Oropharyngeal Cancer

OF FACIAL NERVE
Presenter: Rian Kurniawan L.
Moderator: Dr. dr. Camelia Herdini, M.Kes., Sp
T.H.T.K.L.(K), FICS.
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck
Surgery
Faculty of Medicine, Public Health and Nursing
Gadjah Mada University
Dr. Sardjito Hospital Yogyakarta
2022
Visi Program Studi Kesehatan
T.H.T.K.L
• Menjadi program studi berstandar global yang inovatif
dan unggul, serta mengabdi kepada kepentingan bangsa
dan kemanusiaan dengan dukungan sumber daya
manusia yang profesional dan dijiwai nilai-nilai Pancasila
Misi Program Studi Kesehatan
T.H.T.K.L
1. Meningkatkan kegiatan pendidikan, penelitian dan
pengabdian masyarakat berlandaskan kearifan lokal.
2. Mengembangkan sistem tata kelola Program Studi IK
THT-KL yang mandiri dan berkualitas (Good
Governance).
3. Membangun kemitraan dan kerjasama dengan rumah
sakit dan seluruh pihak yang berkepentingan dalam
rangka mendukung kegiatan pendidikan, penelitian dan
pengabdian masyarakat.
Pendahuluan
Pendahuluan

• Kanker orofaring cukup jarang à <1% kasus kanker baru.

• Di Amerika Serikat tahun 2010: 39,000 kasus kanker mulut
dan orofaring
• Puncak insidensi di decade ke 6 dan 7, sering terjadi pada
decade 4 dan 5
• Lebih banyak laki-laki, tapi kasus Wanita meningkat
• >90% adalah Squamous Cell Carcinoma (SCC) dan
variannya
• Etiologi: tembakau dan alcohol, saat ini asosiasi dengan
virus HPV
Anatomi

• Orofaring: bagian tengah faring

• Superior: nasofaring
• Anterior: cavum oris
• Inferior: hipofaring
• Batas: garis horizontal dari palatum durum sampai os hyoid
• Dibatasi oleh: papilla circumvalata, pilar tonsil anterior,
perbatasan palatum durum dan molle
• Posteror: dinding faring posterior, di depan prevertebral fascia
• Lateral: fossa dan pilar tonsilaris & dinding lateral faring
• Terbagi menjadi 4: dasar lidah, palatum mole, fossa dan pilar
tonsila palatina, dan dinding faring
Anatomi

• Dinding faring:
• Permukaan hingga bagian dalam mukosa
• Submukosa
• Fascia faringobasiler
• Otor konstriktor (serat superior dan upper dari middle)
• Fascia buccofaringeal
• Dinding lateral:
• Pilar tonsil anterior (m. palatoglossus)
• Tonsila palatina di dalam fosa tonsilatis
• Pilar tonsil posterior (m. palatopharyngeal)
• Sedikit bagian dinding faring
Anatomi

• Palatum mole: struktur fibromuskuler yang menjulur ke

belakang dan bawah ke arah orofaring
• Terdiri dari apneurosis palatina,otot-otot tensor veli
palatini, levator veli palatini, uvula, palatoglossus,
palatopharyngeal
Anatomi

• Dasar lidah: dinding depan orofaring, dari papilla

circumvalata ke lig. Pharingoepiglotic dan lipatan
glossoepiglotic
• Tonsila lingualis: superfisial dan lateral
• Pasangan vallecula: batas transisi dasar lidah ke epiglottis
• Mengapa sebaran tumor dasar lidah bisa ke laring dan
sebaliknya
Anatomi

• Sensosris dan motor: n. glossopharyngeus ( CN IX) dan n.

vagus (CN X)
• N. hypoglossus (CN XII) à inervasi motoris ke dasar lidah
• Palatum mole à N. Trigeminal (CN V)
Anatomi
Anatomi

• Suplai darah: paling banyak dari cabang arteri karotis

eksterna, terutama a. Faringeal ascenden
• Drainase limfatik: ke level II dan III
• Midline ( dasar lidah, palatum mole, dinding posterior
faring ke kedua sisi leher
• Dinding posterior, palatum mole dan regio tonsil
drainase juga ke nodus retrofaringeal à ke level II atas
Anatomi

• Dikelilingi 3 fascial space:

• Retropharyngeal space: jaringan ikat longgar di belakang
faring, diantara fascia buccopharyngeal faring dan alar
layer fascia prevertebral
• Dari skull base ke superior mediastinum dan
terhubung dengan parapharyngeal space di lateral.
Anatomi

• Parapharyngeal space: fascial planes dari skull base ke

greater cornu os hyoid
• Lateral dari dinding faring
• Berbentuk piramida terbalik
• Batas:
• Superior: tengkorakak
• Anterior: raphe pterygomandibular
• Posterior: fascia prevertebral
• Medial: faring
• Batas lateral: fascia m. pterygoid medial, mandibula, lobus
dalam parotis, posterior belly m. digastric
Anatomi

• Parapharyngeal space: terbagi oleh fascia dari tensor veli

palatini ke styloid
• Kompartemen prestyloid: lemak, bagian dari deep lobe
parotis, cabang kecil n. trigeminus ke tensor veli palatini
• Kompartemen poststyloid: a. carotis, v. jugulae, CN IX s.d.
XII, jalur simpatetik, limfonodi
Anatomi

Aspek penting anatomi orofaring:

• Permukaan dasar lidah ireguler à sulit identifikasi tumor
kecil
• N. vagus dan n. Glosofaringeus memiliki cabang ke telinga
(Jacobson dan Arnold) à referred otalgia
• Retropharyngeal dan parapharyngeal space: potensi
cancer spread
• Tumor palatum dan pilar tonsil dapat mengenai tulang
mandibula dan maxilla
• Keterlibatan otoo masticator à trismus
• Tumor pangkal lidah à laring, tonsila palatina dan lidah
Fisiologi
Fisiologi
• Orofaring: Produksi bicara, pernapasan dan menelan
• Menelan aling kompleks, dibagi menjadi 4 fase
• Oral preparatory
• Oral
• Pharyngeal
• Esophageal
• Palatum mole: ditarik maju dan pangkal lidah sedikit naik saat
fase oral à mencegah masuk ke faring
• pharyngeal: makanan didorong ke esofagus melalui:
• Velopharyngeal closure
• Elevation and closure pharynx
• Kontraksi otot faring dan retraksi pangkal lidah
• Pembukaan regio cricopharyngeal
Fisiologi

• Operasi ekstirpatif di orofaring: produksi suara memburuk,

disfagia dan aspirasi
• Inkompetensi velofaringeal, stenosis faringeal,
gangguan fungsi pangkal lidah, cetusan menelan
faring terganggu akibat berkurangnya sensasi
• Dapat dihindari dengan:
• Seleksi pasien yang baik rekonstruksi yang sesuai,
rehabilitasi
• Tissue sparing: Intensity-modulated radiation therapy
(IMRT) dan regimen yang lebih aman
• Evaluasi bicara dan menelan sebelum, saat dan sesudah
tindakan
Etiologi

• SCC kepala leher: akumulasi alterasi genetic multiple pada gen

ayng berperan pada regulasi pertumbuhan dan kematian sel.
• Didapat atau diturunkan
• Histioris: paparan pada tembakau dan alcohol
• HPV: 25.9%, paling sering HPV 16
• 35.6% SCC orofaring
• 23.5% SCC cavum oris
• 24% SCC Laring
• HPV-positive: beda factor risiko, seksual
• HPV kanker: poorly differentiated, basaloid dan lower T- stage
• HPV-positive lebih resposif terhadap pengobatan
Etiologi

• Defisiensi vitamin ( Vitamin A, zat besi pada Plummer

Vinson Syndrome), nutrisi buruk, oral hygiene buruk, sifilis,
paparan lingkungan dan riwayat radiasi juga menjadi agen
etiologi
• Immunosupression (herediter, transplantasi atau HIV):
mempercepat pertumbuhan SCC, limfoma dan tumor
orofaring lainnya
Histopatologi

• Orofaring: berbagai epitel

• Epitel stratified squamous epithelium dan bertransisi
dimana palatum mole kontak dengan dinding posterior
faring (Passavant Ridge) menjadi epitel respiratori bersilia
nasofaring
• Kelenjar ludah minor ada di palatum mole, pilar tonsil dan
lingual tonsil à bisa terjadi tumor
• Lymphoepitelium dapat ditemukan di cincin waldeyer
• Lesi premalignant: leukoplakia, eritroplakia, lichen planus
• Jarang terdeteksi
Histopatologi

• SCC (Keratinizing dan non-keratinizing): 90% lesi maligna

• Varian spindle cell: klinis dan biologis mirip SCC
• Basaloid: indikasi HPV-positif
• Verrucous carcinoma: fungating, tumor tumbuh lambat,
epitel well-keratinized, atypia dan mitosis jarang
• Pushing margin
• Jarang metastasis dan dianggap keganasan “low-
grade”
• Lymphoepitelioma: dari cincin Waldeyer
• Non-keratinizing dan mirip undiff NPC
• Dewasa muda di regio tonsil
Histopatologi

• Lymphoma (biasanya Non-Hodgkin) muncul pada cincin

Waldeyer
• Tumor kelenjar ludah minor, melanoma mukosa dan
sarcoma à lesi malignan lain di orofaring
• Tumor kelenjar ludah minor, cukup jarang, paling sering
adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid carcinoma,
adenosquamous carcinoma
• Tatalaksana utama: pembedahan dan radioterapi post
op
Histopatologi

• Lesi jinak: tumor kelenjar ludah minor,

pseudoepitheliomatous hyperplasia, necrotizing
sialometaplasia, Chron disease, papilloma, pyogenic
granuloma, median rhomboid glossitis
• Mirip seperti lesi ganas
• Dibedakan dengan biopsi
Natural History

• Paparan permukaan upper aerodigestive pada karsinogen

à perubahan molekuler pada mukosa
• Seiring waktu: beberapa area terjadi perubahan lebih à
lesi premalignant dan malignan
• Konsep ”Field Cancerization” atau “condemned mucosa”
terjadi pada seluruh mukosa kepala leher
• SCC dimulai dari permukaan
• Invasi pembuluh darah dan fascia tebal terjadi pada
stadium lanjut
• Invasi perineural dapat terjadi kapanpun
Natural History

• Keterlibatan tulang: jarang, 17% lesi

• Invasi parapharyngeal dan retropharyngeal space à
menyebar ke dasar tengkorak dan leher
• Melibatkan a carotis interna dan CN IX- XII, dan
simpatetik
• Metastasis limfatik: sering karena orofaring kaya akan
jaringan limfatik
• Gejala: radang tenggorokan, otaldia dan disfagia jarang
diasosiasikan dengan keganasan
• Paling sering disadari: benjolan leher
Natural History

• Kanker orofaring sering terjadi metastasis awal

• Biasanya pada lymph node level II-III atau retrofaringeal
• Rute metastasis dapat berubah katerna obstruksi limfatik
• Inflamasi, operasi sebelumnya
• Radiasi
• Deposit metastasis besar
• Kanker orofaring: kedua sisi leher, terutama jika lesi pada
midline
• Occult metastasis >20% pada lesi T1
• Jarang distant metastasis
• Paru-paru, liver dan tulang
Diagnosis
Anamnesis

• Meliputi: RPS, RPD, RPK

• Gejala awal tidak spesifik: radang tenggorok, otalgia
unilateral
• Batuk darah à jarang
• Paling sering disadari: benjolan leher
• Merokok tidak diperlukan, karena pergeseran ke infeksi
HPV
• Kista leher à metastasis kistik
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan kepala leher yang komplit dan menyeluruh
• Visuaslisasi pada seluruh permukaan mukosa upper aeordigesif
• Dibantu dengan nasolaringoskop fiberoptik, terutama pada
pasien dengan trismus
• Pembukaan mulut
• Fungsi nervus cranialis
• Palpasi tumor primer
• Pemeriksaan seluruh level limfonodi leher
• Ukuran, lokasi dan mobilitas
• Status gigi
• Kardiopulmoner dan status gizi
Pemeriksaan Fisik
• Perluasan tumor, metastasis leher, metastasis jauh dan kondisi
medis pasien dinilai sebelum pengobatan
• Pada pasien yang terbukti dengan biopsy, PET scan / CT scan
dilakukan untuk memeriksa seluruh tubuh
• Pada pasien dengan metastasis kistik: PET Scan berguna untuk
mengidentifikasi tumor primer, biasanya pada tonsil atau
pangkal lidah
• PET/CT à pada stadium III – IV
• CT Scan dengan kontras iodin / MRI dengan gadolinium:
dilakukan sebelum diagnosis histologis.
• CT potongan tipis untuk invasi mandibular
• MRI à untuk keterlibatan jaringan lunak: pangkal lidah,
parapharyngeal spave, prevertebral fascia
Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan Khusus
• Barium swallow pada pasien dengan disfagia
• Angiography dengan balloon test occlusion dan evaluasi
cerebral blood flow à jika tumor melibatkan carotis
• Evaluasi bicara dan menelan (termasuk barium swallow):
sebelum, saat dan sesudah pengobatan
• Evalsuasi laboratorium: CBC, kimia darah, fungsi liver, EKG,
fungsi tiroid dan status nutrisi
Pemeriksaan Fisik

• Diagnosis jaringan dengan AJH pada limfonodi yang

membesar dan/ atau biopsy lesi orofaring
• Dilakukan di poliklinik
• Biopsi dengan GA pada pasien dengan trismus, airway
sulit, atau lesi yang tidak dapat diakses trans-oral
• AJH guiding USG terutama pada pasien dengan massa
kistik agak mendapat epitel cukup.
Staging Endoscopy

• Pasien dengan tumor epitel primer à pemeriksaan

dengan anestesi
• Visualisasi dan palpasi
• Asesmen persebaran submucosal dan invasi struktur
sekitar
• Fascia prevertebral dan mandibulka à dengan trismus
• 8% terjadi second primary tumor
• Tracheobronchoscopy à pada pasien yang belum PET
Scan
• lesi kecil tak terlihat pada radiograf
• Biopsi dilakukan di akhir, akgar tidak mengganggu
visualisasi
Staging Endoscopy

• Jika curiga limfoma à jaringan lebih banyak diambil untuk

periksa tipe
• Banyak pasien yang datang dengan benjolan leher
dengan tumor primer tidak diketahui
• Panendoskopi, bilateral tonslectomy, bilateral biopsy
pangkal lidah, nasofaring
Tatalaksana
• Tatalaksana berkembang, terutama untuk pangkal lidah
• Bergeser dari operasi perimer ke preservasi organ
• Mengurangi morbiditas dari operasi terbuka
• Tetapi, tidak berhasil karena toksisitas tinggi dari CRT
• Lebih ke arah operasi minimal invasive
• Kompleks, tim yang terdiri dari
• Bedah kepala leher
• Bedah rekonstruksi
• Onkologi radiasi
• Onkologi medis
• Onkologi dental
• Prostodontis
• Speech and language pathologist
Tatalaksana

• Pertimbangan:
• Tipe tatalaksana untuk tumor primer
• Modalitas terbaik untuk preservasi fungsi
• Kondisi umum pasien
• Preferensi pasien
• Konseling untuk merokok dan alkohol
Squamous Cell Carcinoma

• Operasi dan/ atau radioterapi

• Stadium awal à radioterapi
• Kemoterapi tambahan untuk tumor resektabel dan non-
resektabel
• HPV-negative dan invasi mandibula à operasi
• Minimal invasive à robotic atau laser à tumor kecil
• Operasi à mengurangi intensitas kemoradiasi
• PET-CT Scan à 12 minggu paska CRT untuk asesmen
• Biopsi intraoperative atau diseksi leher à jika ada residu
tumor
Tumor Primer

• Operais dan radiasi à control yang tidak jauh berbeda

pada tumor T1-T2
• Insidensi occult metastasis à tatalaksana pada leher
• T3-T4 à oeprasi dan radiasi pasca operasi
• Concurrent chemoradiation atau hyperfractionated
radiotherapy à tatalaksana standar, bahkan pada
HPV-positive
• Pada pasien dengan morbiditas operasi tinggi
Leher

• Hampir seluruh pasien SCC orofaring perlu tatalaksana

leher
• Tingginya limfonodi positif klinis dan occult metastasis
• Pilihan operasi atau radioterapi mengikuti tumor primer
• N0 dan N1 à modalitas tunggal
• Diseksi leher selektif à tidak mudah diprediksi aliran
limfatik, sulit akses retropharyngeal nodes
• Radioterapi lebih dipilih
Leher
• Kombinasi operasi dan kemoradiasi à pada N2 dan N3
• Dua sisi leher dilakukan tatalaksana
• tumor primer pada satu sisi leher
• Lesi midline atau melewati midline
• Occult metastasis pada limfonodi retropharyngeal: sektiar 25-
30%
• Prediktor:
• Imaging positif pasca operasi
• Invasi dinding faring posterior
• > N2
• Metastasis nodul kontralateral
• Ipsilateral nodus multilevel
Leher

• Reseksi RPLN à disfagia karena terkena retropharyngeal

plexus
• Metastasi RPLN banyak pada kanker tonsil
• PET/CT membantu dalam perencanaan tatalaksana
Tatalaksana Non-bedah

• Radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi

• Kebanyakan kemotaerapi: agen Platinum
• Radiasi à 60-70 Gy lewat external-beam shrinking field
pada lesi primer dan leher dalam 6-7 minggu
• Brachytherapy, hyperfractionation, electron boost pada
leher
• Asesmen 8-12 minggu pasca terapi
• N2-N3 à diseksi leher jika PET/CT positif
Operasi

• Kebanyakan tumor dapat dilakukan operasi

• Conformal Radiotherapy à tumor control yang mirip
dengan operasi dan radioterapi, terutama pada pasien
dengan stadium lanjut
• Poor disease control dan gangguan fungsi berat pasca
reseksi
• Jika tumor >1/2 pangkal lidah, ekstensi ke lidah atau laring
• Ekstensi ke parapharyngeal space, prevertebral fascia atau
arteri Carotis à sulit mengontrol tumor
• Ekstirpasi yang sukses bergantung pada paparan yang
cukup dan margin reseksi luas (1-2 cm)
Operasi

• Frozen section dibutuhkan

• 1 cm resection jika microscopically positive + adjuvant
radiotherapy
• Robotik dan transoral laser masih di teliti
Pendekatan operasi
Transoral

• Reseksi tumor melalui mutul tanpa insisi eksternal

• Paparan terbatas
• Tumor kecil (T1), superficial atau exophytic pada bagian
atas atau anterior
• Palatum mole, pilar tonsila nterior, tonsil dinding
posterior
• Visualisasi tumor hingga 1-2cm sekitar
• Trismus, tinggi mandibula, gigi dapat mengganggu
visualisasi
• Cepat, minim morbiditas, tetapi visualiasi margin posterior
dan dalam terbatas
Transoral

• Untuk tumor yang sulit diakses à laser CO2

• Laser CO2 dan mikroskop à dinding faring posterior dan
lateral, pangkal lidah posterior, vallecula
Transoral Robotic Surgery

• Manipulasi instrument dan endoskopi disaat bersamaan

• TORS: penglihatan lebih baik, 3D visualisasi dan
berkurangnya tremor
• Evaluasi anatomi: gigi, mandibula, trismus, torus, lidah,
ukuran, fleksibilitas leher, ekstensi tumor
• TORS à tumor pangkal lidah dan tumor tonsil
• Pasca TORS tetap membutuhkan radiasi atau kemoradiasi
• TORS: tumor kecil, T1-2, N0-1
Prosedur Terbuka

• Dilakukan pada saat operasi minimal belum ada

• Jarang dilakukan karena kesuksesan CRT dan minimal
invasi transoral
• Terbuka à pasien dengan HPV-negative dan stadium
lanjut dengna keterlibatan tulang
• Salvadge pasca CRT yang gagal
Mandibular Lingual Release

• Pull-through approach
• Lesi terbatas pada pangkal lidah
• Elevasi standard apron flap pada subplatysmal plane
hingga batas bawah mandibula
• Diseksi leher jika diperlukan
• Insisi pada lingual mucoperiosteum dan periosteum di
bawa bawah mandibula
• Otot mandibula anterior dibebaskan dengan periosteum
dari inner mandibular table
• Lidah dan lantai mulut jatuh ke leher
Mandibular Lingual Release

• Tidak memerlukan mandibulotomy atau lower lip split

• Akses ke faring lateral dan parapharyngeal space
berkurang dibandingkan transmandibular approach
• Risiko:
• Arteri lingualis
• Nervus lingualis
• Nervus hypoglossus
Transpharyngeal
Suprahyoid Pharyngotomy

• Berguna pada tumor kecil pada pangkal lidah dan dinding

faring
• Masuk ke faring melalui vallecula, reseksi pada leher
dengan preservasi arteri lingualis dan nervus hypoglossus
• Dapat diekstensikan lateral dan inferior sepanjang ala
thyroid untuk melebarkan exposure
• Keluaran fungsi dan kosmetik baik
Suprahyoid Pharyngotomy

• Visualisasi ke batas superior kurang pada tumor besar

• Risiko memotong kanker jika besar
• Pangkal lidah dijahit ke vallecula
• Risiko pada:
• Arteri lingualis,
• nervus hypoglossus
• Nervus laryngeus superior
Lateral Pharyngotomy

• Lesi kecil pada pangkal lidah dan dinding Faring

• Masuk ke Faring melalui posterior dari ala thyroid pada sisi
yang lebih sehat
• Diseksi pada nervus hypoglossus dan nervus laryngeus
superior, diretraksi ke superior dan inferior
• Setelah masuk faring, lariing di retraksi ke sisi seberang
• Visualisasi seluruh dinding posterior faring, dinding lateral
seberang, dan pangkal lidah
Lateral Pharyngotomy

• Exposure superior dicapai dengan pelebaran

pharyngotomy pada vallecula atau kombinasi dengan
lateral mandibulotomy
• (-): visualisasi superior terbatas dan risiko kerusakan pada
nervus hypoglossus dan nervus laryngeus superior
• Lateral mandibulotomy à transection inferior alveolar
nerve à anestesia bibir bawah
Transmandibular
Midline Labiomandibular
Glossotomy
• Jarang dipakai
• Membelah bibir, gusi, mandibula dan anterior lidah pada
midline
• Insisi dilakukan melalui pangkal lidah ke bawah menuju os
hyoid jika perlu paparan ke dinding posterior faring
• Perdarahan dan defisit neurologis minimal karena n.
hypoglossus dan a. lingualis tidak terganggu
• Pendekatan ini tidak memberikan akses ke parapharyngeal
space atau bagian orofaring lateral
Mandibular Swing

• Memberikan paparan lebar pada seluruh orofaring

• Dapat dilakukan reseksi en bloc pada kanker dan
limfonodi
• Digunakan untuk kanker yang tidak melibatkan mandibula,
terutama yang mencakup area multiple dan
parapharyngeal space
Mandibular Swing

• Standard apron flap dielevasi pada subplatysmal plane

hingga batas bawah mandibula
• Diseksi leher dilakukan sesuai kebutuhan
• Identifikasi carotid sheath dan n. lingual & n.
hypoglossus
• Bibir dibelah
• Visor flap untuk menjaga kontinuitas bibir, tapi butuh
pembagian kedua n. mental dan menghasilkan paparan
posterior suboptimal
Mandibular Swing

• Osteotomy dilakukan anterior dari n. mental pada sisi

ipsilateral melalui area dimana tidak ada gigi
• Osteotomi lateral posterior dari foramen mental tidak
direkomendasikan à pembagian inferior alveolar nerve
dan paparan terbatas
• Sebelum mandibulotomy, compression plate
dibengkokkan dan dipasang pada salah satu sisi yang
akan dipotong.
• Potongan jaringan lunak full-thickness dibuat melalui lantai
mulut dan dilanjutkan ke posterior hingga margin anterior
reseksi
• Memotong n. lingual jika dibutuhkan
Mandibular Swing

• Segmen mandibula dan lidah dipinggirkan, mengekspos

tumor dan parapharyngeal space
• Penutupan defek jaringan lunak biasanya membutuhkan
flap.
• Mandibula diposisikan kembali dengan compression plate
yang dibengkokkan
• (-): potensi mengorbankan seluruh hemimandibula jika
ada keterlibatan tumor paka reseksi dan mandibulotomy
• Dihindari dengan evaluasi endoskopi dan imaging
Mandibulectomy

• Kanker stadium lanjut dengan keterlibatan tulang yang

jelas
• Atau invasi ke mandibula belum bisa dinilai
• Dilanjutkan dengan diseksi leher
• Bibir dibelah dan dibuat cheek flap
• Insisi lewat sulkus buccogingival
• Periosteum luar yang tidak terlibat dibiarkan pada cheek
flap.
Mandibulectomy

• Potongan mandibula anterior dilakukan hingga batas

tumor
• Menjaga mandibular body sebanyak mungkin
• Frozen section inferior alveolar nerve diambil
• Seluruh mental canal harus dipotong à mandibular body
osteotomy anterior dari foramen mental,
• jika terdapat invasi mandibular canal
• Jika ada hipestesia pada inferior alveolar
• Nervus positif pada frozen section
Mandibulectomy
• Potongan cranial mandibula dilakukan sepanjang ramus
• Reseksi processus coronoid dan condyles dapat dilakukan jika
tumor ekstensif
• Mandibula diretraksi lateral dan pemotongan sisa tumor
dilakukan
• (-): deficit fungsi, deficit kosmetik,
• Rekonstruksi idealnya dengan free tissue transfer
(osteocutaneous flap)
• Rekonstruksi jaringan lunak didahulukan dibanding rekonstruksi
lateral mandibula
• Rehabilitasi mastikasi à rekonstruksi tulang dengan dental
implan
Rekonstruksi

• Berkembang dalam 2 decade terakhir

• Perkembangan pedicled regional myocutaneous flap dan
free tissue transfer
• Tujuan: mengembalikan integritas orofaring dan fungsi
• Fungsi: menelan, respirasi dan bicara
• Belum ada Teknik untuk rekonstruksi ideal
• Terbatas pada pengembalian integritas, bulk dan sensasi
• Fungsi motor kompleks belum bisa diduplikasi
Rekonstruksi

• Local flap berkurang karena keterbatasan jaringan

dibandingkan regional flap dan free tissue transfer
• Regional flap à memberikan jaringan bervaskularisasi
baik yang banyak
• Dapat dipakai untuk single-stage reconstructuin
• Mudah diambil
• Tidak perlu keahlian mikrovaskuler
• (-): capaian bagian superior, bulk dan kulit di batas
ujung cepat necrosis, terutama pada pectoralis mayor
flap
Rekonstruksi

• Sulit dibuat untuk rekontruksi defek area multiple.

• Free microvascular flap menutup kekurangan regional flap
• (+): re-inervasi motor dan sensor
• Free tissue transfer + pendekatan konservatif mandibula =
penurunan morbiditas dan Panjang waktu tinggal di RS
• Fungsi lebih baik dibandingkan regional myocutaneous
flap
• Free microvaskuler (-): waktu operasi yang Panjang dan
butuh keahlian khusus
Rekonstruksi

• Komponen penting lainnya: pengertian fungsi dan kosmetik

jaringan yang hilang
• Pangkal lidah:
• Penutupan faring saat fase oral
• Dorongan utama bolus saat fase faringeal
• Restorasi fungsi optimal: butuh setidaknya 1 n. hypoglossus
dan a. lingualis
• Rekonstruksi: bulk, glossopharyngeal fold, mobilitas organ
• Dinding faringà tekanan untuk Gerakan bolus dan
mengosongkan faring setelah faring
Rekonstruksi

• Rekonstruksi: menjaga integritas faring dan fungsi pangkal

lidah
• Palatum molle: komponen paling penting pada
mekanisme velofaringeal, termasuk dinding lateral dan
posterior faring
• Restorasi fibromuskuler palatum mole à tidak mungkin
• Fungsi velofaringeal yang baik bisa dicapai dengan
rekontrusi
• Menutup nasofaring saat menelan
• Pembukaan tidak lebih dari 20mm saat bicara
Rekonstruksi

• Defek dengan area multiple: butuh Teknik khusus

• Defek ekstensif melibatkan dinding orofaringeal atau
pangkal lidah membutuhkan manipluasi laring
• Jahitan ala thyroid anterior dan superior mandibula
• Mencegah aspirasi kronis
• Dengan rekonstruksi à fungsi suboptimal
Rekonstruksi Jaringan Lunak
• Rekonstruksi à individualized
• Faktor:
• Tumor
• Defek
• Pasien
• Teknik paling tidak kompleks yang mengembalikan bentuk dan
fungsi
• Re-inervasi sensoris jika memungkinkan
• Defek dinding <3cm atau <1/3 volume pangkal lidah dapat
ditutup dengan split-thickness skin graft
• Atau dibiarkan bergranulasi jika tidak terhubung dengan
leher
Rekonstruksi Jaringan Lunak

• Lesi lebih besar perlu rekonstruksi

• Penutupan primer à fungsi buruk karena penarikan
lidah atau stenosis faring.
• Rekonstruksi dengan free fasciocutaneous flaps
• Terutama jika defek area multiple
• Dinding faring,
• Palatum mole
• Pangkal lidah
Rekonstruksi Jaringan Lunak

• Sifat flap yang tipis dan mudah dibentuk à ideal untuk

rekonstruksi dinding faring
• Bulk untuk pangkal lidah didapatkan dengan de-epitelisasi
dan mengubur bagian dari flap
• Rekonstruksi dengan myocutanous regional flap
• Jika defek kebanyakan pada pangkal lidah
• Regional myofascial flap lebih baik untuk dinding faring
atau palatum molle à bulk lebih kecil
• Hanya bagian lemak dengan vaskularisasi memberikan
bulk
Rekonstruksi Jaringan Lunak

• Tumor kecil di palatum mole à partial-thickness resection

dan preservasi mukosa posterior dibiarkan untuk
bergranulasi
• Defek full-thickness à rekonstruksi dengan
fasciocutaneous flaps aygn dilipat dan dijahit ke sisa
bagian nasal dan oral palatum molle.
• Penempelan operatif diantara neopalate dan dinding
faring posterior utnuk menyempitkan kompleks
velofaringeal yang direkonstruksi
• Jika defek > ½
Rekonstruksi Jaringan Lunak

• Kombinasi flap fasciocutaneous dan flap faringeal dapat

digunakan
• Hasil yang langsung dan fungsi baik
• Dilanjutkan dengan prosthesis setelah mucositis pasca
radiasi selesai
• Prostesis à jika defek meliputi selutuh palatum
• Gerakan sisa velofaringeal masih ada
• Jaringan untuk menjadi jangkar untuk alat palatum
• (-): potensi delay à obturator definitive hanya setelah
penyembuhan post-operatif dan perubahan pasca radiasi
• Makanan tersangkut di bagian nasal
Rekonstruksi Mandibula

• Kanker orofaring jarang invasi ke mandibula

• Ditambah dengan Teknik preservasi mandibula
• Mengurangi angka reseksi segmental
• Rekonstruksi mandibula lateral à kontroversi
• Hasil estetik dan fungsional terbaik à rekonstruksi
• Defek lateral mandibula à rekonstruksi dengan bone
containing free flaps
Komplikasi

• Mirip dengan kanker kepala leher lainnya

• Komplikasi operatif à lebih mungkin pada pasien dengan
riwayat kemo atau radioterapi
• Kompliaksi radioterapi dikurangi dengan IMRT
Emergency

• Masalah paling sering:

• Obstuksi jalan napas à tumor besar atau edema
• Trakeostomi
• Perdarahan
• Kauter selektif atau emboli
• Ligasi cabang a. carotis
• Gangguan vaskuler free flap pasca rekonstruksi
• Arterial atau venous compromise
• Eksplotrasi secepatnya
Follow Up

• Deteksi rekurensi
• Mencari second primary
• Ro thoraks, liver enzyme, TSH
• Serial PET/CT
• 2-3 bulan pasca terapi
Prognosis

• Kanker stadium awal à meninggal bukan karena

tumornya
• Kanker stadium lanjut à rekurensi locoregional atau
distant metastasis
• Stadium lanjut yang dilakukan operasi dan radioterapi
post-op à 50% 3-year survival, >70% local control rate
• Hasil yang mirip dengan kemo-radioterapi
• HPV-positive lebih terkontrol
Tatalaksana Baru dan Berkembang

• Monoklonal antibody inhibitor dan tyrosine kinase

inhibitor
• Perkembangan diagnostic dan rekonstruksi à
peningkatan kesembuhan dan fungsi
• PET/CT à deteksi occult metastasis dan persisten disease
• Membantu pembedahan dan terapi adjuvant
• Lymphoscintigraphy dan sentinel node mapping & biopsy
kanker oral sedang diteliti
Terima Kasih
Mohon Asupan