Presentasi Kasus

INVERTED PAPILLOMA SINONASAL DEKSTRA

Presentator : Yosephine Nina

Moderator : dr. SR. Indrasari

Departemen Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher

Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan UGM/
RSUP Dr.Sardjito
Yogyakarta
2019

1
PENDAHULUAN
Inverted papilloma adalah tumor
jinak pada saluran nafas dan sinus paranasal.
Tumor ini diketahui jinak, tetapi dapat
menyebabkan destruksi lokal, dapat tumbuh
atau rekuren dan dapat berubah menjadi
ganas yaitu karsinoma skuamous sel. Tiga
jenis histopatologi papiloma sinonasal
diklasifikasikan menurut World Health
Organization (WHO) yaitu, papiloma
eksofitik, papilloma inverted dan papilloma
sel kolumnar.1
Inverted papilloma didefinisikan
sebagai tumor jinak epitel pada saluran nafas
ditandai tumbuhnya membalik atau
invaginasi ke arah stroma tanpa adanya
agresi ke arah membran basalis. Tumor ini
berasal dari mukosa Scheneiderian (mukosa
hidung) yang tumbuh ke bagian endodermal
epitel mukosa saluran nafas atas.2
Inverted papilloma merupakan tumor
yang jarang pada kavum nasi. Pada
prosentase seluruh tumor primer kavum nasi
dan saluran nafas sekitar 0,5% - 4%
terdiagnosis dengan inverted papilloma.
Insidensinya antara 0,75 sampai 1,5 kasus
per 100.000 pertahun. Terjadi lebih banyak
15 kali daripada polip nasi. Tercatat 70%
pasien terdiagnosis papilloma sinonasal.
Laki-laki lebih banyak 3:1 daripada
perempuan dan kejadian tersering pada ras
00
Kaukasian. Rata-rata terjadi pada usia 53
tahun, dan dekade ke 5-7, pernah tercatat
pada anak-anak, dewasa muda dan tua.3
Gejala klinis penderita inverted
papilloma hidung buntu unilateral diikuti
sekret hidung yang jernih, mukoid atau
purulen dan mengalir ke belakang (post
nasal drip) atau kadang-kadang hidung
buntu bilateral pada kasus-kasus lanjut
karena tumor telah mendesak septum dan
menyebabkan hidung buntu pada sisi lain
Tumor ini mempunyai sifat-sifat khas
berupa proliferasi epitel disertai invasi ke
dalam stroma yang mendasari, destruktif,
mudah kambuh sesudah pengangkatan dan
dapat menjadi ganas. 2
Penyebab inverted papilloma belum
diketahui dengan pasti. Faktor predisposisi
diantaranya infeksi viral, merokok, alergi,
inflamasi kronis dan paparan karsinogen
lingkungan dan tempat kerja. Penelitian
menggunakan hybridization dan Polymerase
Chain Reaction (PCR) mendeteksi Human
papillomavirus (HPV) terdapat pada
inverted papilloma sebanyak 86%.2
Angka kekambuhan sesudah operasi
pengangkatan tumor masih tinggi.
Kekambuhan umumnya terjadi dalam 1
sampai 2 tahun sesudah operasi, hal ini dapat
terjadi oleh karena operasi pengangkatan
2
tumor yang tidak bersih. Pemeriksaan penurunan fungsi penghidu, disertai rasa
penunjang CT-scan dan MRI digunakan nyeri pada daerah pipi kanan hingga ke
untuk melihat perluasan tumor.2 bagian mata. Keluhan mimisan diangkal.
Diagnosis banding pada kasus ini Keluhan telinga dan tenggorokan disangkal.
antara lain polip dan angiofibroma. Unutk Pasien tidak memiliki riwayat keluhan
membedakannya dapat dilihat dari asma atau alergi. Dari pemeriksaan fisik
anamnesi, pemeriksaan fisik, dan juga didapatkan keadaan umum pasien tampak
pemeriksaan penunjang.3 baik, kesadaran compos mentis, frekuensi
Penatalaksanaan inverted papiloma nadi 80 x/menit, frekuensi nafas 20x/menit,
yang baik adalah dengan metode operasi suhu 36,7 C.
dengan pengangkatan tumor secara
Pada pemeriksaan THT dilakukan
keseluruhan tanpa meninggalkan sisa, oleh
pemeriksaan otoskopi auris dekstra dan
karena punya kecenderungan untuk sinistra tampak dalam batas normal,
kambuh dan berhubungan dengan membrane timpani intak. Rhinoskopi
keganasan. Tindakan operasi yang paling anterior : tampak massa kemerahan dan
sering dipilih adalah pendekatan rinotomi berbenjol-benjol pada cavum nasi dextra,
lateral jika tumor berbatas pada rongga terdapat discharge mukoserous. Pada
hidung, jika sudah meluas ke sinus cavum nasi sinistra tampak dalam batas
paranasal dapat dilakukan maksilektomi.3 normal. Pemeriksaan rhinoskopi posterior
cavum nasi dekstra tampak massa
LAPORAN KASUS kemerahan dan berbenjol-benjol dan
Seorang laki-laki usia 37 tahun terdapat discharge mukoserous. Untuk
datang ke poliklinik THT RSUP Dr, rhinoskopi posterior cavum nasi sinistra
Sardjito dengan keluhan utama hidung dalam batas normal. Pemeriksaan orofaring
kanan terasa tersumbat sejak 6 bulan dalam batas normal. Pemeriksaan
SMRS. Pasien mengeluh keluhan dirasa laringoskopi indirek tidak tampak kelainan.
semakin lama semakin memberat, disertai Pada pemeriksaan leher tidak teraba
keluarnya ingus berwarna kekuningan. pembesaran limfonodi leher.
Pasien juga mengeluhkan adanya

3
00
 Pasien dilakukan pemeriksaan CTScan inverted papilloma yaitu tipe tumor dengan
SPN, didapatkan hasil terdapat massa sinus permukaan epitel yang tumbuh ke bawah
maksilaris dekstra yang meluas ke cavum Istilah inverted berasal dari karakteristik
nasi dekstra, ethmoid dekstra, sphenoid proliferasi metaplastik permukaan epitel
dekstra dan frontalis dekstra serta (respiratori, transisional atau tipe
mendestruksi dinding medial sinus skuamous) yang tumbuh kearah stroma,
maksilaris dekstra. Kemudian pada pasien dengan pertumbuhan endofitik daripada
dilakukan pemeriksaan biopsi dengan hasil eksofitik. Menurut World Health
terdapat jaringan massa inonasal papilloma, Organization (WHO), inverted papilloma
inverted type (terminologi menurut who
adalah tumor jinak epitel terdiri dari epitel
classification of head and neck tumors. 4th
kolumnar atau epitel respiratori bersilia
Ed. 2017).
yang berdifferensiasi baik pada hidung dan
Pasien didiagnosis dengan Massa sinus paranasal. Ia menunjukkan gambaran
Sinonasal Dekstra (PA : Inverted pertumbuhan jaringan ke stroma
Papilomma) dan direncanakan ekstirpasi dibawahnya tanpa menembus membran
massa dan maksilektomi media dengan basalis.2,4
pendekatan rhinotomi lateral. Penyebab pasti inverted papilloma
Pasien dirawat selama 5 hari setelah sampai sekarang belum diketahui. Diduga
operasi, dan diberi terapi rawat jalan faktor-faktor yang berkaitan dengan
Cefixime 2x 200 mg, Asam traneksamat 3 x terjadinya inverted papilloma meliputi
500 mg dan Natrium Diklofenak 2 x 50 mg. alergi, virus, infeksi kronis hidung dan
sinus paranasal sebelumnya atau terjadi
Permasalahan yang akan dibahas pada
kasus ini adalah penegakan diagnosis. dari polip yang mengalami proliferasi dan
metaplasia. Diduga juga berhubungan
dengan lingkungan karsinogen dan
DISKUSI
kebiasaan merokok, namun belum dapat
Istilah Papilloma berarti neoplasia
dibuktikan keterlibatannya.2,5
dengan pertumbuhan epitel. The US
Faktor alergi sebagai penyebab
National Cancer Institute menyebutkan
terjadinya inverted papilloma masih

4
00
diragukan, namun demikian adanya sel-sel
eosinofil dan inklusi intra sitoplasma oleh
acidophylic central bodies menyebabkan
beberapa ahli menduga bahwa faktor alergi
atau virus memegang peranan penting
terhadap terjadinya inverted papilloma.6
Beberapa ahli menduga virus sebagai
penyebab inverted papilloma, meskipun
para ahli lain tak mendukung. Keterlibatan
virus pada terjadinya inverted papilloma
hidung dan sinus paranasal juga
disebabkan oleh karena tendensi produksi
papilloma di bagian tubuh yang lain,
dimana angka kekambuhannya cukup
tinggi dan tendensinya untuk menutupi
sejumlah tempat-tempat pada permukaan
mukosa. 6
Hasil penelitian membuktikan adanya
hubungan Human Papilloma Virus (HPV)
dengan terjadinya inverted papilloma
hidung dan sinus paranasal Virus penyebab
terbanyak adalah HPV 6, 11, 16, dan 18,
hal ini dikaitkan dengan adanya insidensi
kekambuhan yang tinggi. Disebutkan tipe
yang paling mungkin adalah HPV tipe 6
dan 11 menjadi faktor etiologi, sedangkan
HPV 16 dan 18 lebih bersifat karsinogenik
dibandingkan tipe 6 dan 11. Human
Papilloma virus (HPV) terdapat pada 14%
00
seluruh kasus inverted papilloma dan
100% kasus pada papilloma eksofitik.5,7
Faktor infeksi kronis hidung dan
sinus paranasal sebelumnya pada
terjadinya inverted papilloma dilaporkan
beberapa ahli, oleh karena biasanya
didapatkan infeksi tersebut pada penderita
inverted papilloma. Penyebab lain seperti
merokok, paparan dengan bahan-bahan
kimia karsinogen juga diperkirakan
mengambil peranan.2
Pada pasien ini diperkirakan yang
menjadi penyebab inverted papiloma
adalah kebiasaan merokok dari pasien.
Gejala klinis penderita inverted
papilloma hidung buntu unilateral diikuti
sekret hidung yang jernih, mukoid atau
purulen dan mengalir ke belakang (post
nasal drip) atau kadang-kadang hidung
buntu bilateral pada kasus-kasus lanjut
karena tumor telah mendesak septum dan
menyebabkan hidung buntu pada sisi lain.2
Pada kasus ini pasien merasa adanya
hidung tersumbat disertai dengan
keluarnya ingus berwarna kekuningan.
Keluhan-keluhan lain yang dapat
timbul antara lain (1) epistaksis pada 1/4
jumlah penderita, (2) nyeri pada hidung,
wajah, bagian frontal, kepala, kira-kira
5
10% dari penderita menunjukkan tumor ini hampir serupa dengan polip
kemungkinan serangan sinusitis sekunder hidung biasa. Masa tumor dapat berbentuk
atau keganasan, (3) proptosis dan epifora, polipoid, mulberry-like, soliter atau
yang menunjukkan terkenanya orbita dan multipel, konsistensinya lebih padat
apparatus lakrimalis meskipun hanya daripada polip, permukaan tak rata, warna
mengenai sejumlah kecil penderita, (4) bervariasi dari putih keabu-abuan sampai
deformitas hidung, muka, pipi dan kemerahan (reddish grey-livid), biasanya
anosmia. Pada beberapa penderita inverted rapuh dan mudah berdarah serta
papilloma ditemukan perubahan fisik kebanyakan bersifat unilateral. Seperti
berupa deformitas hidung, sumbatan pada kasus ini dari pemeriksaan rhinoskopi
duktus nasolakrimalis, proptosis bulbi dan anterior dan posterior tampak massa
peningkatan tekanan intra kranial dan kemerahan dan berbenjol-benjol pada cavum
gejala-gejala akibat perluasan ke intra nasi dextra, terdapat discharge mukoserous.8

kranial. Nyeri kepala bagian frontal dan Tumor paling banyak berasal pada

hidung buntu sering terjadi pada inverted dinding lateral kavitas nasi, yakni pada

papilloma yang mengenai sinus sphenoid. daerah meatus nasi media dan konka

Inverted papilloma biasanya unilateral, media. Kadang-kadang dapat juga berasal

pertumbuhan bilateral hanya tercatat dari konka inferior atau meatus inferior

sekitar 5% kasus. Seperti pada pasien ini, atau sinus paranasal. Adanya tumor di

hanya terdapat pada bagian dekstra saja. sinus paranasal biasanya menunjukkan

Inverted papilloma sering berhubungan perluasan tumor dari cavitas nasi,

dengan keganasan tercatat 5-15% kasus.8 meskipun ada beberapa laporan kasus

Gejala inverted papiloma mirip inverted papilloma dengan tumor primer di

dengan gejala tumor jinak hidung dan sinus sinus paranasal.8

paranasal, pada pemeriksaan klinis Tumor berasal sebagian besar dari

didapatkan masa tumor mirip dengan polip meatus media, maka terjadi perluasan ke

hidung, tetapi biasanya unilateral.9 lateral ke dalam sinus paranasal (sinus

Pemeriksaan klinis dengan rinoskopi maksilaris dan sinus ethmoidalis).Daerah

anterior, secara makroskopik tampak paling sering adalah dinding lateral kavum

6
00
nasi, sekitar 80% berada pada daerah
konka media dan meatus media.9
Pada pasien ini menurut hasil
CTScan didapatkan hasil terdapat massa sinus
maksilaris dekstra yang meluas ke cavum nasi
dekstra, ethmoid dekstra, sphenoid dekstra dan
frontalis dekstra serta mendestruksi dinding
medial sinus maksilaris dekstra. Karateristik
klinis utama yang menyertai tumor adalah
kecendrungan berulang, mampu
mendestruksi jaringan disekitarnya dan
memilki sifat keganasan. Sinus maksila
adalah paling sering mengalami perluasan
tumor (96,4%), sinus ethmoid (71,2%),
sinus sphenoid (35,7%), sinus frontalis
(25%) Pada penelitian lain disebutkan
sinus ethmoid lebih sering terlibat
(80,95%), diikuti sinus maksila (66,66%),
sinus frontal (2,38%), dan sinus sphenoid
10
(2,38%).
Gambaran mikroskopik tumor ini
khas, berupa proliferasi epitel permukaan
yang berlebihan disertai pertumbuhan
berbalik (invaginasi atau inverted) epitel-
epitel tersebut ke dalam stroma yang
mendasari, disamping adanya proliferasi
epitel ke arah luar/ eksofitik. Inverted
papilloma berasal dari membrana
Schneiderian.11
00
Gambaran mikroskopi inverted
papilloma pada pemeriksaan Pathologi
Anatomi (biopsi) berupa meningkatnya
ketebalan epitel permukaan dengan
invaginasi epitel ke dalam stroma yang
mendasari, sehingga membentuk
tonjolan-tonjolan atau kripte-kripte yang
berhubungan dengan permukaan epitel.
Umumnya didapatkan jenis epitel kolumner
bercilia yang merupakan ciri khas membran
Schneider sampai perubahan ke epitel
skuamus bertingkat berkeratin.11
Seperti pada pasien ini setelah
dilakukan pemeriksaan biopsi didapatkan
gambaran fragmen-fragmen penonjolan
jaringan yang sebagian dilapisi epitel
skuamosa kompleks, bagian lainnya
dilapisi epitel pseudostratified bersilia,
dengan profilerasi epitel tumbuh endofitik
ke dalam stroma jaringan ikat, yang
menunjukkan kesimpulan adanya jaringan
massa inonasal papilloma, inverted type
(terminologi menurut who classification of
head and neck tumors. 4th Ed. 2017)
Klasifikasi menurut World Health
Organization (WHO) berdasarkan
histomorfologinya sebagai berikut: (1)
fungiform (everted; septal) papilloma
tercatat 50% bentuk paling sering dan
7
berasal dari septum nasi dan sekitarnya dan berwarna merah muda sampai keabuan,
memiliki pola eksofitik, (2) oncocytic permukaan rata, mudah berdarah,
Shneiderian papilloma tipe yang jarang (3- konsistensi kenyal, tumbuh dengan cepat.
5%) disebut juga papilloma sel silinder Berasal dari posterolateral atau superior
(cylindrical cell papillomas) berasal dari kavum nasi, dapat menyebar dan
dinding lateral sinus dan memiliki pola mendestruksi jaringan sekitarnya. Secara
campuran antara tipe inverted dan sel epitel histologis terdiri dari jaringan ikat dan
bertingkat, sel kolumner dengan pembuluh darah.7,8
mikrokista (3) inverted, berasal dari Biopsi multipel lebih tepat dilakukan
dinding lateral hidung atau dinding sinus pada penderita Inverted Papilloma oleh
atau sinus paranasal dan menunjukkan pola karena penting untuk menegakkan
endofitik atau campuran antara pola diagnosis. Biopsi yang dilakukan pada
eksofitik dan endofitik.6 beberapa tempat ini dapat menghindari
Diagnosis Inverted Papilloma hidung kesalahan diagnosis yang disebabkan oleh
dan sinus paranasal dapat ditegakkan keganasan yang dapat terjadi
berdasarkan gejala-gejala klinis, bersama-sama, atau dengan kata lain biopsi
pemeriksaan fisik, pemeriksaan patologi superfisial dapat menyesatkan diagnosis.
anatomi (biopsi), dan pemeriksaan Tindakan biopsi tersebut dapat dilakukan
radiologi.10 secara intra nasal maupun ekstra nasal.6,10,11
Diagnosis banding pada kasus ini antara Pemeriksaan radiologis pada inverted
lain polip dan angiofibroma. Polip nasal, papilloma preoperatif penting untuk
mempunyai gambaran berupa massa putih mengetahui pendesakan tumor dan
keabuan, permukaan licin dan mengkilat. keterlibatan struktur sekitarnya, sehingga
Dapat terjadi pada semua golongan umur, tindakan pendekatan tepat yang dipilih.
biasanya setelah dewasa, tidak ada Menurut beberapa penelitian CT scan
perbedaan tingkat kejadian pada jenis potongan coronal dan axial dengan kontras
kelamin, biasanya ada riwayat alergi pilihan pemeriksaan yang baik untuk tumor
ataupun infeksi yang bersifat kronis.7,8 intranasal.10
Angiofibroma, gambaran massa

8
00
 Sebanyak 75% pasien dengan conchotomi, CWL, ethmoidectomi
inverted papilloma telah terjadi destruksi eksternal mengakibatkan frekuensi
tulang, termasuk penipisan, remodelling, kekambuhan 41% sampai 78%, sebaliknya
erosi dan yang jarang terjadi perubahan rhinotomi lateralis dikombinasi dengan
tulang sklerotik. Destruksi tulang pada maxillectomi medial akan memperkecil
inverted papilloma ini tidak menyebabkan frekuensi kekambuhan menjadi 6% sampai
jenis tumor ini menjadi ganas. CT scan 29% .11
lebih tepat daripada radiografi Cara pendekatan operasi dan luasnya
konvensional untuk menilai erosi tulang. operasi yang dipilih tergantung pada lokasi
CT scan tidak dapat digunakan untuk dan perluasan tumor, sehingga diharapkan
menilai jenis papilloma, mukus yang cara pendekatan operasi yang dipilih
kental, penebalan mukoperiosteum atau memenuhi syarat-syarat tertentu, yakni
polip.9,10 menjamin luas lapangan operasi yang
Walaupun Inverted Papilloma memadai, menjamin kelancaran fungsi
merupakan tumor jinak, tetapi oleh karena hidung, mencegah cacat kosmetik.11,12
sifat-sifatnya yang agresif, mudah kambuh Pilihan pendekatan operasi dan luasnya
sesudah pengangkatan, merusak jaringan operasi tergantung pada hasil penilaian
sekitar dan sering dihubungkan dengan radiologis tentang lokasi dan perluasan
keganasan, maka para ahli menganjurkan tumor. Operasi konservatif dilaporkan
operasi sebagai pengobatan pilihan. cukup efektif pada kasus-kasus Inverted
Tentang cara pendekatan operasi dan Papilloma tertentu, misalnya tumor masih
luasnya operasi yang dipilih masih menjadi kecil, terbatas pada kavum nasi dengan
perdebatan.10,11 gambaran radiologis sinus paranasal masih
Frekuensi kekambuhan sesudah jernih, belum pernah mengalami operasi
pengangkatan berhubungan langsung sebelumnya.11
dengan methode operasi. Pengangkatan Beberapa ahli menganjurkan
total (radikal) tumor ini akan memperkecil pendekatan rhinotomi lateralis yang
frekuensi kekambuhan. Eksisi terbatas dilanjutkan ethmoidectomi dan
meliputi intra nasal polipectomi, maxillectomi en block untuk pengangkatan

9
00
tumor-tumor hidung, baik jinak maupun Pappiloma. Nepalese J of ENT
ganas.11 Head & Neck Surg;1(1);30-33
Para peneliti umumnya setuju 3. Roland DE. 2009. Inverted
pemakaian radiotherapi sebagai pengobatan Papilloma of The Nose And
tambahan penderita Inverted Papilloma Paranasal Sinuses in Childhood and
yang timbul berersama karsinoma sel Adolescent. 95(1);17-23
skuamosa, atau penderita dengan
4. Liu CS, Lee CJ, Chen JJ, Lin SY.
kekambuhan berulang, juga pada penderita
2010. Isolated Inverted Papilloma
Inverted Papilloma benigna yang kambuh
of the Sphenoid Sinus. J Chin Med
dan ekstensif serta tak mungkin dapat
Assoc;73(9):503-505
dioperasi (in operabel).11
5. Maithani T, Dey D, Pandey A,
Chawla N. 2011. Sinonasal
KESIMPULAN
Pappilomas: a Retrospective
Pasien usia 37 tahun datang ke
Clinicopathologic Study and
poliklinik THT RSUP Dr, Sardjito didiagnosis
dengan Massa Sinonasal Dekstra ( PA :
Comprehensive Review. Indian J

Inverted Papilomma ) dan telah dilakukan Med Specialities;2(2):140-143

tindakan ekstirpasi massa dan maksilektomi 6. Wassef SN, Batra PS, Barnett S.
media dengan pendekatan rhinotomi lateral.
2012. Skull Base Inverted
Papilloma: A Comprehensive
DAFTAR PUSTAKA Review. ISRN Surgery;2012:1-34
1. Kraft M, Simmen D, Kaufmann T, 7. Salomone R, Matsuyama C,
Holzmann D. 2003. Long-term results Filho OG, De Alvarenga ML,
of Endonasal Sinus Surgery in Neto EEM, ChavesAG. 2008.
Sinonasal Papillomas. Bilateral Inverted Papilloma:
Laryngoscope;113(9): 1541–1547 Case report and literature review.
2. Thapa N. 2010. Diagnosis and Rev Bras
Treatment of Sinonasal Inverted Otorrhinolaringol;74(2):293-6

10
00
 8. Eggers G, Muhling J, Hassfeld S.
2007. Inverted papilloma of
Paransal Sinuses. J Cranio-
Maxillofacial Surg;35:21-29
9. Prado FAP, Weber R, Romano
FR, Voegels RL. 2010.
Evaluation of Inverted
Papilloma and Squamous Cell
Carcinoma by Nasal Contact
Endoscopy. American Journal
of Rhinology and
Allergy;24(3):210–214

10. Terzakis G, Vlachou S,

Kyrmizakis D, Helidonis E.
2002. The Management of
Sinonasal Inverted Papilloma
Our Experience.
Rhinology;40:28-33
11. Krouse JH. 2000. Development
of Staging System for Inverted
Pappiloma.Laryngoscope;110:
965-968

11
00