telah dipenuhi oleh metastasis, omentektomi dapat dilakukan terlebih
dahulu sebelum tumor di daerah pelvis dieksplorasi.Bila terjadi perlengketan dengn lien
terkadang dapat dilakukan dengan splenektomi.
3. Reseksi tumor pelvis
Menggunakan pendekatan retroperitoneal.
4. Reseksi Kelenjar Getah Bening Retroperitoneal
5. Reseksi Organ-organ lain
Reseksi seperti usus halus, rektosigmoid, ureter, vesika urinaria dan lien pada beberapa
kasus harus dilaksanakan.
17

Kemoterapi
Sejak tahun 1980 kemoterapi dengan cysplatin-based telah dipakai untuk pengobatan kanker
ovarium stadium lanjut. Kemudian, karboplatin, generasi kedua golongan platinum, yang
mempunyai pengaruh sama terhadap kanker ovarium tetapi kurang toksis terhadap system saraf
dan ginjal, kurang menimbulkan nausea, dipakai pula untuk kemoterapi adjuvant, meskipun lebih
toksis terhadap sum-sum tulang. Untuk stadium I atau lanjut dapat diberikan kemoterapi tunggal
atay kombinasi.
Penelitian GOG III oleh McGuire dan kawan-kawan pada kasus dengan suboptimal debulking
memperlihat bahwa pemberian 6 siklus kombinasi sisplatin (75 mg/m 2) dan paklitaksel (135
mg/m2) memberikan hasil yang lebih baik daripada kombinasi sisplatin (75 mg/m 2) dan
siklofosfamid (600 mg/m2). Kemoterapi kombinasi yang mengandung paklitaksel mengurangi
mortalitas sebanyak 36%. Data dari penelitian GOG III ini diperkuat oleh penelitian gabungan
dari EORTC (European Organization for the Reseach and Treatment of Cancer), NOCOVA
(Nordic Ovarian Cancer Study Group) dan NCIC ( National Cancer Institute of Canada) pada
penderita dengan optimal debulking dan suboptimal debulking. Pada penelitian ini kelompok
yang mendapat terapi kombinasi dengan paklitaksel, memberikan perbaikan yang signifikan
pada progression free survival dan overall survival, baik pada kelompok penderita dengan
optimal debulking maupun pada kelompok penderita dengan suboptimal debulking.
Penelitian GOG 158 membandingkan efektivitas terapi kombinasi karboplatin AUC 7,5 dan
paklitaksel 175/m2 dengan kombinasi sisplatin 75 mg/m 2 dan paklitaksel 135mg/m2. Penelitian
ini menghasilkan angka survival yang sama tetapi toksisitas kemoterapi pada kelompok yang
mendapat karboplatin lebih ringan dari kelompok yang mendapat sisplatin. Toksisitas
gastrointestinal dan neurotoksisitas dari kelompok yang mendapat karboplatin lebih ringan
daripada yang mendapat sisplatin.
Berdasarkan penelitian-penelitian diatas, protokol kemoterapi yang dianjurkan untuk kanker
ovarium stadium lanjut adalah kombinasi paklitaksel dan karboplatin. 3

Radioterapi
18

Radiasi seluruh abdomen atau intaperitoneal radiokoloid dapat menjadi terapi alternatif
pengganti kemoterapi kombinasi pada kasus-kasus tertentu kanker ovarium stadium rendah. Dari
beberapa penelitian oleh GOG dan penelitian multisenter di Italia disimpulkan bahwa pemberian
kemoterapi intraperitoneal radiokoloid

32

P bila dibandingkan dengan kemoterapi melfalan,

memberikan survival yang tidak berbeda. Akan tetapi, platimun based chemotherapy
memberikan 84% disease free survival, sedangkan intraperitoneal radiokoloid 32P memberikan
disease free survival 16% (p<0,01). Oleh karena itu, disimpulkan bahwa platimun based
chemotherapy dianjurkan untuk digunakan pada terapi kanker ovarium stadium tendah. Radiasi
seluruh abdomen juga tidak bermanfaat pada kanker ovarium stadium rendah sehingga
dianjurkan untuk tidak digunakan lagi. 3
Terapi Biologi dan Imunologi
Konsep dasar terapi biologi dan imunologi adalah dengan meningkatkan respons imunologi,
maka akan terjadi regresi tumor. Pemakaian gamma interferon dengan sisplatin dan
siklofosfamid tampaknya bermanfaat. Penelitian penggunaan gamma interferon pada kemoterapi
kombinasi karboplatin dan paklitaksel saat ini sedang berlangsung. Begitu juga penggunaan
antibody monoclonal seperti herseptin her-2/neu sudah dilakukan oleh GOG dan ternyata
responnya rendah.
Pertumbuhan tumor padat untuk menjadi besar dari 1 mm 3, membutuhkan neovaskularisasi.
Neovaskularisasi ini juga kelak dapat menjadi jalur perjalanan metastasis sel kanker.
Angiogenesis ini terutama dipicu oleh vascular endothelial growth factor (VEGF). Dengan
terjadinya angiogenesis, akan terjadi pertumbuhan progresif tumor, metastasis, dan terjadinya
rekurensi. Penggunaan obat antiangiogenesis tampaknya member harapan. Pada saat ini sudah
ditemukan antibody monoclonal yang menghambat reseptor VEGF, yaitu anti VEGT
(bevasizumab). Dengan terhambatnya angiogenesis, pertumbuhan tumor akan terhambat dan
akhirnya akan terjadi regresi tumor.3

Terapi Hormon
Tidak ada bukti penggunaan terapi hormone saja merupakan terapi primer yang bermanfaat pada
kanker ovarium stadium lanjut.3
2.11

Faktor yang Mempengaruhi Prognosis Kanker Ovarium

19

Respon pengobatan terhadap kanker ovarium dapat dievaluasi dalam hubungannya dengan
faktor-faktor prognostic. Faktor-faktor prognostic tersebut dikelompokkan sebagai berikut :8
1. Faktor histopatologi
Jenis histopatologi
Jenis histopatologi tumor sekarang dianggap mempengaruhi prognosis suatu kanker
ovarium. Dari beberapa penelitian diketahui bahwa karsinoma ovarium jenis clear
cell

mempunyai prognosis yang sangat buruk jika dibandingkan dengan kanker

ovarium jenis yang lain.

Diferensiasi tomor
Diferensiasi tumor ternya juga mempengaruhi prognosis. Derajat keganasan kanker
ovarium mempunyai korelasi yang erat dengan derajat diferensiasi jaringan tumornya.
Jika dibandingkan dengan histopatologinya, derajat diferensiasi suatu tumor sangat
mempengaruhi prognosisnya. Penderita kanker ovarium stadium II dengan derajat
diferensiasi tumor baik, prognosisnya lebih baik daripada karsinoma ovarium stadium
I dengan derajat diferensasi tumor buruk. Demikian juga kanker ovarium stadium III
dengan derajat difensiasi baik, prognosisnya lebih baik dari kanker ovarium stadium
II dengan derajat diferensiasi buruk.

2. Faktor biologi
Dengan pemeriksaan flow cytometri dapat diketahui bahwa kanker ovarium umumnya
aneuploid. Terdapat pula hubungan antara ploidi dan stadium sebagai berikut : kanker
stadium rendah cenderung diploid, sedangkan kanker stadium tinggi cenderung
aneuploid. Kanker dengan tumor diploid mempunyai median survival yang lebih panjang
dari kanker dengan tumor aneuploid.
3. Faktor klinis
Faktor-faktor klinis yang mempengaruhi prognosis kanker ovarium adalah stadium,
volume asites, besar tumor di luar ovarium sebelum sitoreduksi, residu tumor setelah
sitoreduksi, umur penderita, tumor yang responsnya lambat terhadap kemoterapi, dan
performance status.
Stadium penyakit
Stadium kanker ovarium didasarkan kepada stadium yang ditetapkan oleh FIGO pada
tahun 1987. Penentuan stadium ini didasarkan kepada penemuan-penemuan waktu

melakukan eksplorasi.
Residu tumor
20

Volume residu merupakan faktor penting. Batasan residu tumor yang optimal dan
suboptimal bervariasi dari < 5 mm - > 2 cm

BAB III
Kesimpulan
Kanker ovarium merupakan kanker yang menyerang wanita dan memiliki angka
kelangsungan hidup terendah dibandingkan dengan kanker payudara dan kanker endometrium.
Kanker ovarium memeiliki beberapa faktor risiko diantaranya adalah faktor lingkungan, faktor
reproduksi, faktor genetik, riwayat keluarga, usia, dan infertilitas. Gejala klinis dari kanker
ovarium pada sebagian besar pasien tidak merasa ada keluhan / asimptomatik (95%) dan jika
terdapat keluhan, keluhan keluhan yang timbul tidak spesifik. Kanker ovarium memiliki
klasifikasi berdasarkan histopatologinya yaitu berasal dari epitel, stroma, dan germ cell. Terapi
untuk kanker ovarium juga disesuaikan dengan histopatologi dan stadium dari penderita kanker.
21

Pencegahan bagi kanker ovarium adalah dengan melakukan konseling genetik, skrining Ca-125
dan juga pengangkatan ovarium bagi wanita berisiko tinggi.

BAB IV
Daftar Pustaka
1. Cassidy J. Oxford handbook of oncology. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 2010.
P 418.
2. Heffner LJ, Schust DJ. At a glance system reproduksi. Edisi ke-2. Jakarta :
Erlangga.2006.h.90-1.
3. Norwitz, Errol dan Schorge, John, 2007. At a Glance Obstetri & Ginekologi Edisi kedua.
Penerbit Erlangga. Jakarta.
4. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. SEER Stat Fact Sheets: Ovary
Cancer. National Cancer Institute. Available
at http://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html. Accessed: January 4, 2017.
5. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. American Cancer Society.
22

Available
at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc047079.pdf. Accessed: January 4, 2017.
6. Green A. Ovarian Cancer: Practice Essentials, Background, Pathophysiology [Internet].
Emedicine.medscape.com. 2017 [cited 4 January 2017]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/255771-overview#a5
7. American

Cancer

Society.

Ovarian

cancer.

Diunduh

dari

http://www.cancer.org/cancer/ovariancancer/ Pada tanggal 4 Januari 2017.

8. Ovarian Cancer Research Fund. Ovarian cancer staging. Diunduh

:
dari:

http://www.ocrf.org/about-ovarian-cancer/treatment-of-ovarian-cancer/staging-andgrading/stage-iv. Pada tanggal 4 Januari 2017

9. Prawirohardjo S, Wijknjosastro H, Sumapraja S, Saifuddin AB. Ilmu Kandungan. Edisi
ketiga. Jakarta : PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2011. h.307-11.

23