UJIAN STASE THT

RHINOSINUSITIS MAKSILARIS DEXTRA

Disusun sebagai salah satu syarat

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu THT (Telinga Hidung Tenggorokan)
RS Bethesda Yogyakarta

Disusun oleh:

Lidya Widhiari (42190385)

Dosen Pembimbing Klinik:

dr. R. Gatot Titus W., Sp. THT-KL, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
RS BETHESDA YOGYAKARTA
2020
 DAFTAR ISI

BAB I PEMAPARAN KASUS 2

A. IDENTITAS PASIEN 2
B. ANAMNESIS 2
Keluhan Utama 2
Riwayat Penyakit Sekarang 2
Riwayat Penyakit Dahulu 2
Riwayat Penyakit Keluarga 3
Riwayat Pengobatan 3
Riwayat Alergi 3
Lifestyle 3
C. PEMERIKSAAN FISIK 3
Status Generalis 3
Status Lokalis 3
1. Telinga
4
2. Hidung dan Sinus Paranasal
4
3. Orofaring dan Laring
5
D. DIAGNOSIS BANDING 5
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 5
F. DIAGNOSIS KERJA 5
G. TATALAKSANA 6
H. EDUKASI 6
I. PROGNOSIS 7

1
 BAB I
PEMAPARAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pakualaman
Tanggal Pemeriksaan : 29 Agustus 2020
Nomor RM : 0207XXX

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Pusing kepala sebelah kanan, terutama area mata.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli THT dengan keluhan pusing kepala di bagian kanan, terasa
paling nyeri di area mata. Keluhan nyeri hilang timbul dan berlangsung selama kurang
lebih 1 jam. Nyeri kepala datang disaat yang tidak menentu namun terkadang muncul saat
malam hari dan ketika tidur sehingga cukup mengganggu tidur. Tekadang terasa mual
dan meriang. Sudah sejak 1 minggu dari keluhan tersebut dirasakan. Pasien juga
mengeluhkan hidung bau, penglihatan kabur saat nyeri kepala menyerang. Pada pagi hari
juga sering bersin-bersin dan hidung gatal. Membaik ketika diberi Panadol atau tiduran
saat nyeri kepala berlangsung.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Keluhan serupa (-)

 DM (-)

2
  Hipertensi (+)
 TBC (-)
 Asma (-)
 Jantung (-)
 Maag (+)
 Hipertrigliserid (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluhan serupa di keluarga. Ibu pasien

memiliki riwayat penyakit asma.

Riwayat Pengobatan :

Pasien belum mengkonsumsi obat terkait keluhan pada telinga. Pasien

mengkonsumsi obat untuk maag, hipertensi dan hipertrigliserid.

Riwayat Alergi : Tidak ada

Lifestyle :

Pasien pernah mondok karena maag dan infeksi saluran kemih. Pasien tidak
merokok dan tidak minum alcohol. Pola makan pasien 2 kali dalam sehari dan lebih
sering konsumsi tahu atau tempe. Pasien tidak mengkonsumsi minuman selain air putih.
Lingkungan pasien dekat dengan perkebunan dan ventilasi rumah cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : baik
Status Gizi : baik
Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80
Frekuensi Nadi : 20x/menit
Frekuensi Napas : 82x/menit

3
b. Status Lokalis
1. Telinga
PEMERIKSAAN DEXTRA SINISTRA
Auricula Dalam batas normal Dalam batas normal
Kelainan Kongenital Tidak didapatkan Tidak didapatkan
Tumor Tidak didapatkan Tidak didapatkan
Nyeri Tekan Tragus Dan Tidak didapatkan Tidak didapatkan
Auricula
Kelenjar Getah Bening Pembesaran (-) Pembesaran (-)
Preauricular Dan
Retroaurikular
Canalis Auditory Externa Serumen (-), tampak Serumen (-), tampak
adanya debris jamur adanya debris jamur
dan hifa keputihan, dan hifa keputihan,
edema (-), hiperemis edema (-), hiperemis (-)
(-)
Membran Timpani Membrane timpani Membrane timpani
tervisualisasi intak, tervisualisasi intak,
hiperemis(-), discharge hiperemis(-), discharge
(-) (-)
Kesan : Dalam Batas Normal

2. Hidung dan Sinus Paranasal

PEMERIKSAAN DEXTRA SINISTRA
Dorsum Nasi Deformitas (-), krepitasi Deformitas (-), krepitasi
(-), jejas (-), nyeri tekan (-), jejas (-), nyeri tekan
(-) (-)
Cavum Nasi Discharge (+) Discharge (-)

4
 Rhinoskopi Anterior Cavum nasi tidak Cavum nasi tidak
menyempit, mukosa menyempit, mukosa
baik, secret (+) baik, secret (-)

Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan

3. Orofaring dan Laring
PEMERIKSAAN HASIL
Bibir Sianosis (-), stomatitis (-), kering (-)
Mukosa Oral Warna merah muda, stomatitis (-)
Gusi Dan Gigi Warna merah muda, karies dentis (-),
ulkus (-)
Lingua Simetris, atrofi papil (-), lidah kotor (-),
ulserasi (-)
Atap Mulut Ulserasi (-), edema palatum mole (-)
Dasar Mulut Ulserasi (-), edema palatum mole (-)
Uvula Tervisualisasi baik, hiperemis (-), edema
(-)
Tonsila Palatine Hiperemis (-), dendrites (-), edema (-)
Peritonsil Abses (-), hiperemis (-)
Faring Hiperemis (-), edema (-)
Laringoskopi Indirect Tidak dilakukan
Kesan : Dalam Batas Normal

D. DIAGNOSIS BANDING

- Rhinitis Alergi

- Sinusitis Maksilaris

- Rhinosinusitis Maksilaris Dextra

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

5
F. DIAGNOSIS KERJA

Rhinosinusitis Maksilaris Dextra

G. TATALAKSANA

1. Memberitahukan kepada pasien untuk menghindari kontak dengan allergen

penyebab
2. Terapi Farmakologi
a. Antibiotik
R/ Amoxicillin 500mg Tab No. XXX
S. 3 d. d. tab 1 ND/S

b. Dekongestan
R/ Oxymethazoline 0,05% nasal spray fl No. 1
S. 2 d. d. spray 2 ND/S

c. Analgetik
R/ Paracetamol 500mg Tab No. XV
S.p.r.n 3 d. d. tab 1 (bila nyeri dan demam)

d. Anti Histamin
R/ Cetirizine 10mg tab No. V
S. 1 d. d. tab 1 pc

H. EDUKASI
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, dan perjalanan penyakitnya
2. Menjaga kebersihan hidung dengan tidak menyentuh area wajah atau memasukkan
jari ke dalam hidung
3. Mengedukasi pasien untuk teratur minum dan menggunakan obat yang diresepkan
4. Menjaga kebersihan masker disaat pandemic dengan rutin mencuci atau mengganti
masker
5. Kontrol kembali untuk pemantauan perkembangan pengobatan dalam 1 minggu

6
 6. Menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal

I. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam
Ad fungtionam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam