PORTOFOLIO KASUS

Disusun oleh
dr. Faishal Hanif

Pendamping
dr. P. Karunia Dewi

Narasumber
dr. Masruri, M.Sc., Sp. A

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

TEMANGGUNG
2018
 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita
Nama : An. AFF
Umur : 8 tahun 10 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Belum lulus SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Gedegan 06/02 Tlogomulyo Temanggung
Pekerjaan : Pelajar
Masuk RS : 7 Desember 2018 pukul 20.30 WIB

B. Data Dasar
1. Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada pasien tanggal 7 Desember 2018 pukul 23.00 WIB di
ruang rawat
a. Keluhan utama :
Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Temanggung dengan
mengeluhkan sesak nafas. Keluhan dirasakan muncul sejak 2 hari SMRS.
Awalnya, sesak nafas dirasakan tidak terlalu berat tetapi menjadi semakin berat.
Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Keluhan
sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien mengeluhkan batuk yang
dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Batuk berdahak warna kekuningan dan mudah
dikeluarkan. Pasien juga mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
menyangkal adanya keluhan nafas berbunyi. Riwayat trauma, tersedak, dan kontak
dengan penderita batuk lama sebelum keluhan muncul disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat TBC : disangkal
 - Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit ginjal : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit paru : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak dari keluarga dengan ekonomi menengah. Pembiayaan
kesehatan tidak menggunakan asuransi (Umum).

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Tampak sesak
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital
Tekanan darah : tidak dilakukan
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 36 x/menit
Suhu badan : 36,7 ºC
SpO2 : 94% dengan O2 Nasal Kanul 3 lpm
d. Antropometri
Tinggi badan : 125 cm
Berat badan : 21 kg
IMT : 13,4 kg/m2

e. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

f. Telinga : Tidak didapatkan ottorhea atau discharge.
g. Hidung : Nafas cuping hidung (+).
h. Mulut : Mukosa bibir tidak sianosis.
i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB regional.
 j. Paru
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Gerak dada simetris, didapatkan retraksi suprasternal,
didapatkan penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi Fremitus kanan > kiri
Perkusi Cenderung redup sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
melemah di seluruh normal, tidak didapatkan
lapang paru, didapatkan ronki maupun wheezing.
ronki halus di seluruh
lapang paru, tidak
didapatkan wheezing
k. Jantung
1) Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada.
2) Palpasi : Teraba ictus cordis, tidak kuat angkat.
3) Perkusi : Batas jantung tidak melebar.
4) Auskultasi : S1>S2 reguler, tidak ditemukan murmur maupun gallop.

l. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi : Datar
b. Auskultasi : Bising usus (+) normal
c. Perkusi : Timpani
d. Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)

m. Pemeriksaan Ekstremitas
Tak tampak adanya edema pada kedua ekstremitas inferior
Teraba akral dingin dan keringat dingin di ujung-ujung ekstremitas.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hasil pemeriksaan Darah Lengkap 7 Desember 2018 pukul 22.04
Komponen Hasil Flag Rujukan Satuan
Hemoglobin 9.0 11,5-16,5 g/dL
 Leukosit 17.0 H 3,5-10 ribu/mm3
Eritrosit 3,61 3,5-5,5 juta/mm3
Trombosit 479 150-450 ribu/mm3
Hematokrit 25.4 35-55 %
Golongan darah O
GDS 72 70-105 mg/dL

2) Hasil Urinalisis 8 Desember 2018 pukul 11.29

Komponen Hasil Rujukan
Makroskopis
Warna Kuning Kuning-Jernih
Kekeruhan Jernih Tidak Keruh
Leukosit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
pH 6.0 4.6 – 8.5
Berat Jenis 1.030 1.003 – 1.030
Glukosa Negatif Negatif
Mikroskopis
Epitel 0-1 0-5 / lpk
Leukosit 0-1 0-3 / lpb
Eritrosit 0-1 0-1 / lpb

3) Hasil pemeriksaan LED 12 Desember 2018 pukul 09.43

Komponen Hasil Flag Rujukan Satuan
LED 1 67 H 0 – 15 mm3/jam
LED 2 94 H 0 - 30 mm3/jam

4) Hasil pemeriksaan sputum

Komponen Hasil
 Sewaktu 1 Negatif
Pagi Negatif

b. Pemeriksaan Radiologi
Thorax PA 8/12/2018 pertama

Thorax PA 8/12/2018 Ulangan

 4. Diagnosis
Parapneumonia dd Efusi Pleura Dextra dd Atelektasis Pulmo Dextra

5. Tatalaksana
Advis dr. Masruri, Sp.A.
- O2 Nasal Kanul 2 – 3 lpm
- IVFD KAEN-3A 10 tpm
- Inj. Ceftriazon 500 mg / 12 jam IV
- Inj. Dexamethason 2,5 mg / 8 jam IV
- Inj. Ondansentron 2 mg / 8 jam IV
- PO. Paracetamol syr 250 mg / 8 jam
- Nebulizer dengan Ventolin + 1 cc NaCl / 8 jam

C. Perkembangan Pasien
Hari, Perkembangan pasien Plan
 tanggal
Sabtu, S : batuk +, sesak + - Konsul Sp.B untuk pasang
8/12/2018 O : KU cukup, Kesadaran WSD
10.00 compos mentis - Tx lanjut
Sp. A - Pindah IMC
A : Para pneumonia - Cek BTA Sputum

Sabtu, S: Pasien batuk, sesak. Konsul dr. Aryono, Sp. B via

8/12/2018 Advis dr. Masruri konsul telpon :
12.30 bedah untuk pasang WSD -Nanti rontgen mau dilihat
Perawat B:Pasien dengan para
pneumonia
A: KU lemah sesak, RR
42x/m. Pasien tidak mau
pakai oksigen. Hasil bacaan
rontgen via WA gambaran
pneumonia dd efusi pleura
dextra. Besar cor tidak valid
untuk dinilai, saran USG
thorax
R: konsul dr. bedah
Sabtu, -Kondisi rontgen thorax Saran rontgen thorax PA ulang
8/12/2018 tidak layak baca
16.00 -Parenkim tidak bisa
Sp. B dievaluasi
Minggu, S: Sesak +, batuk +, demam Tx lanjut
9/12/2018 –
10.00 O : KU tampak sesak. RR
Sp. A 40x/m
A : Para pneumonia
Senin, S : Batuk berkurang, sesak -Tx lanjut
10/12/2018 berkurang -Konsul evaluasi ro thorax ke
10.00 O : KU lemah, CM. RR Sp. B
 Sp. A 30x/m
A : Para pneumonia
Selasa, S : Batuk berkurang, sesak - Erhytromycin 4 x 250 mg
- Terapi lain lanjut
11/12/2018 berkurang
- Konsul Sp.Paru untuk WSD
09.00 O : KU cukup, CM. RR
Sp. A 30x/m
A : Para pneumonia
Rabu, S : Batuk (+) berdahak, - Cek TCM di RSUD
Temanggung
11/12/2018 Riwayat sesak nafas
- Cek LED I dan II
22.30 O : Vesikuler dextra
Sp. A melemah, kiri normal
Proofing Cairan Pleura :
Hasil (-)
A : Atelektasis paru dextra
ec TB dd non-TB

D. Diagnosis Akhir Perawatan

Parapneumonia

E. Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad functionam : dubia