4.
Jumlah
6.
x 60%
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku
Kerja
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
Tanggal, .
7.
...... x 40 %
..
Tanggal, .
Tanggal, .
6
. 8. REKOMENDASI
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI
2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang
..
NIP. ..
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3.
..
NIP. ..
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4
...................................
NIP. ...............................
RAHASIA
RAHASIA