Anda di halaman 1dari 18

HIPOSPADIA

PENDAHULUAN
Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra eksternus
terletak dipermukaan ventral penis dan lebih proksimal dari tempatnya yang
normal pada ujung glans penis.
1
Pada kebanyakan penderita terdapat penis yang melengkung ke arah
bawah yang tampak jelas pada keadaan ereksi. Ini disebabkan karena adanya
chordee, yaitu jaringan fibrosa yang menyebar mulai dari meatus yang letaknya
abnormal ke glans penis. Dengan penis yang bengkok maka akan timbul kesulitan
dalam fungsi reproduksi dari penis yang hipospadia tersebut.
1
Hipospadia juga merupakan kelainan dalam pengembangan urethra,
tabung yang membawa air seni, di penis. amun pada hipospadia, membuka bisa
dimana saja di sepanjang garis mengalir di bawah penis yang disebut lekuk
urethra. Pada kebanyakan kasus, hipospadia derajat pertama, pembukaannya pada
kelenjar dan kasus!kasus ini yang paling parah. Dalam kasus yang lebih parah
membuka adalah pada poros "tingkat kedua# atau perineum "derajat ketiga#, dan
sering dapat melibatkan komplikasi lain. Hipospadia hampir selalu dikoreksi
dengan operasi pada bayi, namun $ayi yang baru lahir didiagnosis dengan
hipospadia sebaiknya tidak disunat karena preputim "kulup# mungkin diperlukan
untuk operasi korektif di masa depan.
1,%
&ambar di kutip dari kepustakaan no.
1
1
Hipospadia adalah suatu kondisi di mana pembukaan uretra adalah pada
bagian bawah penis, bukan di ujung. Pada hipospadia, uretra terlalu pendek
sehingga tidak mencapai ujung glans penis. 'uaranya terletak ventropro(imal.
Insidensnya 1)*++. ,elainan ini terbatas pada uretra anterior- leher kandung
kemih dan uretra posterior tidak mengalami kelainan dan kontinensia tidak
terganggu. Pada kelainan terberat meatus terletak perineal dan scrotum terbelah.
$ila keadaan ini disertai kriptokismus, biasa terjadi kesalahan dalam menyatakan
jenis kelamin seseorang. ,eluhan miksi tidak terjadi kecuali disertai stenosis
meatus. Pada 1./ hipospadia disertai kriptorkismus.
%,*
0erjadi pada setiap *.+ kelahiran bayi laki!laki hidup. 'akin proksimal
letak meatus, makin berat kelainannya dan makin jarang frekuensinya. ,lasifikasi
dari hipospadia yang sering dipakai adalah) glandular, distal penile, penile,
penoskrotal, skrotal dan perineal.
1
,elainan pada hipospadia ini disebabkan oleh maskulinisasi yang
inkomplit dari genitalia karena involusi yang prematur dari sel interstitial dari
testis.
.
Hipospadia dan operasi koreksinya pertama kali dilaporkan pada abad 1
dan abad ke % oleh 2le(andrian surgeon, Heliodorus dan 2ntyllus mereka
mengemukakan mengenai defek pada hipospadia dan hubungannya dengan
masalah pengeluaran urin dan koitus inefektif.
.
INSIDEN
Hipospadia adalah salah satu cacat lahir yang paling umum dari alat
kelamin laki!laki, insiden yang telah dilaporkan dari berbagai negara sangat
beragam, 2ngka kejadian hipospadia adalah 1 dari 1.+++ kelahiran bayi laki!laki
hidup atau sekitar 1 dari setiap 1%. anak laki!laki. Hipospadia di seluruh dunia
telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir. Di 2merika 3erikat, dua
pengawasan penelitian melaporkan bahwa kejadian telah meningkat dari sekitar 1
dari .++ kelahiran total "1 dari sekitar %.+ anak laki!laki# pada 145+!an menjadi 1
dari %.+ kelahiran total "1 di 1%. anak laki!laki# pada 144+!an. 'eskipun sedikit
peningkatan hipospadia di seluruh dunia dilaporkan pada 146+!an, studi di
%
berbagai negara dan wilayah memiliki hasil yang bertentangan dan beberapa data
yang telah dilaporkan menurun.
7,5
ETIOLOGI
Hipospadia terjadi karena gangguan perkembangan urethra anterior yang
tidak sempurna sehingga urethra terletak dimana saja sepanjang batang penis
sampai perineum. 3emakin proksimal muara meatus maka semakin besar
kemungkinan ventral penis memendek dan melengkung karena adanya chordae.
1
3ampai saat ini kejadian hipospadia masih dianggap karena kekurangan
hormon androgen atau kelebihan estrogen pada proses maskulinisasi masa
embrional. Devine, 1970 mengatakan bahwa deformitas yang terjadi pada
hipospadia disebabkan oleh involusi sel!sel interstitial pada testis yang sedang
tumbuh yang disertai terhentinya produksi androgen dan akibatnya terjadi
maskulanisasi yang tidak sempurna organ genitalia eksterna. 2da banyak faktor
penyebab hipospadia dan banyak teori yang menyatakan tentang penyebab
hipospadia antara lain )
1
a. 8aktor genetik
1%/ berpengaruh pada kejadian hipospadia bila punya riwayat memiliki
keluarga yang menderita hipospadia. .+/ berpengaruh pada kejadian
hipospadia bila bapaknya menderita hipospadia.
b. 8aktor hormonal
8aktor hormon androgen9estrogen sangat berpengaruh pada kejadian
hipospadia karena berpengaruh pada proses maskulinisasi masa embrional.
3harpe dan ,erbaek "144*# mengemukakan tentang hipotesis tentang
pengaruh estrogen pada kejadian hipospadia bahwa estrogen sangat
berpengaruh dalam pembentukan genital eksterna laki!laki saae ambrional.
Perubahan kadar estrogen dapat berasal )
2ndrogen yaitu perubahan pola makan yang meningkatkan lemak
tubuh
3intetis seperti oral kontrasepsi "ethynil estradiol#
0anaman seperti kedelai
:strogen chemical seperti senyawa organochlorin
*
2ndrogen dihasilkan oleh testis dan placenta karena terjadi defisiensi
androgen akan menyebabkan penurunan produksi dehidrotestosterone
"DH0# yang dipengaruhi .; reduktase, ini berperan dalam pembentuk
penis sehingga bila terjadi defisiensi androgen akan menyebabkan
kegagalan pembentukan bumbung urethra yang disebut hipospadia.
c. 8aktor pencemaran limbah industri
<imbah industri berperan sebagai Endocrin Discrupting Chemical baik
bersifat eksogenik maupun anti androgenik seperti polychlorobiphenyl,
dio(in, furan, pestisida organochlorin, alkilphenol polyetho(sylate dan
phtalites.
EMBRIOLOGI PENIS
=enis kelamin pada embrio ditentukan pada saat konsepsi oleh kromosom
pada spermato>oa yang membuahi ovum. 3perma yang mengandung kromosom ?
akan membentuk individu ?? "wanita# sedangkan kromosom @ pada spermato>oa
akan membentuk ?@ "laki!laki#. Pada embrio berumur % minggu baru terdapat %
lapisan yaitu ektoderm dan entoderm. $aru kemudian terbentuk lekukan ditengah!
tengah yaitu mesoderm yang kemudian bermigrasi ke perifer, memisahkan
ektoderm dan entoderm. Di bagian kaudal ektoderm dan entoderm tetap bersatu
membentuk membrana kloaka.
.
Pada minggu ke!7 terbentuk tonjolan antara umbilical cord dan tail yang
di sebut genital tubercel yang terletak pada anterior sinus urogenital. 3eminggu
kemudian pada garis tengah di bawah tuberkel terdapat lekukan yang membentuk
% lipatan yang memanjang yang disebut genital fold dan saluran uretra terbentuk
diantaranya. Genital fold akan menyatu membentuk suatu tabung yang letaknya
lebih ke medial yang berhubungan dengan sinus urogenitalis. Proses ini terjadi
dibawah pengaruh testosteron dari testis fetus yang mulai diproduksi pada minggu
ke!6 masa gestasi. Ini adalah primordial dari penis bila embrio adalah laki!laki.
$ila wanita akan menjadi klitoris. $ila terjadi agenesis dari mesoderm, maka
genital tubercle tak terbentuk, sehingga penis juga tidak terbentuk.
.
1
&ambar di kutip dari kepustakaan no. .
$agian anterior dari membrane kloaka, yaitu membrane urogenitalia akan
ruptur dan membentuk sinus. 3ementara itu sepasang lipatan yang disebut genital
fold akan membentuk sisi!sisi dari sinus urogenitalia.
.
$ila genital fold gagal bersatu di atas sinus urogenitalia, maka akan timbul
hipospadia. 3elama periode ini juga, terbentuk genital swelling di bagian lateral
kiri dan kanan. Hipospadia yang terberat yaitu jenis phenoscrotal, scrotal dan
perineal, terjadi karena kegagalan genital fold dan genital swelling untuk bersatu
di tengah!tengah.
.
&ambar di kutip dari kepustakaan no. .
3istem reproduksi laki!laki, seperti halnya wanita, terdiri dari organ!organ
yang berfungsi untuk menghasilkan individu baru, yaitu, untuk mencapai
reproduksi. 3istem ini terdiri dari sepasang testis dan jaringan pembuluh darah
ekskretoris "epididimis, ductus deferens "vas deferens#, dan saluran ejakulasi#,
vesikula seminalis, prostat, kelenjar Aowper, dan penis.
6
.
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 11
Penis terdiri dari * jaringan erektil yaitu % buah korpora kavernosa dan 1
korpus spongiosum yang membungkus uretra anterior dan berakhir disebelah
distal sebagai glans penis. ,orpora kavernosa dibungkus oleh tunika albugenia
yang merupakan jaringan elastis dan kolagen yang memiliki kemampuan
menyesuaikan diri pada saat ereksi atau flaksid. ,etiga korpora ini secara
bersama!sama dibungkus oleh fasia dari BcollesB. 0iap!tiap korpus terdiri dari
jaringan berongga "BspongyB# yang berupa lakunae atau trabekel dan terdiri atas
endotel dan lapisan otot polos. ,orpora akan menjadi tegang dan mengeras bila
lakuna!lakuna tersebut penuh berisi darah "3aat ereksiI# dan jika darah sudah
dipompa keluar maka penis akan melemah "8laksid#.
6
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 4
Pria memiliki uretra yang lebih panjang dari wanita. Ini berarti bahwa
perempuan cenderung lebih rentan terhadap infeksi kandung kemih "sistitis#
7
dan saluran kemih. Panjang saluran kencing laki!laki, dan fakta itu berisi
sejumlah tikungan membuat catheterisation lebih sulit.
1+
Cretra pada pria terbagi menjadi empat bagian ) penile, bulbosa,
membranosa, dan prostatik. $agian penile uretra berjalan melalui bagian
tengah dari korpus spongiosum pada pendulous penis. $erjalan pada ventral
glans dan berakhir sebagai celah yang vertikal pada ujung glans. Di dasar
penis, uretra melengkung ke arah posteroinferior, dan disebut uretra pars
bulbosa, pada bagian ini jaringan erektil banyak ditemukan membentuk suatu
kumpulan jaringan bulbosa. 3etelah itu uretra mengarah ke posterior
menembus membrana urogenitalia secara tegak lurus dan menjadi uretra pars
membranosa.
1+
Cretra pars membranosa mempunyai panjang %!* cm, dimulai dari
bagian atas membrana urogenitalia dan berakhir pada apeks prostat. Hal ini
menjadi penanda pada uretrograms, uretroskopi, dan uretroplasty dalam
menentukan jarak, yang dimulai dari lengkungan pada bagian proksimal
uretra pars bulbosa hingga pada apeks prostat. Cretra pars membranosa hanya
dikelilingi oleh jaringan alveolar. 3phincter uretra eksterna dibentuk oleh
serat otot polos, yang berjalan turun dari lapisan luar vesika urinaria dan
prostat dan kemudian menyatu dengan lapisan otot longitudinal dari uretra
pars membranosa. Cretra pars prostatika berjalan menembus kelenjar prostat.
1+
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 4
5
Penis mendapat nutrisi dari a.pudenda interna yaitu cabang a hipogastrika
yang menuju ke perineum melalui kanal dari B2lkockB. Di perineum a.pudenda
interna bercabang menjadina.kavernosa "a,sentralis#, a.dorsalis penis yang
memberi aliran darah untuk glans penis dan preputium dan a.bulbouretralis yang
memberi darah untuk kelenjar BcowperB dan uretra.
6
3istem Dena terdiri dari )
6
1. D.dorsalis superfisialis- yang menerima drainase dari kulit dan
preputium,kemudian bermuara pada vsafena.
%. D.dorsalis profunda yang menerima drainase dari glans penis "pleksus
venosus retrokoronal#, v.emisaria "korpus bagian distal dan tengah#, dan
v.sirkum fleksa - kemudian bermuara pada pleksus periprostatikus 3antorini.
*. D.kavernosa yang menerima drainase dari v. emisaria "penis bagian basis dan
hilus# dan bermuara pada v.pudenda interna.
1. D.$ulbouretralis yang berhubungan dengan v.dorsalis profunda dan v.pudenda
interna.
KLASIFIKASI
$erdasarkan letak muara uretra setelah dilakukan koreksi chordee, $rowne
"14*4# membagi hipospadia dalam tiga bagian besar, yaitu )
11
1. Hipospadia anterior "7./!5+/ kasus# terdiri atas )
a# 0ipe granular
b# 0ipe subcoronal
%. Hipospadia medius "1+/!1./ kasus# terdiri atas )
a# 0ipe penile distal
b# 0ipe midshaft
c# 0ipe penil proksimal
*. Hipospadia posterior "%+/ kasus# terdiri atas )
a# 0ipe penoskrotal
b# 0ipe scrotal
c# 0ipe perineal
6
&ambar. di kutip dari kepustakaan o. 1%
GEJALA KLINIS
&ejala klinis dari hipospadia )
1%
! &lans penis bentuknya lebih datar dan ada lekukan yang dangkal di bagian
bawah penis yang menyerupai meatus uretra eksternus
! Preputium "kulup# tidak ada dibagian bawah penis, menumpuk di bagian
punggung penis
! 2danya chordee, yaitu jaringan fibrosa yang mengelilingi meatus dan
membentang hingga ke &lans penis, teraba lebih keras dari jaringan sekitar
! ,ulit penis bagian bawah sangat tipis
! 0unika dartos, fasia buck dan korpus spongiosum tidak ada
! Dapat timbul tanpa chordee, bila letak meatus pada dasar dari glans penis
! Ahordee dapat timbul tanpa hipospadia sehingga penis menjadi bengkok
! 3ering disertai undescended testis "testis tidak turun ke kantung skrotum#
DIAGNOSIS
,elainan hipospadia diketahui sejak kelahiran. ,elainan ini diketahui
dimana letak muara uretra tidak diujung glans penis tetapi terletak di
ventroproksimal penis. ,elainan ini terbatas di uretra anterior sedangkan leher
vesika urinaria dan uretra posterior tidak terganggu sehingga tidak ada gangguan
miksi.
1
PENATALAKSANAAN
Eekonstruksi atau pembuatan penis idealnya bertujuan untuk ) prosedur
satu tahap reproduksi, menciptakan urethra baru yang dapat digunakan untuk
kencing sambil berdiri, mengembalikan kedua taktil dan kepekaan erotis,
umumnya kosmetik, hasil yang baik bagi pasien, selain itu juga, meminimalisasi
terbentuknya jaringan parut dan kecacatan yang lebih, tidak merugikan daerah
4
donor. Pada hipospadia 0ujuan utama penanganan operasinya adalah
merekonstruksi penis menjadi lurus dengan meatus urethra eksternus di tempat
yang normal atau dekat normal "mengembalikan fungsi sefisiologis mungkin#.
Dengan demikian, diharapkan aliran kencing arahnya ke depan dan dapat
melakukan penetrasi9coitus dengan normal.
1*
Dikenal banyak teknik operasi hipospadia, yang umumnya terdiri dari
beberapa tahap yaitu )
1*
1. :ksisi chordae.
Dilakukan pada usia 1,. F % tahun. Pada tahap ini dilakukan operasi
penglepasan chordae dari muara urethra sampai ke glans penis. 3etelah eksisi
chordae maka penis akan menjadi lurus akan tetapi meatus urethra masih
terletak abnormal. Cntuk melihat keberhasilan setelah eksisi dilakukan tes
ereksi buatan intraoperatif dengan menyuntikkan aAl +,4/ ke dalam corpus
kavernosum.
%. Cretroplasti
$iasanya dilakukan 7 bulan setelah operasi pertama. Pada tahap kedua ini
dibuat insisi paralel pada tiap sisi urethra sampai ke glans, lalu dibuat pipa
dari kulit di bagian tengah ini untuk membuat urethra.
3etelah urethra terbentuk, luka operasi ditutup dengan flap dari kulit dari
prepusium di bagian lateral yang ditarik ke ventral dan dipertemukan pada
garis median.
2pabila chordectomy dan urethroplasty dilakukan dalam satu waktu
operasi yang sama disebut satu tahap, bila dilakukan dalam waktu berbeda
disebut dua tahap.
Prosedur operasi satu tahap
14
'enempatkan jahitan utuk traksi pada glans dan memperluas insisi koronal di
sekitar meatus.
1+
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 11
Preputium di insisi hingga kulit penile sampai bagian antara fascia $uck dan
fascia Dartos.
'eatus dan penile uretra dipisahkan dari corpus cavernosa sampai titik
dimana jaringan spongiosa yang normal terdeteksi. ,emudian dilakukan
eksisi pada ujung uretra yang stenosis.
:reksi artifisia dilakukan dengan memberikan injeksi larutan saline
interkavernosus untuk melihat derajat kurvatur. =ika perlu, dapat dilakukan
chordectomy untuk meluruskan batang penis.
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 11
,emudian mengevaluasi defek uretra dan memulai rekonstruksi. Pertama
dengan membuat peno!preputial skin flap secara longitudinal sepanjang aksis
vaskular penis berdasarkan titik 3cuderi dan ,oyanagi. Preputial flap juga
bisa diangkat secara transversal dari permukaan ventral "menurut teknik
Duckett# atau dari bagian dorsal dari apron "menurut teknik 3tandoli#. <alu
11
memobilasasi flap dengan pedikel subkutaneus dari fasia Dartos untuk
meyakinkan vaskularisasinya sesuai.
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 11
Pada prosedur 3cuderi, insisi $uttonhole dilakukan secara tumpul ke dalam
pedikel.
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 11
8lap kemudian ditransposisikan secara ventral dengan melewatkan penis
melalui pedikel ini.
1%
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 11
'enurut ,onayagi, skin flap dibagi dalam % bagian pada posisi jam 1% untuk
menghasilkan bentuk @.
'enurut Duckett atau 3tandoli, flap dipindahkan dengan memutarnya
sepanjang corpus cavernosa.
,emudian dilanjutkan dengan menjahit ujung proksimal flap dan uretra.
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 11
,emudian dilanjutkan dengan menggulung flap mengelilingi kateter silikon
no. 1% atau no. 11 8.
1*
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 11
Potongan jaringan vertikal dari permukaan ventral dipindahkan dan kedua
flap segitiga dinaikkan untuk menututupi bagian terminal dari neo!uretra.
2nastomosis diselesaikan. Pada akhir prosedur, sisa preputium yang
vaskularisasinya jelek dibuang, kemudian kulit penile pada corona dijahit,
dan dibuat seperti penis yang telah disirkumsisi.
&ambar di kutip dari kepustakaan no. 11
Cretra dipasang stent dan gunakan pakaian yang sedikit menekan.
Operasi hipospadia dua tahap
Salah satu teknik oe!asi hiosa"ia
'2&PI "'eatal 2dvancement and &lanuloplasty Incorporated#
Prosedur '2&PI paling sering digunakan pada tahun 146+!an
untuk memperbaiki hipospadia bagian distal. 3ebenarnya bukan
penonjolan meatal tetapi meluruskan glans, yang memberikan gambaran
meatus mencapai apeks glands. &aris insisi ditarik . mm dibelakang
11
meatus ektopik dan mengikuti cutanemucosal junction di preputium
dalamnya insisi vertikal ke granular groove dengan jarak sekitar 1 cm agar
dapat dengan mudah membuka meatus dorsal. Penutupan secara
transversal dengan meluruskan glanular groove dan memungkinkan
munculnya aliran yang lurus.
1.

&ambar di kutip dari kepustakaan 17
KOMPLIKASI
,omplikasi pasca operasi yang terjadi )
1*
1. :dema9pembengkakan yang terjadi akibat reaksi jaringan besarnya dapat
bervariasi, juga terbentuknya hematom9 kumpulan darah dibawah kulit, yang
biasanya dicegah dengan balut tekan selama % sampai * hari paska operasi.
%. 8itula uretrokutan, merupakan komplikasi yang tersering dan ini digunakan
sebagai parameter untuk menilai keberhasilan operasi. Pada prosedur operasi
satu tahap saat ini angka kejadian yang dapat diterima adalah .!1+/ .
*. 3triktur, pada proksimal anastomosis yang kemungkinan disebabkan oleh
angulasi dari anastomosis.
1. Divertikulum, terjadi pada pembentukan neouretra yang terlalu lebar, atau
adanya stenosis meatal yang mengakibatkan dilatasi yang lanjut.
.. Eesidual chordee9rekuren chordee, akibat dari rilis korde yang tidak
sempurna, dimana tidak melakukan ereksi artifisial saat operasi atau
pembentukan skar yang berlebihan di ventral penis walaupun sangat jarang.
1.
7. Eambut dalam uretra, yang dapat mengakibatkan infeksi saluran kencing
berulang atau pembentukan batu saat pubertas.
PROGNOSIS
3ecara umum hasil fungsional dari operasi satu tahap lebih baik
dibandingkan dengan operasi dua tahap karena insiden terjadinya fistula atau
stenosis lebih sedikit, dan lamanya perawatan di rumah sakit lebih singkat dan
prognosisnya baik.
1.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. 2nonymous. Bi!th De#e$ts% 2vailable from )InfoGlucinafoundation.org
%. 2nonymous. H&osa"ias% 2vailable from ) www.mayoclinic.com
*. 3jamsuhidayat E,. Him de =ong. Dalam )$uku 2jar Ilmu $edah, :disi %.
Salu!an ke'ih "an alat kela'in lelaki. =akarta. Penerbit buku
kedokteran!:&A. %++..hal.515
1. 2nonymous. Ilmu Bedah 2vailable from ) CE< )
http)99www.bedahugm.net.com
.. Eeksoprodjo 3. Hipospadia. Dalam ) Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.
$agian Ilmu $edah 8,CI. =akarta. %++*.hal ) 1%6!*..
7. 2nonymous. H&osa"ias% 2vailable from ) www.wikipedia.com
5. 2nonymous. H&osa"ias% 2vailable from ) www.chw.edu.au
6. 3kandalkis, &ray. Hypospadias. In ) 3kandalkis, &ray, editors, %
nd
edition.
Embryoloy !or "ureon. Philadelphia. :lsevier 3aunders. %++..p.6+7!
6+4
4. Purnomo $.$. Kedaruratan Penis #$%I vol& 4. 3urabaya ) 8, C2IE.
1445.p.1
1+. 2nonim. 'uman (natomy, )he Penile Icited %+1+ 'arch 6J. 2vailable
from ) CE< ) http)99www.theodora.com9anatomy
11. Duckett =H, $askin <3. Hypospadias. In ) Pediatri* "urery. :ditor )
KLeill, =ames 2, Eowe 'I, &rosfeld =<, 8onkalsrud :H. 'osby )
<ondon. 1446.p.1571!54
1%. Prof.dr.'ed.2hmed. H&osa"ias Su!(e!& ) A!t an" s$ien$e% Icited
%+1+J. 2vailable from ) www.universitascairo.com
1*. 2nonymous. H&osa"ias% 2vailable from )
www.centresfordiseasecontrolandprevention!ADA.com
11. 'ansjoer 2, dkk. Hipospadia. Dalam ) Kapita "ele+ta Kedo+teran. :disi
,etiga. 'edia 2esculapius 8,CI. =akarta. %+++ ) *51!7.
1.. Hadidi 20. 'ypospadias "urery. International Horkshop on Hypospadias
3urgery. &ermany ) 'edical Cniversity Dienna- %++7.p.1!14
17. Hage ==. %e*onstru*tion O, )he Penis , In &rbb and 3mith Plastic
3urgery, 7
th
:dition, 0horne AH. et al "eds#, ew @ork ) <ippincott
Hilliams M Hilkins, a Holters ,luwer business- %++5.p. 5*1!*.
15. ,im <H., 2rie $. U!olo(&* In 3chwart>Ls 'anual Kf 3urgery, 6
th
:dition,
$runicardi 8A. et al "eds#, ew @ork ) 'c&raw!Hill- %++7.p. 1+.6.
15
16