Portofolio Kasus Bedah

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Godeberta Astria Pakan

No. ID dan Nama Wahana: / BLUD-RSUD Lakipadada Kab.Tana Toraja
Topik: Carcinoma Recti

Tanggal (kasus) : 27 Juni 2016

Nama Pasien : Ny. L No. RM : 034418
Tanggal presentasi : 22 Juli 2016 Pendamping: dr. Paris Sampeliling.
Dr. Henry Sallipadang
Tempat presentasi: BLUD-RSUD Lakipadada Kab.Tana Toraja
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: perempuan, 44 tahun, MRS dengan keluhan nyeri pada bagian anus yang dialami
5 bulan yang lalu, terutama saat ingin BAB. Keluhan nyeri ini memberat 1 minggu
terakhir. Selama 5 bulan pasien merasa selalu ingin BAB namun susah untuk BAB. Kotoran
saat BAB hanya sedikit dan kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai dengan darah segar
dan lendir. Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-). Pasien merasakan berat badannya menurun.
Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan. BAK: lancar.

Tujuan: menegakkan diagnosis sementara dan memberi terapi simptomatis terhadap keluhan
pasien serta memberi penjelasan dan pemahaman penyakit yang mungkin diderita.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis:
Susp. Ca Recti 1/3 distal
Nyeri pada bagian anus, selalu ingin BAB namun susah untuk BAB. Kotoran saat BAB
hanya sedikit dan kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai darah dan lendir, Pasien
merasakan berat badannya menurun. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah-
buahan.

2. Riwayat pengobatan: tidak pernah berobat sebelumnya.

3. Riwayat kesehatan/penyakit: keluhan yang sama tidak pernah dialami sebelumnya
4. Riwayat keluarga: tidak ada yang menderita keluhan yang sama dalam keluarga, riwayat
kanker usus dalam keluarga tidak ada.
Daftar Pustaka:
a. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta
b. Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma. Available from www.emedicine.com.
c. Schwartz SI, 2005. Schwartzs Principles of Surgery 8th Ed. United States of America:
The McGraw.
Portofolio Kasus Bedah

Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Carcinoma Rekti
2. Faktor resiko Ca Rekti
3. Penatalaksanaan Ca Rekti
4. Prognosis Ca Rekti

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

A. Subyektif:
Pasien MRS dengan keluhan nyeri pada bagian anus yang dialami 5 bulan yang
lalu, terutama saat ingin BAB. Keluhan nyeri ini memberat 1 minggu terakhir.
Selama 5 bulan pasien merasa selalu ingin BAB namun susah untuk BAB.
Kotoran saat BAB hanya sedikit dan kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai
dengan darah dan lendir. Pasien merasakan berat badannya menurun. Pasien
jarang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan.

B. Obyektif:
- Tanda vital TD : 110/70 mmHg, N: 90 x/menit, P: 20 x/menit, S: 36,5 oC.
- Kepala: konjungtiva pucat (-), sklera ikterus (-).
- Thorax simetris kiri-kanan, palpasi tidak ditemukan kelainan, perkusi sonor kiri-
kanan, bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan Rh -/- ; Wh -/-. Bunyi Jantung
murni regular.
- Abdomen: peristaltik (+) kesan normal, massa tumor (-), nyeri tekan (-), NUH (-),
Hepar/Lien tidak teraba.
- Pembesaran kelenjar getah bening (-).
- RT: spincter ani mencekik, mukosa berbenjol-benjol dengan permukaan licin, nyeri
tekan (+), ampulla berisi feses. Handscoen: feses (+), darah (-), lendir (-).

C. Assesment:

Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran
cerna. Lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker
rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Umumnya penderita datang
dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya. Di seluruh dunia
dilaporkan lebih dari 940.000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500,000
kasus tiap tahunnya. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di
dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan juga adanya
pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa
dicegah. Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya
5% pasien berusia kurang dari 40 tahun.
Etiologi dan Faktor Resiko
Portofolio Kasus Bedah

1. Polip
Polip berpotensi untuk menjadi kanker kolorektal. Evolusi dari kanker itu
sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. Proses dimulai dari hiperplasia sel
mukosa, adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi
maligna dan invasif kanker. Aktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan
kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma,
perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.
2. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease
Kolitis ulceratif, sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kolitis ulseratif
kronik, berisiko terkena kanker kolorektal. Pendekatan yang direkomendasikan
untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada kolitis
ulseratif, dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan
total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8
tahun. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa
dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Sebuah studi prospektif
menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat
esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang
berhubungan dengan massa atau lesi.
Penyakit Chrons
Mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih
kurang jika dibandingkan dengan kolitis ulseratif. Keseluruhan insiden dari
kanker yang muncul pada penyakit crohns sekitar 20%.
3. Faktor Genetik
Riwayat keluarga
Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat
kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat
yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita
kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang
yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.
Kanker kolorektal herediter
Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju
mukosa kolon yang maligna. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan
adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Langkah yang paling
Portofolio Kasus Bedah

penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu

riwayat kanker pada keluarga. Dua sindrom yang utama dan beberapa varian
yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali
karakternya. Dua sindrom ini, dimana mempunyai predisposisi menuju kanker
kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda, yaitu familial adenomatous
polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC)
FAP (Familial Adenomatous Polyposis)
Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC, yang berlokasi pada
kromosom 5q21. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat
menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur
40 sampai 50 tahun. Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama, didapatkan
polip yang sangat banyak. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia
muda. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib, dua kali sehari
selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%.
HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer)
Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynchs sindrom I dan II. Dua
generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada
umur yang muda (45 tahun), dengan predominan lokasi kanker pada kolon
kanan. Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair
yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences
dari DNA, yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability).
Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker
kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening harus dimulai pada
umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang
pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC.
4. Diet
Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat
berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal. Ada dua hipotesis
yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker
kolorektal. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi antara
resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Mekanismenya
adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan
resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level trigliserida dan asam lemak
Portofolio Kasus Bedah

tak jenuh pada sirkulasi. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon
untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen
reaktif. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan
pembentukan kanker kolorektal. Hipotesis kedua adalah identifikasi
berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis
kolon secara experimental. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan
mekanismenya, yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan
kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak
dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal, karakteristik ini didapat dari
bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya
mediator oksigen reaktif. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat
meningkatkan resiko terjadinya adenoma. Proses ini dapat dihambat dengan
(a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon; (b) agen anti-
inflamasi; atau (c) anti-oksidan.
5. Gaya Hidup
Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali
untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan
merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk
menderita adenoma yang berukuran besar.
Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika
dihubungkan dengan pemakaian rokok. Pemakaian alkohol juga menunjukkan
hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Pada berbagai penelitian
telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan
kanker kolorektal. Pada percobaan terhadap hewan, pembatasan asupan energi telah
menurunkan perkembangan dari kanker. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik
menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal, yang berhubungan
dengan risiko kanker kolorektal.

Gejala Klinis
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :
Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah
segar maupun yang berwarna hitam.
Portofolio Kasus Bedah

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat
BAB.
Feses yang lebih kecil dari biasanya.
Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh
pada perut atau nyeri.
Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya.
Mual dan muntah.
Rasa letih dan lesu.
Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada
daerah gluteus.

Metastase
Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar
adrenal, ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur
limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka metastase kanker
rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. Berbeda dengan kolon dimana
jalur limfatik dan vena menuju vena porta, maka metastase kanker kolon pertama kali
paling sering di hepar.

Diagnosis
Ada beberapa pemeriksaan untuk mendeteksi kanker rektal, diantaranya ialah :
1. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen)
dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan.
2. Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining
awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan
rektal, pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari
rektum, tumor akan teraba keras dan menggaung.
3. Dengan Barium Enema,. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan
melalui rektum kemudian dilakukan foto seri x-rays pada traktus gastrointestinal
bawah.
4. Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan
sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope
Portofolio Kasus Bedah

dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan
dapat diambil untuk biopsi.
5. Biopsi. Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus
dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling
sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah
karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan
undifferentiated tumors.

Staging
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system,
Portofolio Kasus Bedah

Pentatalaksanaan
Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain:
1. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium
I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan
pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan
stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment
dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan
dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant
chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang
hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah
diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi
setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal.
2. Radiasi
Radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor stadium II dan III lanjut, sebelum
dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi
tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui
pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Radioterapi
umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal
yang unresectable.
3. Kemoterapi
Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit
residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien
dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol (
Stadium II lanjut dan Stadium III). Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-
FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas
bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen
lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi
leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira 15% dan
menurunkan angka kematian kira kira sebesar 10%.
Portofolio Kasus Bedah

Prognosis
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai
berikut:
a. Stadium I 72%
b. Stadium II 54%
c. Stadium III 39%
d. Stadium IV 7%

D. Plan:
- Diagnosis: Carcinoma Rekti 1/3 distal stadium T1 N0 M0.
- Pengobatan: pasien diberi penanganan awal yang bersifat simptomatis dengan
pemberian analgetik yaitu asam mefenamat 3x500 mg disertai pemberian
ranitidin 2x150 mg untuk mencegah keluhan lain yang dapat muncul yaitu nyeri
ulu hati.
- Pendidikan: kepada pasien disarankan untuk memperbanyak konsumsi serat yaitu
sayur-sayuran dan buah-buahan agar fesesnya tidak keras sehingga dapat
membantu mengurangi nyeri pada bagian anusnya.
- Konsul: pasien dikonsul ke spesialis bedah. Setelah dokter spesialis bedah
melakukan pemeriksaan, pasien diindikasikan untuk colostomi. Namun tetap
kembali meminta persetujuan pasien dan keluarganya.

Tana Toraja, 22 Juli 2016

Peserta Pendamping Pendamping

dr. Godeberta Astria Pakan dr. Paris Sampeliling dr. Henry Sallipadang