BAB I PENDAHULUAN

Undesensus testis atau biasa disebut kriptorkismus merupakan kelainan bawaan genitalia yang paling sering ditemukan pada anak laki-laki. epertiga kasus anak-anak dengan undesensus testis adala! bilateral sedangkan dua pertiganya adala! unilateral. Insiden undesensus testis terkait erat dengan umur ke!amilan"dan maturasi bayi. Insiden meningkat pada bayi yang la!ir prematur dan menurun pada bayi-bayi yang dila!irkan #ukup bulan. Peningkatan umur bayi akan diikuti dengan penurunan insiden undesensus testis.$%"&' Insidensnya ( - )* pada bayi laki-laki yang la!ir #ukup bulan dan meningkat men+adi (,* pada bayi prematur. etela! %,, ta!un penelitian mengenai undesensus testis" -asi! terdapat beberapa aspek yang men+adi kontro.ersial. /aktor predisposisi ter+adinya undesensus testis adala! prematuritas" berat bayi baru la!ir yang renda!" ke#il untuk masa ke!amilan" kembar dan pemberian estrogen pada trimester pertama.
$%"&'

0estis yang belum turun ke kantung skrotum dan masi! berada di+alurnya

mungkin terletak di kanalis inguinalis atau di rongga abdomen" yaitu terletak diantara 1ossa renalis dan annulus inguinalis internus.$&"(' Alasan utama dilakukan terapi adala! meningkatnya risiko in1ertilitas" meningkatnya risiko keganasan testis" meningkatnya risiko torsio testis" resiko trauma testis ter!adap tulang pubis dan 1aktor psikologis ter!adap kantong skrotum yang kosong.%"& Penatalaksanaan yang terlambat pada undesensus akan menimbulkan e1ek pada testis di kemudian !ari.$&"('

BAB II 0IN2AUAN PU 0A3A

&.%. De1inisi Undesensus testis adala! suatu keadaan dimana setela! usia % ta!un" satu atau kedua testis tidak berada di dalam kantung skrotum" tetapi masi! berada di sala! satu tempat sepan+ang +alur desensus normal.$%"&"(' 3riptorkismus berasal dari kata cryptos $4unani' yang berarti tersembunyi dan orchis yang dalam ba!asa latin disebut testis. $5'

2.2. Epidemologi

Undesensus testis adala! sala! satu kelainan yang ter+adi pada anak laki 6 laki. Angka ke+adian undesensus testis pada bayi prematur kurang lebi! (,* yaitu %, kali lebi! banyak daripada bayi #ukup bulan $(*'. Dengan bertamba!nya usia" testis mengalami desensus se#ara spontan. Dengan bertamba!nya umur men+adi % ta!un" insidennya menurun men+adi ,"7-,"8*" angka ini !ampir sama dengan populasi dewasa. $&"("5"9")'

&.(. Embriologi dan anatomi Pada mulanya testis !anya berupa penebalan pada bagian .entral dari genital ridge yang belum dapat diterminasi. 3arena pengaru! gen 4 maka penebalan ini akan memperli!atkan karakteristik !istologi dan 1ungsional sebagai testis. 3emudian sebagian mesone1ron akan berdegenerasi" dan sebagian lagi yang berdekatan dengan testis akan membentuk epididimis yang akan men+adi saluran yang membawa spermato:oa dari testis ke .as de1erens. 2ika mesone1ron gagal

tumbu! menyatu dengan testis" maka testis tidak akan turun ke skrotum" tetapi .as de1erens dan pembulu! dara! yang turun sepan+ang prosesus .aginalis.$5' Pada ke!amilan 5 bulan testis berkembang men+adi bulat seperti bentuk yang normal dan mulai berpinda! ke kaudal dan men#apai annulus inguinalis internus pada ke!amilan 9 bulan. elama bulan ke 6 7" testis melewati kanalis inguinalis dan akan menon+ol di samping ton+olan peritoneum yang disebut prosesus .aginalis peritonei. elama bulan ke 6 8 dan bulan ke 6 ;" testis suda! berada dalam skrotum. 3urang lebi! 9* dari bayi aterm la!ir dengan desensus testis inkomplit. Dan sampai (,* bayi prematur la!ir dengan undesensus testis. 0estis berkembang bersama mesone1ron yang terpisa! dari .as de1erens yang berkembang baik sedangkan sedangkan testis tidak ada. Perkembangan testis yang baik disertai dengan perkembangan .as de1erens yang terganggu di+umpai pada penyakit 1ibrosis sistika.
$5'

3edua testis dalam s#rotum digantung ole! tangkai 1ibro.askuler" 1uni#ulus spermati#us" yang meninggalkan #analis inguinalis melalui annulus inguinalis pro1unda. 0estis kiri sering tergantung lebi! renda! daripada yang kanan. #rotum ber1ungsi mengatur temperature testis. #rotum berasal dari & genital ridge yang ditun+ukkan ole! adanya lapisan tenga!" rap!e s#rota.$5' 0estis matur bentuknya kira 6 kira seperti bua! plum" pan+angnya 5 6 9 #m. konsistensi kenyal dan biasanya dalam s#rotum posisi permukaan luas meng!adap ke belakang dan yang sempit meng!adap depan. 0estis dibagi men+adi kutub atas dan kutub bawa!" permukaan medial dan lateral. Pada tepi posterior" mediastinum testis" pembulu! 6 pembulu! dara!" sara1 dan du#tus de1erens masuk dan meninggalkan epididymis bersama 1uni#ulus spermati#us. 0estis dan epididymis sebagian besar ditutupi ole! lapisan .is#eral peritoneal s!eat!" tuni#a .aginalis testis. Lapisan ini pada mediatinum testis dan epididymis melipat men+adi lapisan parietal" lapisan .is#eral membentuk alur di bagian lateral" bursa testi#ular terletak antara testis dan epididymis.$5'

0estis dibungkus dengan rapat ole! kapsul +aringan ikat tebal" keputi!-puti!an" tuni#a albuginea. epta 6 septa +aringan ikat $septula testis' menyebar dari kapsul menu+u mediastinum testis membagi +aringan testis men+adi &,, 6 (,, lobulus $lobuli testis'. 0iap lobulus mengandung beberapa tubulus semini1erous yang berkelok 6 kelok $tubuli semini1eri #ontorti'. 0iap tubulus pada testis matur $se#ara seksual' tebalnya %5, 6 (,, <m" dan +ika dibentang pan+angnya (, -), mm. tubulus masuk rete testis di mediastinum. =ete testis terdiri atas saluran 6 saluran seperti #ela! saling ber!ubungan dari mana du#tuli e11erentes menyalurkan sperma $spermato:oa' menu+u du#tus epididymis. elan+utnya du#tus epididymis melan+utkan diri sebagai du#tus de1erens. $&"("9'

&.5. Etiologi

Undesensus testis dapat ter+adi karena adanya kelainan pada $%' gubernakulum testis" $&' kelainan intrinsik testis" atau $(' de1isiensi !ormon gonadotropin yang mema#u proses desensus testis.$%"&"('

&.9. 3lasi1ikasi Undesesus testis dikelompokkan men+adi ( tipe> $&"('

%. Undesensus testis sesunggu!nya $ true undes#ended' > testis mengalami penurunan parsial melalui +alur yang normal" tetapi ter!enti. Dibedakan men+adi teraba $palpable' dan tidak teraba $ impalpable' &. 0estis ektopik > testis mengalami penurunan di luar +alur penurunan yang normal. (.0estis retra#tile> testis dapat diraba?dibawa ke dasar skrotum tetapi akibat re1leks kremaster yang berlebi!an dapat kembali segera ke kanalis inguinalis" bukan termasuk UD0 yang sebenarnya.

@ambar &. Letak Undesensus 0estis. @ambar di sebela! kanan adala! beberapa letak testis kriptorkismus yaitu %. 0estis retraktil" &. Inguinal" dan (. Abdominal" sedangkan gambar di sebela! kiri menun+ukkan testis ektopik" antara lain> 5. Inguinal super1isial" 9. Penil" ). /emoral Undesensus testis dapat diklasi1ikasi berdasarkan lokasinya men+adi> %. krotal tinggi $supraskrotal' > 5, *

&. Intrakanalikuler $ inguinal ' > &, * (. Intraabdominal $abdominal' > %,*

&.). Pato1isiologi u!u di dalam rongga abdomen A%BC lebi! tinggi daripada su!u di dalam skrotum" se!ingga testis abdominal selalu mendapatkan su!u yang lebi! tinggi daripada testis normalD !al ini mengakibatkan kerusakan sel 6 sel epitel germinal testis. Pada usia & ta!un" sebanyak %?9 bagian dari sel 6 sel germinal testis tela! mengalami kerusakan sedangkan pada usia ( ta!un !anya %?( sel 6 sel germinal yang masi! normal. 3erusakan ini makin lama makin progresi1 dan ak!irnya testis men+adi menge#il.$&"(' 3arena sel 6 sel leydig sebagai peng!asil !ormon androgen tidak ikut rusak" maka potensi seksual tidak mengalami gangguan.$&"(' Akibat lain yang ditimbulkan dari letak testis yang tidak berada di skrotum adala! muda! terpelintir $torsio'" muda! terkena trauma" dan lebi! muda! mengalami degenerasi maligna.$&"('

&.7. Diagnosis a. Anamnesis Pasien biasanya dibawa berobat ke dokter karena orang tuanya tidak men+umpai testis di kantong skrotum" sedangkan pasien dewasa mengelu! karena in1ertilitasnya yaitu belum mempunyai anak setela! menika! beberapa ta!un.$&"(' b. Pemeriksaan 1isis Inspeksi pada regio skrotum terli!at !ipoplasia kulit skrotum karena tidak perna! ditempati ole! testis. Pada palpasi" testis tidak teraba di kantung skrotum melainkan berada di inguinal atau di tempat lain. Pada saat melakukan palpasi untuk men#ari keberadaan testis" +ari tangan pemeriksa !arus berada dalam keadaan !angat !angat untuk meng!indari tertariknya testis ke atas.$&"("9")'

#. Pemeriksaan laboratorium 2ika kedua bua! testis tidak diketa!ui tempatnya" !arus dibedakan dengan anorkismus bilateral $tidak mempunyai testis'. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan !ormonal antara lain !ormon testoteron" kemudian dilakukan u+i dengan pemberian !ormon !C@ $!uman #!orioni# gonadotropin !ormone'. 0idak ter+adi peningkatan kadar testosterone disertai peningkatan LH?/ H setela! dilakukan stimulasi mengindikasikan anorkismus.$%"&"("5"9"' Prinsip stimulasi test dengan !C@ atau !C@ test adala! mengukur kadar pada keadaan basal dan &5 - 58 +am setela! stimulasi. =espon testosteron normal pada !C@ test sangat tergantung umur penderita. Pada bayi" respon normal setela! !C@ test ber.ariasi antara & - %,E ba!kan &,E. Pada masa kanak-kanak" peningkatannya sekitar 9 -%,E. !anya sekitar & - (E.$%"&"("5"9"' d. Laparoskopi -etode ini merupakan metode in1asi1 yang #ukup aman dilakukan ole! a!li yang berpengalaman. ebaiknya dilakukan pada anak yang lebi! besar dan setela! pemeriksaan lain tidak dapat mendeteksi adanya testis diinguinal. $%' Beberapa !al yang dapat die.aluasi selama laparoskopi adala!> kondisi annulus inguinalis interna" pro#essus .aginalis $patent atau non-patent'" testis dan .askularisasinya serta struktur wol1iannya. $&"("5' edangkan pada masa pubertas" dengan meningkatnya kadar testosteron basal" maka peningkatan setela! stimulasi !C@

&.8. Diagnosis Banding Diagnosis banding meliputi testis letak ektopik dan seringkali di+umpai testis yang biasanya berada di kantung skrotum tiba 6 tiba berada di daera! di inguinal

dan pada keadaan lain kembali ke tempat semula. 3eadaan ini ter+adi karena re1leks otot kremaster yang terlalu kuat akibat #ua#a dingin" atau setela! melakukan akti1itas 1isik. Hal ini disebut sebagai testis retraktil atau kriptorkismus 1isiologis dan kelainan ini tidak perlu diobati. elain itu undesensus testis perlu dibedakan dengan anorkismus" yaitu testis memang tidak ada. Hal ini biasa ter+adi se#ara kongenital memang tidak terbentuk testis" atau testis yang mengalami atro1i akibat torsio in utero atau torsio pada saat neonatus.$&"(.5' &.;. Penatalaksanaan 0u+uan terapi undesensus testis yang utama dan dianut !ingga saat ini adala! memperke#il risiko ter+adinya in1ertilitas dan keganasan dengan melakukan reposisi testis kedalam skrotum baik dengan menggunakan terapi !ormone ataupun dengan #ara pembeda!an $orkidopeksi'. Penatalaksanaan yang terlambat pada undesensus testis akan menimbulkan e1ek pada testis di kemudian !ari. Dengan asumsi ba!wa +ika dibiarkan testis tidak dapat turun sendiri setela! usia % ta!un" sedangkan setela! usia & ta!un ter+adi kerusakan testis yang #ukup bermakna" maka saat yang tepat untuk melakukan terapi adala! pada usia % ta!un. Pada prinsipnya testis yang tidak berada di skrotum !arus diturunkan ke tempatnya" baik dengan #ara medikamentosa maupun pembeda!an.$&"("5")' Undesensus testis meningkatkan risiko in1ertilitas dan ber!ubungan dengan risiko tumor sel germinal yang meningkat ( - %, kali. Atro1i testis ter+adi pada usia 9 6 7 ta!un" akan tetapi peruba!an mor1ologi dimulai pada usia % - & ta!un. Pada awal pubertas" lebi! dari ;,* testis ke!ilangan sel germinalnya pada kasus intraabdomen" sedangkan pada kasus testis inguinal dan preskrotal" penurunan sel geminal men#apai 5%* dan &,*.$9")' a. -edikamentosa Hormon yang diberikan adala! !C@"gonadotropin releasing !ormone $@n=H' atau LH-releasing !ormone $LH=H'. 0erapi !ormonal meningkatkan

produksi

testosterone

dengan

menstimulasi

berbagai

tingkat

+alur

!ipotalamus-pituitary-gonadal. 0erapi ini berdasarkan obser.asi ba!wa proses turunnya testis ber!ubungan dengan androgen. 0ingkat testosteron lebi! tinggi bila diberikan !C@ dibandingkan @n=H. emakin renda! letak testis" semakin besar kemungkinan keber!asilan terapi !ormonal.$5"9")' International Healt! /oundation menyarankan dosis !C@ sebanyak &9,IU? kali pada bayi" 9,, IU pada anak sampai usia ) ta!un dan %,,, IU pada anak lebi! dari ) ta!un. 0erapi diberikan & kali seminggu selama 9 minggu. Angka keber!asilannya ) A 99*. e#ara keseluru!an" terapi !ormon e1ekti1 pada beberapa kelompok kasus" yaitu testis yang terletak di le!er skrotum atau undesensus bilateral. E1ek samping adala! peningkatan rugae skrotum" pigmentasi" rambut pubis dan pertumbu!an penis. Pemberian dosis lebi! dari %9,,, IU dapat menginduksi 1usie pip!yseal plate dan mengurangi pertumbu!an somatik.$%' Pemberian !ormonal pada kriptorkismus banyak memberikan !asil terutama pada kelainan bilateral" sedangkan pada kelainan unilateral !asilnya masi! belum memuaskan. Fbat yang sering digunakan adala! !ormon !C@ yang disemprotkan intranasal.$%"&"("5"9")'

b. Pembeda!an Apabila terapi !ormonal tela! gagal" terapi standar pembeda!an untuk kasus undesensus testis adala! orkidopeksi. 3eputusan untuk melakukan orkidopeksi !arus mempertimbangkan berbagai 1aktor" antara lain teknis" risiko anastesi" psikologis anak" dan risiko bila operasi tersebut ditunda.$5"9")'

@ambar (. Frkidopeksi Frkidopeksi digunakan untuk memperbaiki UD0 pada anak-anak. atu insisi dibuat pada abdomen yang merupakan lokasi UD0" dan insisi lain dibuat pada skrotum $A'. 0estis dipisa!kan dari +aringan sekitarnya $B' dan dikeluarkan dari insisi abdomen menempel pada spermati# #ord $C'. 0estis kemudian dimasukkan turun ke dalam skrotum $D' dan di+a!it $E'. 0u+uan operasi pada kriptorkismus adala!> $%' memperta!ankan 1ertilitas" $&' men#ega! timbulnya degenerasi maligna" $(' men#ega! kemungkinan ter+adinya torsio testis" $5' melakukan koreksi !ernia" dan $9' se#ara psikologis men#ega! ter+adinya rasa renda! diri karena tidak mempunyai testis. Fperasi yang diker+akan adala! orkidopeksi yaitu meletakkan testis ke dalam skrotum dengan melakukan 1iksasi pada kantung sub dartos.$&"(")'

10

Prinsip dasar orkidopeksi adala!$%"5' %. -obilisasi yang #ukup dari testis dan pembulu! dara! &. Ligasi kantong !ernia (. /iksasi yang kuat testis pada skrotum 0estis sebaiknya direlokasi pada subkutan atau subdartos pouch skrotum. 0indakan operasi sebaiknya dilakukan sebelum pasien usia & ta!un" ba!kan beberapa penelitian menyarankan pada usia ) 6 %& bulan. Penelitian melaporkan spermatogonia akan menurun setela! usia & ta!un. Indikasi absolut dilakukan operasi pembeda!an primer adala!. $%' %. kegagalan terapi !ormonal &. testis ektopik (. terdapat kelainan lain seperti !ernia dengan atau tanpa prosesus .aginalis yang terbuka

&.%,. 3omplikasi Undesensus 0estis 0ela! lama diketa!ui ba!wa komplikasi utama yang dapat ter+adi pada undesensus testis adala! keganasan testis dan in1ertilitas akibat degenerasi testis. Disamping itu disebut +uga ter+adinya torsio testis" dan !ernia inguinalis.$%"&"(' a. =isiko 3eganasan 0erdapat !ubungan yang erat antara undesensus dan keganasan testis. Insiden keganasan testis sebesar % - ) pada setiap 9,, laki-laki undesensus testis di Amerika. =isiko ter+adinya keganasan testis yang tidak turun pada anak dengan undesensus testis dilaporkan berkisar %,-&, kali dibandingkan pada anak dengan testis normal. -akin tinggi lokasi undesensus makin tinggi risiko keganasannya" testis abdominal mempunyai risiko men+adi ganas 5E lebi! besar dibanding testis inguinal.$9'

11

Frkidopeksi sendiri tidak akan mengurangi risiko ter+adinya keganasan" tetapi akan lebi! muda! melakukan deteksi dini keganasan pada penderita yang tela! dilakukan orkidopeksi. $%"&"(' b. In1ertilitas Penderita undesensus testis bilateral mengalami penurunan 1ertilitas yang lebi! berat dibandingkan penderita undesesus unilateral" dan apalagi dibandingkan dengan populasi normal. Penderita undesesus bilateral mempunyai risiko in1ertilitas )E lebi! besar dibandingkan populasi normal $(8* in1ertil pada undesesus bilateral dibandingkan )* in1ertil pada populasi normal'" sedangkan pada undesesus unilateral berisiko !anya &E lebi! besar.
$%"&"('

3omplikasi in1ertilitas ini berkaitan dengan ter+adinya degenerasi pada undesensus testis. Biopsi pada anak-anak dan binatang #oba undesensus testis menun+ukkan adanya penurunan .olume testis" +umla! germ #ells dan spermatogonia dibandingkan dengan testis yang normal. Biopsi testis pada anak dengan undesesus testis unilateral yang dilakukan sebelum umur % ta!un menun+ukkan gambaran yang tidak berbeda bermakna dengan testis yang normal. Peruba!an gambaran !istologis yang bermakna mulai tampak setela! umur % ta!un" semakin memburuk dengan bertamba!nya umur. 0idak seperti risiko keganasan" penurunan testis lebi! dini akan men#ega! proses degenerasi lebi! lan+ut.$%"&"('

12

DA/0A= PU 0A3A

%.

#!ne#k /G" Bellinger -/. Abnormalities o1 t!e testes and s#rotum and t!eir surgi#al management. Dalam> Hals! PC. Campbell<s Urology Iol %. 8t!edition. P!iladelp!ia> HB aunders Company. &,,,.

&. 0anag!o EA" Nguyen H0. Embriology o1 t!e @enitourinary ystem. Dalam>0anag!o EA" -#Anin#! 2H. mit!s @eneral Urology . Edisi %7. Cali1ornia>0!e -#@raw Hill #ompaniesD &,,,. !.&(-59. (. Basuki Purnomo. 0estis -aldesensus. Dalam> Dasar 6 Dasar Urologi. Edisi &. 2akarta> agung eto. &,,; !. %(7-%5,.
4. -i#!ael 2-" Herbert " dkk. 0!e Unde#ended 0estis> Diagnosis" 0reatment and

Long-0erm ConseJuen#es. Dalam > !ttp>??www.n#bi.nlm.ni!.go.?pm#?arti#les?P-C&7(75(&? $ diakses > %9 No.ember &,%(' 9. /ai:i -" Netty EP. Penatalaksanaan Undes#end#us 0estis Pada Anak. Dalam > !ttp>??old.pediatrik.#om?pkb?&,,),&&,-g&wryu-pkb.pd1 $diakses %9 No.ember &,%(' ). Adi " Any =. 0+a!+od+ati" dkk. Panduan Penatalaksanaan Pediatrik Urologi di Indonesia. Dalam > !ttp>??www.iaui.or.id?ast?1ile?pediatri#Kurology.do# $diakses %9 No.ember &,%('

13