KANKER KOLOREKTAL PADA PASIEN DEWASA: SEBUAH LAPORAN KASUS

Steffano Alexandra Kevin Handoko, S. Ked1, dr. Merari Panti Astuti, Sp. Rad2
Universitas Kristen Duta Wacana, Yogyakarta, Indonesia
Rumah Sakit Bethesda, Yogyakarta, Indonesia

Korespondensi: steffano.kevin@gmail.com

ABSTRAK

Latar belakang: Kanker kolorektal (CRC) adalah kanker paling umum ketiga dan
penyebab paling umum keempat dari kematian terkait kanker. Sebagian besar kasus Kanker
kolorektal terdeteksi di negara-negara Barat, dengan kejadiannya meningkat dari tahun ke
tahun. Kemungkinan menderita kanker kolorektal adalah sekitar 4% -5% dan risiko terjadinya
Kanker kolorektal dikaitkan dengan ciri atau kebiasaan pribadi seperti usia, riwayat penyakit
kronis, dan gaya hidup. Dalam konteks ini, mikrobiota usus memiliki peran yang relevan, dan
situasi disbiosis dapat menyebabkan karsinogenesis kolon melalui mekanisme inflamasi
kronis. Beberapa bakteri yang bertanggung jawab atas proses multifase ini antara lain
Fusobacterium spp, Bacteroides fragilis dan Escherichia coli enteropathogenik.
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan sebuah kasus Kanker
Kolorektal pada seorang pasien pria berusia 70 tahun di RS Bethesda Yogyakarta.
Deskripsi Kasus: Seorang pasien laki-laki berusia 70 tahun datang ke poli umum pada
senin,10 Agustus 2020 pukul 06.16 dengan keluhan berak darah sejak 4 jam sebelumnya..
Pada pasien ini ditemukan riwayat penyakit dahulu berupa hipertensi , vertigo ,
bronkopneumonia , TBC , HNP , BPH dan spondilitis , sedangkan riwayat penyakit keluarga
tidak ada yang spesifik. Keadaan umum pasien tampak sedang dengan kesadaran penuh
(compos mentis) dan kooperatif. Pemeriksaan tanda vital menunjukkan tekanan darah 120/80
mmHg, denyut nadi 100 kali per menit, dan laju napas 18 kali per menit. Kemudian dilakukan
pemeriksaan Abdomen-MRI tanpa bahan kontras didapatkan gambaran tanda massa intralumen
colon descendens distal dengan extensi exophytic menembus tunica serosa .
Kesimpulan: Kanker Kolorektal (CRC) disebabkan oleh mutasi yang menargetkan
onkogen, tumor gen penekan dan gen yang terkait dengan mekanisme perbaikan DNA.
Bergantung pada asal filemutasi, karsinoma kolorektal dapat diklasifikasikan sebagai sporadis
(70%); diwariskan (5%) dan keluarga (25%). Mekanisme patogen yang mengarah pada situasi
ini dapat digolongkan dalam tiga jenis, yaitu ketidakstabilan kromosom (CIN), ketidakstabilan
mikrosatelit (MSI) dan fenotipe metilator pulau CpG(CIMP).

Kata Kunci: Kanker kolorektal (CRC), colonic carcinogenesis, chronic inflammation

mechanism, Lumbal-MRI.
 COLORECTAL CANCER (CRC) IN ADULT PATIENT: A CASE REPORT
Steffano Alexandra Kevin Handoko, S. Ked1, dr. Merari Panti Astuti, Sp. Rad2
Duta Wacana Christian University, Yogyakarta, Indonesia
Bethesda Hospital, Yogyakarta, Indonesia
Contact: steffano.kevin@gmail.com
ABSTRACT
Background: Colorectal cancer (CRC) is the third most common cancer and the
fourth most common cause of cancer-related death. Most cases of CRC are detected in
Western countries, with its incidence increasing year by year. The probability of suffering
from colorectal cancer is about 4%–5% and the risk for developing CRC is associated with
personal features or habits such as age, chronic disease history and lifestyle. In this context,
the gut microbiota has a relevant role, and dysbiosis situations can induce colonic
carcinogenesis through a chronic inflammation mechanism. Some of the bacteria responsible
for this multiphase process include Fusobacterium spp, Bacteroides fragilis and
enteropathogenic Escherichia coli.
Purpose: The purpose of this paper is to report a case of Colorectal Cancer in a 70
year old male patient at Bethesda Hospital Yogyakarta.
Case description: A 70-year-old male patient came to the general clinic on Monday,
August 10 2020 at 6:16 a.m. with complaints of dysentery since 4 hours earlier. spondylitis,
whereas there is no specific family history. In general, the patient appeared to be fully
conscious (compos mentis) and cooperative. Vital signs showed a blood pressure of 120/80
mmHg, pulse rate 100 beats per minute, and breath rate 18 beats per minute. Then performed
Abdomen-MRI examination without contrast material showed signs of intraluminal mass
descending distal colon with exophytic extension through the tunica serosa.
Conclusion: Colorectal cancer (CRC) is caused by mutations that target oncogenes,
tumour suppressor genes and genes related to DNA repair mechanisms. Depending on the
origin of the mutation, colorectal carcinomas can be classified as sporadic (70%); inherited
(5%) and familial (25%). The pathogenic mechanisms leading to this situation can be included
in three types, namely chromosomal instability (CIN), microsatellite instability (MSI) and
CpG island methylator phenotype (CIMP).

Keywords: Colorectal cancer (CRC) , colonic carcinogenesis , chronic inflammation

mechanism, Lumbal-MRI.
Pendahuluan
Kanker adalah penyakit yang ditandai dengan tidak terkendalinya diferensiasi dan
proliferasi sel abnormal. Saat jenis pertumbuhan seperti ini terjadi di usus besar atau
rektum,maka kondisi itu disebut kanker kolorektal (CRC). Kolon dan rektum (kolorektum),
bersama dengan anus, menjadi usus besar, merupakan segmen terakhir dari sistem
gastrointestinal (GI). Namun, tumor dalam kolorektum juga berbeda-beda fitur molekuler,
biologis, dan klinis, dan dalam korelasinya dengan faktor risiko. Sebagai contoh,
ketidakaktifan fisik dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker di usus besar, tapi tidak pada
rektum. Selain itu, pasien juga lebih mungkin untuk di diagnosis dengan tumor di
proksimaltitik jika mereka lebih tua (dibandingkan yang lebih muda), hitam (dibandingkan
yang putih), atau wanita (dibandingkan yang pria).
Deskripsi kasus
Seorang pasien laki-laki berusia 70 tahun datang ke poli umum pada senin,10 Agustus
2020 pukul 06.16 dengan keluhan berak darah sejak 4 jam sebelumnya.. Pada pasien ini
ditemukan riwayat penyakit dahulu berupa hipertensi , vertigo , bronkopneumonia , TBC ,
HNP , BPH dan spondilitis , sedangkan riwayat penyakit keluarga tidak ada yang spesifik.
Keadaan umum pasien tampak sedang dengan kesadaran penuh (compos mentis) dan
kooperatif. Pemeriksaan tanda vital menunjukkan tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi
100 kali per menit, dan laju napas 18 kali per menit. Kemudian dilakukan pemeriksaan
Abdomen-MRI tanpa bahan kontras didapatkan gambaran tanda massa intralumen colon
descendens distal dengan extensi exophytic menembus tunica serosa .
Pembahasan
Etiologi dan pathogenesis
Kanker kolorektal merupakan interaksi yang kompleks dari faktor genetik dan
lingkungan.
Faktor genetik: Mayoritas kanker kolorektal bersifat sporadis daripada familial,
tetapi di samping usia, riwayat keluarga adalah faktor risiko yang paling umum. Untuk
individu dengan satu kerabat tingkat pertama yang terkena, risiko relatif terkena kanker
kolorektal adalah. Hal ini meningkat menjadi 3,97 dengan dua kerabat tingkat pertama yang
terkena dampak. Sindrom kanker keluarga, seperti poliposis adenomatosa familial (FAP) dan
sindrom Lynch, berhubungan dengan 2% sampai 5% dari semua kanker usus besar.
Faktor lingkungan: Obesitas meningkatkan risiko terkena kanker usus besar
dibandingkan dengan individu dengan berat badan normal, dan dikaitkan dengan risiko
kematian yang lebih besar akibat penyakit tersebut.Suatu tinjauan sistematis melaporkan
bahwa obesitas dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker kolorektal onset dini (di bawah 50
tahun) di antara wanita.Obesitas, asupan energi yang tinggi, dan aktivitas fisik mungkin
merupakan faktor risiko sinergis untuk perkembangan kanker kolorektal. Studi prospektif
besar dengan periode tindak lanjut yang lama telah menunjukkan bahwa asupan tinggi daging
merah dan olahan dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker kolorektal. Beberapa bukti
menunjukkan bahwa asupan karbohidrat yang tinggi dapat meningkatkan risiko kanker
kolorektal pada pria.Sebagian besar penelitian (tetapi tidak semua) menunjukkan hubungan
terbalik antara asupan serat makanan dan risiko kanker kolorektal.
Kanker kolorektal adalah penyakit yang berasal dari sel epitel yang melapisi usus
besar atau rektum saluran pencernaan, paling sering akibat mutasi pada jalur pensinyalan Wnt
yang meningkatkan aktivitas pensinyalan. Mutasi dapat diwariskan atau didapat, dan
kemungkinan besar terjadi pada sel induk kriptus usus. Gen yang paling sering bermutasi pada
semua kanker kolorektal adalah gen APC, yang menghasilkan protein APC. Protein APC
mencegah akumulasi protein β-catenin. Tanpa APC, β-catenin terakumulasi ke tingkat tinggi
dan mentranslokasi (bergerak) ke dalam nukleus, mengikat DNA, dan mengaktifkan
transkripsi proto-onkogen. Gen-gen ini biasanya penting untuk pembaruan dan diferensiasi sel
punca, tetapi bila diekspresikan secara tidak tepat pada tingkat yang tinggi, mereka dapat
menyebabkan kanker. Sementara APC bermutasi pada kebanyakan kanker usus besar,
beberapa kanker telah meningkatkan β-catenin karena mutasi pada β-catenin (CTNNB1) yang
menghalangi kerusakannya sendiri, atau memiliki mutasi pada gen lain dengan fungsi yang
mirip dengan APC seperti AXIN1, AXIN2, TCF7L2 , atau NKD1.

Research Gate (2019)

Kategori CRC

1. Adenokarsinoma kolorektal:
"Adeno" adalah awalan yang berarti kelenjar. "Karsinoma" adalah jenis kanker
yang tumbuh di sel epitel yang melapisi permukaan di dalam dan di luar tubuh.
Adenokarsinoma usus besar atau rektum berkembang di lapisan usus besar. Mereka
sering mulai di lapisan dalam dan kemudian menyebar ke lapisan lain. Ada dua subtipe
adenokarsinoma yang kurang umum:

2. Adenokarsinoma musinosa:
terdiri dari sekitar 60 persen lendir. Lendir dapat menyebabkan sel kanker
menyebar lebih cepat dan menjadi lebih agresif daripada adenokarsinoma biasa. Akun
adenokarsinoma musinosa 10 persen sampai 15 persen dari semua adenokarsinoma
rektal dan usus besar.

3. Adenokarsinoma sel cincin (Signet ring):

menyumbang kurang dari 1 persen dari adenokarsinoma. Dinamakan
berdasarkan penampilannya di bawah mikroskop, adenokarsinoma sel cincin meterai
biasanya agresif dan mungkin lebih sulit diobati.

4. Tumor karsinoid gastrointestinal:

Tumor karsinoid berkembang di sel saraf yang disebut sel neuroendokrin, yang
membantu mengatur produksi hormon. Tumor ini termasuk dalam kelompok kanker
yang disebut tumor neuroendokrin (neuroendocrine tumors / NETs). Sel tumor
karsinoid tumbuh lambat dan dapat berkembang di paru-paru dan / atau saluran
gastrointestinal. Mereka menyumbang 1 persen dari semua kanker kolorektal dan
setengah dari semua kanker yang ditemukan di usus kecil.

5. Tumor stroma gastrointestinal:

GIST adalah jenis kanker kolorektal langka yang terbentuk di sel khusus yang
ditemukan di lapisan saluran gastrointestinal (GI) yang disebut sel interstisial Cajal
(ICCs). Lebih dari 50 persen GIST berkembang di perut. Sementara kebanyakan GIST
lainnya terbentuk di usus kecil, rektum adalah lokasi tersering ketiga. GIST
diklasifikasikan sebagai sarkoma, atau kanker yang dimulai di jaringan ikat, yang
meliputi lemak, otot, pembuluh darah, jaringan kulit dalam, saraf, tulang, dan tulang
rawan.
Manifestasi klinis
Pada tahap awal, kanker kolorektal (juga disebut kanker usus besar) mungkin tidak
memiliki gejala. Masalah yang menyebabkan gejala biasanya dimulai setelah menyebar.

Pemeriksaan rutin untuk kanker kolorektal sangat penting, terutama jika Anda memiliki
peluang lebih tinggi karena sesuatu seperti riwayat kesehatan keluarga Anda. Tes adalah satu-
satunya cara untuk menemukan kanker dini.

Tanda dan Gejala Kanker Kolorektal

Tergantung di mana tumornya, gejala kanker kolorektal meliputi:
Perubahan buang air besar, termasuk sembelit atau diare yang tidak kunjung
sembuh,Merasa seperti tidak dapat mengosongkan isi perut sepenuhnya (tenesmus) atau
sangat ingin buang air besar,Kram di rektum,Pendarahan rektal,Bercak hitam darah di dalam
atau di tinja,"feses pensil" yang panjang, tipis, dan berserabut,Ketidaknyamanan perut atau
kembung,Kelelahan,Kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan tanpa penyebab yang
jelas,Nyeri panggul,Anemia (jumlah sel darah merah yang sangat rendah) karena pendarahan
di usus.

Tatalaksana
Pilihan pengobatan berdasarkan tahap
Secara umum, stadium 0, I, II, dan III seringkali dapat disembuhkan dengan pembedahan.
Namun, banyak orang dengan kanker kolorektal stadium III, dan beberapa dengan stadium II,
menerima kemoterapi setelah pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan menghilangkan
penyakit tersebut. Orang dengan kanker rektal stadium II dan III juga akan menerima terapi
radiasi dengan kemoterapi baik sebelum atau sesudah operasi. Stadium IV seringkali tidak
dapat disembuhkan, tetapi dapat diobati, dan pertumbuhan kanker serta gejala penyakitnya
dapat dikelola. Uji klinis juga merupakan pilihan pengobatan untuk setiap tahap.
Kanker kolorektal stadium 0
Perawatan yang biasa dilakukan adalah polipektomi, atau pengangkatan polip, selama
kolonoskopi. Tidak ada operasi tambahan kecuali polip tidak dapat diangkat seluruhnya.
Kanker kolorektal stadium I
Operasi pengangkatan tumor dan kelenjar getah bening biasanya merupakan satu-
satunya pengobatan yang diperlukan
Kanker kolorektal stadium II
Pembedahan seringkali merupakan pengobatan pertama. Orang dengan kanker
kolorektal stadium II harus berbicara dengan dokter mereka tentang apakah perawatan lebih
lanjut diperlukan setelah operasi karena beberapa orang menerima kemoterapi adjuvan.
Kemoterapi adjuvan adalah pengobatan setelah pembedahan dengan tujuan untuk
menghancurkan sel kanker yang tersisa. Namun, tingkat kesembuhan untuk pembedahan saja
sudah cukup baik, dan hanya ada sedikit manfaat pengobatan tambahan untuk penderita
kanker kolorektal tahap ini. Pelajari lebih lanjut tentang terapi adjuvan untuk kanker
kolorektal stadium II. Uji klinis juga merupakan pilihan setelah operasi.
Untuk kanker rektal stadium II, terapi radiasi biasanya diberikan bersamaan dengan
kemoterapi, baik sebelum maupun sesudah pembedahan. Kemoterapi tambahan juga dapat
diberikan setelah operasi.
Kanker kolorektal stadium III
Perawatan biasanya melibatkan operasi pengangkatan tumor diikuti dengan kemoterapi
adjuvan. Uji klinis juga bisa menjadi pilihan. Untuk kanker rektal, terapi radiasi dapat
digunakan dengan kemoterapi sebelum atau setelah operasi, bersama dengan kemoterapi
adjuvan.
Prognosis
Berikut ini adalah faktor prognostik dan prediktif untuk kanker kolorektal.
Tahap
Stadium adalah faktor prognostik terpenting untuk kanker kolorektal. Semakin rendah
stadium saat diagnosis, semakin baik hasilnya. Tumor yang hanya ada di usus besar atau
rektum memiliki prognosis yang lebih baik daripada yang telah tumbuh melalui dinding usus
besar atau rektum, atau telah menyebar ke organ lain (disebut metastasis jauh).
Margin bedah
Saat tumor kolorektal diangkat, ahli bedah juga mengangkat margin jaringan sehat di
sekitarnya. Prognosisnya lebih baik jika tidak ada sel kanker di jaringan yang diangkat
bersama tumor dibandingkan jika ada sel kanker di jaringan (disebut margin bedah positif).
Sel kanker di getah bening dan pembuluh darah
Sel kanker dapat bergerak atau tumbuh ke pembuluh getah bening dan pembuluh darah
di dekatnya. Ini disebut invasi limfovaskular. Tumor yang tidak mengalami invasi
limfovaskular memiliki prognosis yang lebih baik daripada tumor yang mengalami invasi
limfovaskular.
Tingkat antigen karsinoembrionik (CEA)
Antigen karsinoembrionik (CEA) adalah protein yang biasanya ditemukan dalam kadar
yang sangat rendah dalam darah orang dewasa. Tingkat darah CEA dapat meningkat pada
beberapa jenis kanker dan kondisi non-kanker (jinak). Semakin rendah tingkat CEA sebelum
operasi, semakin baik prognosisnya.
Obstruksi usus atau perforasi
Obstruksi usus adalah penyumbatan di usus. Perforasi usus adalah lubang atau robekan
di usus. Orang yang mengalami obstruksi usus atau perforasi pada saat didiagnosis memiliki
prognosis yang lebih buruk.
Kelas
Kanker kolorektal tingkat tinggi berarti bahwa sel kanker berdiferensiasi buruk atau
tidak berdiferensiasi. Kanker tingkat tinggi memiliki prognosis yang lebih buruk daripada
kanker tingkat rendah.

Jenis tumor
Adenokarsinoma musinosa, karsinoma sel cincin meterai, dan karsinoma sel kecil
memiliki prognosis yang lebih buruk daripada jenis tumor kolorektal lainnya.

Ketidakstabilan mikrosatelit (MSI)

MSI adalah perubahan DNA di dalam sel. Beberapa sel kanker kolorektal
menunjukkan MSI. Tumor yang memiliki sel dengan MSI tinggi memiliki prognosis yang
lebih baik daripada tumor dengan MSI rendah (disebut mikrosatelit stable atau tumor MSS).
MSI tinggi terlihat pada 20% orang dengan penyakit stadium 2, 10% orang dengan penyakit
stadium 3, dan kurang dari 5% orang dengan penyakit stadium 4.
Diskusi kasus
Seorang pasien laki-laki berusia 70 tahun datang dengan keluhan berak darah.
Kemudian dilakukan pemeriksaan Abdomen-MRI tanpa bahan kontras intravena didapatkan
tampak bentukan massa intralumen dengan extensi exophytic menembus tunica serosa.
Gambar 1A (Axial T2). Terdapat gambaran massa hiperintens pada intralumen colon sinistra

Gambar 1B (Axial T2) Tampak gambaran batu hiperintens pada Vesika Fellea

Gambar 2 (Sagital T2). Tampak gambaran protrusio prostat dibasal Vesika Urinaria
 Gambar 3 (Sagital T2).Foto Lumbal MRI yang diambil pada 23 Juli 2020, Tampak gambaran bone
marrow edema dengan burst compresion di segmen VL2-3 dengan fragmen posterior yang tampak
menyebabkan canal stenosis dan menekan struktur radiculair di dalamnya.
Dari gambaran pemeriksaan imaging diatas berupa Abdomen-MRI dan Lumbal-MRI
didapatkan hasil bahwa Kanker Kolorektal (CRC) merupakan penyakit neoplasma yang
progresif dengan pertumbuhan/proliferasi cepat yang bisa berasal dari/menyebabkan
metastasis pada jaringan atau organ di sekitarnya, selain itu pada hasil MRI diatas didapatkan
gambaran bone marrow oedema pada Vertebra Lumbalis 2-3. Pemeriksaan
Abdomen&Lumbal-MRI Axial T2 dan Sagital T2 merupakan pemeriksaan yang sangat baik
untuk melihat massa intralumen colon maupun kelainan jaringan disekitarnya seperti VF,VU
dan Vertebra Lumbalis pada kasus ini. MRI berguna juga untuk menyingkirkan diagnosa
banding lain.
Kesimpulan
Kanker Kolorektal (CRC) merupakan penyakit neoplasma yang progresif dengan
pertumbuhan/proliferasi cepat yang bisa berasal dari/menyebabkan metastasis pada jaringan
atau organ di sekitarnya, Gejalanya mencerminkan adanya metastasis keganasan dari
neoplasma sebelum maupun sesudahnya. Pemeriksaan Abdomen-MRI T2 tanpa kontras dapat
membantu menegakkan diagnosis CRC. Tatalaksana dari CRC saat ini sebagian besar hanya
perawatan palliatif untuk mempertahankan kualitas hidup pasien,sedangkan sisanya adalah
terapi operatif dan kemoterapi.
 DAFTAR PUSTAKA

Inés Mármol , Cristina Sánchez-de-Diego , dkk . Colorectal Carcinoma: A General Overview

and Future Perspectives in Colorectal Cancer (2017) [diakses pada 19 September 2020]

Kuipers EJ, Rösch T, Bretthauer M. Colorectal cancer screening--optimizing current strategies

and new directions. Nat Rev Clin Oncol. 2013;10:130–42. Review of current state of art
of colorectal cancer screening. [PubMed] [Google Scholar] [diakses pada 20 September
2020]

NCBI NLM NIH. (2015). Colorectal Cancer. [Internet]. Diunduh dari

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ [diakses pada 17 September 2020].

Goldstein, J.; Tran, B.; Ensor, J.; Gibbs, P.; Wong, H.L.; Wong, S.F.; Vilar, E.; Tie, J.;
Broaddus, R.; Kopetz, S. Multicenter retrospective analysis of metastatic colorectal
cancer (CRC) with high-level microsatellite instability (MSI-H). Ann. Oncol. 2014, 25,
1032–1038. [CrossRef] [PubMed] https://www.ninds.nih.gov [diakses pada 25
September 2020].

V Day, F.; Muranyi, A.; Singh, S.; Shanmugam, K.; Williams, D.; Byrne, D.; Pham, K.;
Palmieri, M.; Tie, J.; Grogan, T. A mutant BRAF V600E-specific immunohistochemical
assay: Correlation with molecular mutation status and clinical outcome in colorectal
cancer. Target. Oncol. 2015, 10, 99–109.

Chai, E.Z.P.; Siveen, K.S.; Shanmugam, M.K.; Arfuso, F.; Sethi, G. Analysis of the intricate
relationship between chronic inflammation and cancer. Biochem. J. 2015, 468, 1–15.