Anatomi Serviks terkait Lesi Prakanker Serviks

Serviks atau leher rahim adalah bagian sistem reproduksi perempuan yang

menghubungkan antara vagina dan rahim. 1 Serviks membentuk bagian paling

bawah dari rahim, menonjol ke arah dinding anterior vagina, berbentuk silindris,

dengan panjang 2-3 cm dengan saluran sempit di tengahnya yang disebut kanalis

servikalis.2 Serviks merupakan organ fibromuskuler yang terbentuk oleh jaringan

ikat fibroelastik, sejumlah kecil otot polos dalam bentuk melingkar, dan pembuluh

darah. Serviks pada wanita yang sudah pernah melahirkan ditemukan lebih besar

dibandingkan nullipara, dan serviks dari wanita pada usia reproduktif ditemukan

lebih besar dibandingkan usia pasca menopause.1

Serviks terbagi menjadi bagian supravagina dan intravagina dengan

ukuran yang kurang lebih sama. Bagian separuh bawah serviks terletak pada tepi

atas vagina, dan bagian separuh atasnya terletak pada rongga abdomen atau

rongga pelvis.1 Bagian supravagina serviks terletak di antara kandung kemih pada

bagian anterior, dipisahkan oleh jaringan ikat seluler parametrium yang juga

berjalan ke sisi serviks. Pada bagian lateral, diantara ligamen latum dan ligamen

kardinal, dapat ditemukan ureter yang berjalan secara anterior, sedikit lebih

inferior dari arteri uterina. Bagian supravagina serviks pada bagian posterior

dipisahkan dari kolon sigmoid oleh lapisan peritoneum.3

Serviks di bagian anterior difiksasi oleh ligamen puboservikal, yang

memanjang dari aspek anterior serviks dan vagina bagian atas ke aspek posterior
tulang pubis. Serviks di bagian lateral difiksasi oleh ligamen servikal transversus

atau disebut juga ligamen kardinal, yang terikat di sisi serviks dan lengkungan

forniks lateral. Ligamen kardinal memanjang dari dinding lateral pelvis ke serviks

bagian supravagina dan forniks vagina bagian lateral. Ligamen ini dilalui oleh

ureter dan pembuluh darah pelvis. Serviks di bagian posterior difiksasi oleh

ligamen uterosakral, yang mengandung otot polos dan jaringan fibrosa. Ligamen

ini memanjang dari tengah aspek anterior sakrum ke dua titik yang terletak di

superior dan sedikit ke posterior dari sisi serviks dan korpus uteri. Ligamen ini

tertutupi oleh lipatan rekto-uterus. Serviks di bagian inferior difiksasi dengan

bagian puborektalis dan pubovaginalis otot levator ani.3

Gambar 1: Ligamen penyangga serviks3

Serviks yang merupakan bagian inferior dari uterus, mendapat suplai

vaskuler dari arteri uterina. Arteri uterina merupakan cabang dari arteri iliaka

interna, menurun masuk ke dasar ligamentum latum dan berjalan ke medial

menuju sisi uterus. Ateri uterina terbagi menjadi dua cabang yaitu cabang utama

yang memperdarahi serviks bagian atas dan korpus uteri, serta arteri serviks

vaginalis yang lebih kecil, yang memperdarahi serviks bagian bawah dan vagina.

Cabang servikal dari arteri uterina terletak pada sisi lateral serviks arah jam 3 dan

jam 9.3

Gambar 2: Vaskularisasi dan drainase vena serviks3

Sistem drainase pembuluh darah vena serviks mengalir ke vena uterina

lalu ke vena iliaka interna. Pembuluh limfatik dari serviks dan vagina bagian atas

terdrainase secara lateral menuju nodus limfatik parametrial, obturator, iliaka

eksterna, iliaka komunis dan iliaka interna. Pembuluh limfatik serviks juga

terdrainase serta secara posterior sepanjang ligamen uterosakral menuju kelenjar

getah bening sakralis.3, 4

 Gambar 3 (A): Drainase limfatik serviks4 dan (B): Persarafan serviks3

Persarafan serviks berasal dari pleksus saraf uterovaginal, yang terletak

beriringan dengan arteri uterina di persimpangan dasar ligamentum latum dan

bagian superior dari ligamen servikalis transversus. Pleksus saraf uterovaginal

adalah salah satu cabang pleksus hipogastrika inferior yang memanjang ke viscera

panggul. Serabut simpatis, parasimpatis, dan aferen viseral melewati pleksus ini.

Persarafan simpatis berasal dari segmen medula spinalis thorakalis inferior dan

melewati saraf splanknikus lumbalis dan rangkaian pleksus intermesenterika-

hipogastrik-pelvis. Persarafan parasimpatis berasal dari segmen S2-S4 dan

melewati saraf splanknikus pelvis ke pleksus hipogastrik-uterovaginal. Serabut

aferen yang menghantarkan impuls nyeri dari serviks uteri subperitoneal dan

vagina (inferior dari garis nyeri panggul) mengikuti serabut parasimpatis

retrograde melalui pleksus uterovaginal dan hipogastrika inferior serta saraf

splanknikus pelvis untuk mencapai badan sel di ganglia sensoris spinalis S2-S4.3

Gambar 4 (A) dan (B): Posisi uterus anteversi, dan (C): Posisi uterus retroversi 5

Ostium eksterna serviks hampir selalu dapat terlihat langsung pada saat

pemeriksaan spekulum. Saat uterus ada pada posisi anteversi, ostium serviks pada

liang vagina menghadap ke dinding posterior vagina, sehingga pemeriksaan

dengan spekulum untuk ostium serviks diarahkan ke dinding posterior vagina.

Saat spekulum sudah dibuka, serviks akan terlihat lebih sentral dan sejajar dengan

sumbu panjang vagina. Sebagian besar wanita memiliki posisi uterus anteversi.

Jika posisi uterus retroversi, ostium serviks pada liang vagina menghadap ke

dinding anterior vagina, dan serviks mungkin lebih sulit ditemukan pada saat

pemeriksaan spekulum awal. Jika spekulum sudah diposisikan sesuai dan dibuka,

maka ostium serviks akan terlihat lebih sentral dan tegak lurus dengan sumbu

panjang vagina. Pada wanita nulipara, ostium eksterna biasanya berupa melingkar,

sedangkan setelah melahirkan, ostium eksterna menjadi seperti celah transversal. 1

 Gambar 5 (A): Ostium eksterna pada nulipara dan (B): Ostium eksterna pada multipara 5

Bagian utama pada serviks terdiri atas bagian ektoserviks dan endoserviks.

Ektoserviks adalah bagian dari serviks yang dapat terlihat dengan pemeriksaan

ginekologi. Ektoserviks dilapisi epitel skuamosa yang seragam, berlapis, dan tidak

terkeratinisasi. Epitel skuamosa dari vagina langsung terhubung dengan serviks

dengan posisi mengelilingi epitel skuamosa ektoserviks. Epitel skuamosa dari

serviks terlihat berwarna merah muda dan mulus mengkilat saat dilihat langsung

pada keadaan tidak hamil. Pada kehamilan, serviks terlihat lebih vaskuler dan

terlihat kebiruan.1

Gambar 6: Epitel skuamosa pada ektoserviks1

 Endoserviks adalah bagian serviks yang berada di dalam yang menutupi

permukaan kanalis servikalis dan tidak terlihat selama pemeriksaan ginekologi.

Epitel endoserviks disebut juga epitel kelenjar (glandular), karena terdiri dari

epitel kolumnar selapis yang menghasilkan lendir, yang produksinya berada

dibawah pengaruh hormonal. Karena lapisan selnya yang tunggal, tingginya jauh

lebih rendah daripada epitel skuamosa berlapis ektoserviks. Pada pemeriksaan

visual, tampak kemerahan, karena lapisan tipis sel selapis memungkinkan

penetrasi vaskularisasi stroma. Pada tepi atas endoserviks, epitel endoserviks

menyatu dengan epitel endometrium dari bagian paling bawah dari kavum uteri.1

Gambar 7 (A): Epitel kolumnar pada endoserviks dan (B): Kripta endoserviks1

Epitel kolumnar tidak membentuk permukaan yang rata di kanalis

endoserviks, melainkan membentuk beberapa lipatan longitudinal yang menonjol

ke dalam lumen kanalis, sehingga menimbulkan proyeksi papiler. Lipatan ini

membentuk beberapa invaginasi ke dalam stroma serviks, menghasilkan

pembentukan kripta endoserviks (terkadang disebut juga kelenjar endoserviks).1

 Gambar 7 (A): Epitel kolumnar pada endoserviks dan (B): Kripta endoserviks1

Diantara ektoserviks dan endoserviks, terdapat sambungan skuamo-

kolumnar (SSK), berupa garis tempat bersatunya lapisan epitel skuamosa

ektoserviks dengan epitel kolumnar endoserviks. SSK bersifat dinamik dan

berpindah-pindah akibat epitel serviks akan mengalami perubahan seiring dengan

proses kehidupan wanita. Lokasi SSK dalam kaitannya dengan os eksternal

bervariasi tergantung pada faktor-faktor seperti usia, status hormonal, trauma

kelahiran, penggunaan kontrasepsi oral, dan kehamilan. Secara morfogenetik,

terdapat 2 macam SSK yaitu SSK asli dan SSK baru. Hal ini disebabkan epitel

kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa metaplastik dalam proses yang

dikenal dengan metaplasia. SSK asli adalah daerah yang menjadi tempat

pertemuan antara epitel skuamosa asli dengan epitel kolumnar, sedangkan SSK

baru merupakan tempat pertemuan epitel skuamosa metaplastik dan epitel

kolumnar.1
 Gambar 8: Sambungan Skuamo-Kolumnar (SSK)1

Posisi SSK asli bervariasi, terletak pada ektoserviks pada 66%, dalam

kanal endoserviks pada 30%, dan pada forniks vagina pada 4% bayi perempuan.

Posisi SSK asli menentukan tingkat metaplasia skuamosa serviks. Setelah

pubertas dan selama masa reproduksi, organ genital wanita berkembang di bawah

pengaruh estrogen. Peningkatan sekresi estrogen, menyebabkan peningkatan

volume serviks berupa serviks yang membesar dan saluran endoserviks yang

memanjang. Hal ini menyebabkan eversi epitel kolumnar endoserviks di bagian

bawah kanal endoserviks keluar ke ektoserviks. 6 Eversi epitel kolumnar ke

ektoserviks ini disebut ektropion atau ektopi, yang tampak sebagai area

kemerahan pada ekstoserviks yang mengelilingi ostium eksterna pada inspeksi

visual. Eversi epitel kolumnar biasanya lebih menonjol pada bibir anterior dan

posterior ektoserviks. Hal ini merupakan proses yang normal dan terjadi secara

fisiologis. Daerah ini adalah wilayah di mana transformasi fisiologis menjadi

metaplasia skuamosa terjadi, dan merupakan area yang rentan terhadap penyakit

skuamosa serviks.1
 Gambar 9: Perbedaan lokasi SSK asli selama masa hidup seorang wanita 6

Lonjakan estrogen pada masa pubertas menghasilkan pembentukan

laktobasilus sebagai bagian dari flora normal vagina. Mikroorganisme ini

menghasilkan asam laktat, mengurangi pH vagina menjadi 4 atau kurang. Epitel

kolumnar endoserviks yang mengalami eversi akan terkena keasaman lingkungan

vagina pada yang asam masa pascapubertas. Hal ini menyebabkan penghancuran

sel yang menyebabkan munculnya sel-sel cadangan subkolumnar, sel-sel ini

berproliferasi, menghasilkan hiperplasia dari sel cadangan tersebut. Proses ini

akan menggantikan epitel kolumnar dengan epitel metaplastik yang belum

matang, tidak berdiferensiasi, berlapis, dan berbentuk skuamosa. 6 Sel ini

selanjutnya mengalami proses pematangan, menghasilkan epitel skuamosa

metaplastik matur berlapis, yang menyerupai epitel skuamosa asli, dengan adanya

beberapa kripta atau folikel Nabothian di epitel metaplastik. Folikel Nabothian

awalnya mungkin akan tampak seperti area seperti titik berwarna putih, yang

kemudian membesar akibat akumulasi mukus progresif di dalam folikel, sehingga

terlihat sebagai area menyerupai jerawat berwarna putih gading atau kekuningan. 1

Proses metaplastik dimulai dari SSK asli dan berlanjut secara sentripetal menuju

ostium eksterna selama periode reproduksi hingga akhirnya ke periode

menopause. SSK asli akan digantikan oleh zona metaplasia skuamosa pada

berbagai tingkat pematangan. Pada batas atas zona ini terdapat demarkasi yang

tajam antara epitel yang tampak skuamosa secara morfologis, dan epitel vili yang

tampak kolumnar secara kolposkopi. Persimpangan kolposkopik ini disebut SSK

baru.6

Saat wanita beranjak dari masa reproduktif ke masa perimenopause, SSK

baru bergerak menuju ostium eksterna dengan jarak yang bervariasi akibat

pembentukan progresif epitel skuamosa metaplastik baru pada area epitel

kolumnar yang terbuka di ektoserviks. Setelah masa perimenopause, serviks

mengalami proses atrofi, akibatnya pergerakan SSK baru menuju ostium eksterna

dan ke dalam kanalis endoserviks semakin cepat. Pada wanita pascamenopause,

SSK baru sering tidak terlihat pada pemeriksaan visual karena telah sepenuhnya

berada di endoserviks. SSK baru biasanya hanya disebut sebagai SSK.1

 Gambar 10 (A) dan (B): SSK dan zona transformasi serviks1, 4

Gambar 11: Komponen epitel dari zona transformasi1

Daerah diantara SSK asli dan SSK baru dikenal sebagai zona transformasi.

Ukuran dan lokasi zona transformasi bervariasi. Saat zona transformasi telah

matur, SSK asli menjadi sulit untuk diidentifikasi. Keberadaan folikel nabothian

dan bukaan kelenjar dapat menjadi penanda asal epitel kolumnar asli dari

metaplasia skuamosa matur. Nomenklatur kolposkopik terbaru yang dirilis oleh

International Federation for Colposcopy and Cervical Pathology (IFCPC)

memperkenalkan formalisasi klasifikasi distribusi zona transformasi, yang

selanjutnya berkaitan dengan pengobatan lesi prekanker. Zona transformasi tipe 1

adalah zona transformasi yang sepenuhnya dapat terlihat dari pemeriksaan visual,

dengan SSK baru berada pada ektoserviks. Zona transformasi tipe 2 adalah zona

transformasi yang sebagian atau sepenuhnya berada di endoserviks, namun SSK

baru terlihat sepenuhnya di distal dari kanalis endoserviks. Zona transformasi tipe

3 adalah zona transformasi yang sebagian atau seluruhnya berada pada

endoserviks, dengan SSK baru tidak sepenuhnya terlihat akibat perluasannya ke

dalam kanalis endoservikal atau karena sempitnya kanal.6

Gambar 12: Tipe Zona transformasi6

Terkadang (Pada sekitar 4% kasus), pemeriksaan akan mengungkapkan

apa yang disebut zona transformasi asli atau zona transformasi kongenital. Pada

awal kehidupan embrionik, epitel kuboid vagina digantikan oleh epitel skuamosa,

yang dimulai dari ujung kaudal dari sinus urogenital dorsal. Proses ini akan

selesai sebelum kelahiran, dan seluruh Panjang vagina dan ektoserviks akan

tertutupi oleh epitel skuamosa. Proses ini berlangsung sangat cepat di sepanjang
dinding lateral, baru kemudian di dinding anterior dan posterior vagina. Jika

epitelisasi berlangsung normal, SSK asli akan terletak di ostium eksterna saat

lahir. Jika proses ini terhenti atau inkomplit karena alasan tertentu, SSK asli akan

terletak distal dari ostium eksterna atau mungkin walau jarang terjadi, bisa terletak

di dinding vagina pada bagian forniks anterior dan posterior. Epitel kuboid yang

tersisa disini akan mengalami metaplasia skuamosa. Keterlambatan konversi

epitel skuamosa pada dinding vagina anterior dan posterior serta ektoserviks ini

akan menghasilkan pembentukan daerah zona transformasi kongenital. Tipe ini

adalah varian dari metaplasia skuamosa intrauterin yang secara klinis dapat

terlihat sebagai area hyperkeratosis berwarna abu keputihan yang luas

membentang dari bibir anterior dan posterior serviks ke forniks vagina.1

Gambar 13: Zona transformasi kongenital1

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, zona transformasi terbentuk

akibat proses fisiologis metaplasia skuamosa dari epitel kolumnar yang terpapar

lingkungan vagina yang relatif asam. Proses ini ketika terjadi secara sempurna,
akan menghasilkan proteksi terhadap infeksi HPV.1 Infeksi HPV adalah prekursor

yang diperlukan untuk terjadinya lesi prakanker.6 Selama proses maturasi, zona

transformasi yang dinamis bersifat rentan terhadap infeksi HPV, di mana virus

dapat menginfeksi lapisan basal epitel di zona transformasi, dan dalam sebagian

kecil kasus dapat menginisiasi perkembangan neoplasia intraepitelial serviks

(NIS). Kini dipahami bahwa lesi prakanker timbul dari infeksi HPV yang menetap

pada serviks, meskipun sebagian besar infeksi HPV mengalami regresi. Alasan

mengapa epitel displastik dapat berkembang pada sebagian wanita dan tidak

berkembang pada wanita lain saat ini masih belum diketahui, namun hal ini

diperkirakan terkait dengan tipe HPV onkogenik pada 99% kasus. Hal ini yang

menyebabkan zona transformasi merupakan lokasi yang paling rentan terhadap

perkembangan neoplasia skuamosa hingga terjadinya kanker serviks. Kanker

serviks yang berasal dari sel skuamosa bersumber dari zona transformasi,

sedangkan kanker serviks yang berasal dari sel kelenjar dapat bersumber dari zona

transformasi, atau epitel kelenjar diatas zona transformasi.1

Gambar 12: Efek infeksi HPV onkogenik pada epitel skuamosa imatur1
 Lesi prakanker yang terkonfirmasi menjadi target program skrining dan

pencegahan, serta mewakili gambaran risiko kanker. HPV berinteraksi dengan

epitel skuamosa saluran genital dalam dua cara dasar. Pertama, infeksi HPV dapat

menghasilkan lesi sementara, yang mendukung produksi virion. Lesi tersebut

digambarkan sebagai LSIL, CIN 1, displasia ringan, atau kondiloma. Lesi tersebut

mungkin tidak terdeteksi secara klinis. Kedua, interaksi HPV-epitel dapat

menghasilkan lesi yang diklasifikasikan sebagai lesi prakanker. Sel-sel tersebut

tidak langsung berubah menjadi sel kanker, namun sel-sel tersebut akan berubah

secara bertahap dari sel prakanker (low grade dan high grade) menjadi sel kanker.

Sel-sel prakanker atau yang disebut lesi prakanker merupakan awal dari kanker

serviks yang tidak menimbulkan keluhan, apabila dibiarkan akan berkembang

menjadi kanker serviks yang dapat menginvasi jaringan sekitar atau bahkan

menyebar ke organ/jaringan lain (metastase). Perubahan lesi prakanker menjadi

kanker membutuhkan waktu beberapa tahun.6

 REFERENSI

1. Prendiville W, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical

precancer. 2021.
2. Jain MA, Limaiem F. Cervical Intraepithelial Squamous Cell Lesion. 2020.
3. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy: Wolters kluwer india
Pvt Ltd; 2018.
4. Novak E. Berek & Novak's gynecology: Lippincott Williams & Wilkins;
2007.
5. Paulsen F, Waschke J. Sobotta Clinical Atlas of Human Anatomy, One
Volume, English: Elsevier Health Sciences; 2019.
6. Berek JS, Hacker NF. Berek and Hacker's gynecologic oncology: Lippincott
Williams & Wilkins; 2010.