Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Godeberta Astria Pakan

No. ID dan Nama Wahana: / BLUD-RSUD Lakipadada Kab.Tana Toraja
Topik: Intoksikasi Organofosfat

Tanggal (kasus) : 18 Maret 2017

Nama Pasien : Nn.L No. RM : 102899
Tanggal presentasi : 24 Maret 2017 Pendamping: dr. Paris Sampeliling, dr.
Henry Sallipadang
Tempat presentasi: BLUD-RSUD Lakipadada Kab.Tana Toraja
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: perempuan, 20 tahun, MRS dengan keluhan muntah-muntah yang dialami 30
menit yang lalu setelah meminum obat pembasmi hama. Muntah frekuensi > 5 kali, berisi
cairan berwarna hijau, darah (-). Nyeri perut (+), mual (+). Pasien juga merasakan sesak
napas dan berkeringat banyak.

Tujuan: Menegakkan diagnosis dengan tepat dan memberi terapi.

Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis:
Intoksikasi Organofosfat
Muntah-muntah dialami 30 menit yang lalu setelah meminum obat pembasmi hama.
Muntah frekuensi > 5 kali, berisi cairan berwarna hijau. Nyeri perut (+). Pasien juga
merasakan sesak napas dan berkeringat banyak.

2. Riwayat pengobatan: tidak ada

3. Riwayat kesehatan/penyakit: keluhan yang sama tidak pernah dialami sebelumnya
4. Riwayat keluarga: tidak ada yang menderita keluhan yang sama dalam keluarga, riwayat
kanker usus dalam keluarga tidak ada.
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) : Tidak diketahui,
menurut teman pasien, pasien sempat mengeluh susah mendapatkan pekerjaan.
Daftar Pustaka:
Sudoyo, AW, Setiyohadi B, Alwi I et al. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jilid I edisi IV. 2006.
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Page
214-16.

Hasil pembelajaran:
1. Definisi Intoksikasi
2. Mengetahui etiologi dan patofisiologi Intoksikasi
3. Diagnosis Intoksikasi dengan tepat
4. Penentuan terapi intoksikasi yang tepat
Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

A. Subyektif:
Pasien MRS dengan keluhan muntah-muntah yang dialami 30 menit yang lalu setelah
meminum obat pembasmi hama. Muntah frekuensi > 5 kali, berisi cairan berwarna
hijau, darah (-). Nyeri perut (+), mual (+). Pasien juga merasakan sesak napas dan
berkeringat banyak.

B. Obyektif:
- Tanda vital TD : 100/70 mmHg, N: 65 x/menit, P: 26 x/menit, S: 36,5 oC.
- Kepala:
Konjungtiva pucat (-)
Sklera ikterus (-)
Pupil 1,5mm/1,5mm Refleks cahaya -/-
- Thorax simetris kiri-kanan, palpasi tidak ditemukan kelainan, perkusi sonor kiri-
kanan, bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan Rh -/- ; Wh -/-. Bunyi Jantung
murni regular.
- Abdomen: peristaltik (+) kesan normal, massa tumor (-), nyeri tekan (-), NUH (-),
Hepar/Lien tidak teraba.

C. Assesment:
Definisi
Secara harfiah, pestisida berarti pembunuh hama. Pestisida berasal dari kata pest
yang berarti hama dan cide yang berarti membunuh. Dalam bidang pertanian banyak
digunakan senyawa kimia, antara lain sebagai pupuk tanaman dan pestisida.
Sementara itu, The United States Environmental Control Act mendefinisikan
pestisida sebagai berikut :
1. Pestisida merupakan semua zat atau campuran zat yang khusus digunakan untuk
mengendalikan, mencegah atau menangkis gangguan serangga,binatang pengerat,
nematoda, gulma, virus, bakteri, serta jasad renik yang dianggap hama; kecuali
virus, bakteri, atau jasad renik lain yang terdapat pada hewan dan manusia.
2. Pestisida merupakan semua zat atau campuran zat yang digunakan untuk
mengatur pertumbuhan atau mengeringkan tanaman.

Penggolongan Pestisida
Berdasarkan toksisitas dan golongan, pestisida organik sintetik dapat
digolongkan menjadi:
1. Organofosfat
Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

Pestisida yang termasuk ke dalam golongan organofosfat antara lain :

Azinophosmethyl, Chloryfos, Demeton Methyl, Dichlorovos,
Dimethoat, Disulfoton, Ethion, Palathion, Malathion, Parathion,
Diazinon dan Chlorpyrifos.
2. Karbamat
Insektisida karbamat berkembang setelah organofosfat. Insektisida ini
biasanya daya toksisitasnya rendah terhadap mamalia dibandingkan
dengan organofosfat, tetapi sangat efektif untuk membunuh insekta.
3. Organoklorin
Organoklorin atau disebut Chlorinated hydrocarbon terdiri dari
beberapa kelompok yang diklasifikasi menurut bentuk kimianya.
Yang paling popular dan pertama kali disintesis adalah Dichloro-
diphenyl-trichloroethan atau disebut DDT.

Pengaruh Paparan Organofosfat

Gambaran klinis keracunan organofosfat dapat berupa keadaan sebagai berikut:
1. Sindroma muskarinik
Sindroma muskarinik menyebabkan beberapa gejala yaitu konstriksi
bronkus, hipersekresi bronkus, edema paru, hipersalivasi, mual,
muntah, nyeri abdomen, hiperhidrosis, bradikardi, polirua, diare, nyeri
kepala, miosis, penglihatatan kabur, hiperemia konjungtiva.
Onset terjadi segera setelah paparan akut dan dapat terjadi sampai
beberapa hari tergantung beratnya tingkat keracunan.
2. Sindroma nikotinik
Sindroma nikotinik pada umumnya terjadi setelah sindroma
muskarinik yang akan mencetuskan terjadinya sindroma intermediate
berupa delayed neuropathy. Hiperstimulasi neuromuscular junction
akan menyebabkan fasikulasi yang diikuti dengan neuromuscular
paralysis yang dapat berlangsung selama 2-18 hari. Paralisis biasanya
juga mempengaruhi otot mata, bulbar, leher, tungkai dan otot
pernafasan tergantung derajat berat keracunan.
3. Sindroma sistem saraf pusat
Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

Sindroma sistem saraf pusat terjadi akibat masuknya pestisida ke otak

melalui sawar darah otak. Pada keracunan akut berat akan
mengakibatkan terjadinya konvulsi.
4. Organofosfat-Induced Delayed Neuropathy
Organophosphaet-Induced Delayed Neuropathy terjadi 2 4 minggu
setelah keracunan.

Gejala Keracunan Organofosfat

Adapun gejala keracunan pestisida golongan organofosfat adalah sebagai
berikut :
1. Gejala Awal
Gejala awal akan timbul : mual / rasa penuh di perut, muntah, rasa lemas,
sakit kepala dan gangguan penglihatan.
2. Gejala Lanjutan
Gejala lanjutan yang ditimbulkan adalah keluar ludah yang berlebihan,
pengeluaran lendir dari hidung (terutama pada keracunan melalui hidung),
kejang usus dan diare, keringat berlebihan, air mata yang berlebihan,
kelemahan yang disertai sesak nafas, akhirnya kelumpuhan otot rangka.
3. Gejala Sentral
Gejala sentral yan ditimbulkan adalah sukar bicara, kebingungan,
hilangnya reflek, kejang dan koma.
4. Kematian
Apabila tidak segera di beri pertolongan berakibat kematian dikarenakan
kelumpuhan otot pernafasan.
Gejala-gejala tersebut akan muncul kurang dari 6 jam, bila lebih dari itu maka
dipastikan penyebabnya bukan golongan organofosfat. Pestisida organofosfat dan
karbamat dapat menimbulkan keracunan yang bersifat akut dengan gejala sebagai
berikut : leher seperti tercekik, pusing-pusing, badan terasa sangat lemah,
sempoyongan, pupil atau celah iris mata menyempit, pandangan kabur, tremor,
terkadang kejang pada otot, gelisah dan menurunnya kesadaran, mual, muntah, kejang
pada perut, mencret, mengeluakan keringat yang berlebihan, sesak dan rasa penuh di
dada, pilek, batuk yang disertai dahak, mengeluarkan air liur berlebihan. Denyut
jantung menjadi lambat dan ketidakmampuan mengendalikan buang air kecil maupun
besar biasanya terjadi 12 jam setelah keracunan.
Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

Disfungsi Otonom
Disfungsi otonom pada paparan kronis organofosfat disebabkan oleh efek
neurotoksik organofosfat terhadap sistem saraf.
Diagnosis disfungsi otonom ditentukan dengan macam pemeriksaan.
American Academy of Neurology mengkategorikan pemeriksaan fungsi saraf otonom
sebagai berikut
1. Kardiovagal (saraf parasimpatis): Perubahan denyut jantung saat
bernafas atau bernafas dalam, Rasio Valsava, dan perubahan denyut
jantung saat berdiri (Rasio 30:15).

2. Adrenergik: Perubahan tekanan darah sesuai denyut jantung dari saat

berbaring ke posisi berdiri (tilt-up) atau saat berdiri.

3. Sudomotor: Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART),

thermoregulatory sweat test (TST), sympathetic skin response (SSR)
dan Silastic sweat imprint.

Penatalaksanaan Keracunan
1. Stabilisasi Pasien
Pemeriksaan saluran nafas, pernafasan, dan sirkulasi merupakan
evaluasi primer yang harus dilakukan serta diikuti evaluasi terhadap tanda dan
gejala toksisitas kolinergik yang dialami pasien. Dukungan terhadap saluran
pernafasan dan intubasi endotrakeal harus dipertimbangkan bagi pasien yang
mengalami perubahan status mental dan kelemahan neuromuskular sejak
antidotum tidak memberikan efek. Pasien harus menerima pengobatan secara
intravena dan monitoring jantung. Hipotensi yang terjadi harus diberikan
normal salin secara intravena dan oksigen harus diberikan untuk mengatasi
hipoksia. Terapi suportif ini harus diberikan secara paralel dengan pemberian
antidotum.
2. Dekontaminasi
Dekontaminasi harus segera dilakukan pada pasien yang mengalami
keracunan. Baju pasien harus segera dilepas dan badan pasien harrus segera
dibersihkan dengan sabun. Proses pembersihan ini harus dilakukan pada
Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

ruangan yang mempunyai ventilasi yang baik untuk menghindari kontaminasi

skunder dari udara.
Pelepasan pakaian dan dekontaminasi dermal mampu mengurangi
toksikan yang terpapar secara inhalasi atau dermal, namun tidak bisa
digunakan untuk dekontaminasi toksikan yang masuk dalam saluran
pencernaan. Dekontaminasi pada saluran cerna harus dilakukan setelah
kondisi pasien stabil. Dekontaminasi saluran cerna dapat melalui pengosongan
orogastrik atau nasogastrik, jika toksikan diharapkan masih berada di
lambung. Pengosongan lambung kurang efektif jika organofosfat dalam
bentuk cairan karena absorbsinya yang cepat dan bagi pasien yang mengalami
muntah.
Arang aktif 1g/kg BB harus diberikan secara rutin untuk menyerap
toksikan yang masih tersisa di saluran cerna. Arang aktif harus diberikan
setelah pasien mengalami pengosongan lambung. Muntah yang dialami pasien
perlu dikontrol untuk menghindari aspirasi arang aktif karena dapat
berhubungan dengan pneumonitis dan gangguan paru kronik.
3. Pemberian Antidotum
a) Agen Antimuskarinik
Agen antimuskarinik seperti atropine, ipratopium, glikopirolat,
dan skopolamin biasa digunakan mengobati efek muskarinik karena
keracunan organofosfat. Salah satu yang sering digunakan adalah
Atropin karena memiliki riwayat penggunaan paling luas. Atropin
melawan tiga efek yang ditimbulkan karena keracunan organofosfat
pada reseptor muskarinik, yaitu bradikardi, bronkospasme, dan
bronkorea.
Pada orang dewasa, dosis awalnya 1-2 mg yang digandakan setiap
2-3 menit sampai teratropinisasi. Untuk anak-anak dosis awalnya
0,02mg yang digandakan setiap 2-3 menit sampai teratropinisasi. Tidak
ada kontraindikasi penanganan keracunan organofosfat dengan
Atropin.
b) Oxime
Oxime adalah salah satu agen farmakologi yang biasa digunakan
untuk melawan efek neuromuskular pada keracunan organofosfat.
Terapi ini diperlukan karena Atropine tidak berpengaruh pada efek
Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

nikotinik yang ditimbulkan oleh organofosfat. Oxime dapat

mereaktivasi enzim kholinesterase dengan membuang fosforil
organofosfat dari sisi aktif enzim.
Pralidoxime adalah satu-satunya oxime yang tersedia. Pada
regimen dosis tinggi (2 g iv load diikuti 1g/jam selama 48 jam),
Pralidoxime dapat mengurangi penggunaan Atropine total dan
mengurangi jumlah penggunaan ventilator. Dosis yang
direkomendasikan WHO, minimal 30mg/kg iv bolus diikuti
>8mg/kg/jam dengan infus.
Efek samping yang dapat ditimbulkan karena pemakaian
Pralidoxime meliputi dizziness, pandangan kabur, pusing, drowsiness,
nausea, takikardi, peningkatan tekanan darah, hiperventilasi,
penurunan fungsi renal, dan nyeri pada tempat injeksi. Efek samping
tersebut jarang terjadi dan tidak ada kontraindikasi pada penggunaan
Pralidoxime sebagai antidotum keracunan organofosfat.
D. Plan:
- Diagnosis: Intoksikasi Organofosfat
- Pengobatan:
O2 3 lpm via nasal kanul
Bilas Lambung
Karbon Aktif 1x20tab
IVFD RL 20 tpm
Atropin 2 ampul/IV
Ketorolac 1 ampul/8 jam/ IV
Ondansentron 1 ampul/8 jam/IV
Omeprazole 1 vial/24jam/IV
Sucralfat syrup 3x1 C a.c.
- Konsultasi : Konsultasi ditujukan kepada dr. Sp.PD untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut, hal ini guna mencegah terjadinya komplikasi dari
intoksikasi.
- Rujukan : dilakukan jika terjadi komplikasi dan penanganannya hanya bisa
dilakukan oleh rumah sakit dengan peralatan yang memadai.

Tana Toraja, 24 Maret 2017

Peserta Pendamping Pendamping

Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

dr. Godeberta Astria Pakan dr. Paris Sampeliling dr. Henry Sallipadang