i

PANDUAN
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Jl. Padi No. 3 Kompleks PT Petrokima Gresik
Telp. 031 – 3984465, 3973400, 3973401 (Hunting), 031-3972623 (Fax).
Email : sbu.rsgrahu@gmail.com
 ii

SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Marilah kita panjatkan rasa syukur kehadirat Allah SWT

yang telah memberikan Rahmat dan HidayahNya
sehingga kita semua masih diberikan kesempatan untuk
senantiasa bersyukur atas segala nikmat yang
dilimpahkan Kami atas nama pribadi dan seluruh keluarga
besar RS Grha Husada menyampaikan ucapan selamat
dan sukses atas diterbitkannya . “Panduan Profil Indikator
Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022”.Buku ini berisikan profil indikator mutu
prioritas di rumah sakit yang telah disetujui oleh direktur rumah sakit.
Harapannya dengan adanya panduan ini proses pengumpulan data indikator
mutu di tiap unit dapat berjalan dengan baik.
Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak
membantu penerbitan buku “Panduan Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Grha Husada Tahun 2022” ini, semoga buku ini dapat bermanfaat bagi kita
semua dan semoga Allah SWT senantiasa menyertai langkah kita dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik bagi pasien, keluarga, dan
masyarakat pada umumnya, Amin.

Gresik, Juni 2022

Rumah Sakit Grha Husada

dr. Edwin Hafiz

Direktur
 v

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa Panduan Profil Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022 telah selesai dan dapat disusun
dengan baik. Dengan disusunnya Panduan Profil Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022 ini diharapkan dapat menjadi pegangan
dan petunjuk dalam pengukuran indikator mutu Prioritas di Rumah Sakit Grha
Husada.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang
terkait untuk bersama–sama dapat memberikan masukan yang membangun
demi kesempurnaan buku ini. Kritik dan saran sangat kami harapkan agar
kedepannya dapat menjadi lebih baik lagi. Tidak lupa kami sampaikan ucapan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu
menyelesaikan penyusunan profil indikator mutu ini. Semoga profil indikator mutu
Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022 ini dapat bermanfaat secara keseluruhan
dalam upaya peningkatan mutu yang berkesinambungan di lingkungan Rumah
sakit Grha Husada.

Gresik, Juni 2022

Penyusun
 iv

DAFTAR ISI

Cover Depan................................................................................................... i
Sambutan ...................................................................................................... ii
Kata Pengantar............................................................................................... iii
Daftar Isi......................................................................................................... iv
BAB 1 DEFINISI............................................................................................ 1
BAB 2 RUANG LINGKUP............................................................................. 5
BAB 3 TATA LAKSANA PROFIL INDIKATOR MUTU................................. 6
3.1. Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP) .................................................. 6
3.2. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ........................ 8
3.3. Waktu Tunggu Rawat Jalan .............................................................. 10
3.4. Penundaan Operasi Elektif (POE) .................................................... 12
3.5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ............................................ 14
3.6. Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium .................................................. 16
3.7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional................................. 17
3.8. Kepatuhan Kebersihan Tangan ........................................................ 19
3.9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway............................................... 22
3.10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh ....................... 25
3.11 Kepuasan Pasien dan Keluarga......................................................... 26
3.12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain .............................................. 28
3.13. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) ......................... 30
3.14. Ketepatan Identifikasi Pasien di Ruang Perawatan Ibu dan Anak .. . 33
3.15. Kepatuhan DPJP Ibu dan Anak Melakukan Verifikasi Perintah
Lisan Melalui Telepon dalam waktu 24 jam ...................................... 36
3.16. Kepatuhan Double Check pada Obat High Alert (Obat Emergency)
Anak ....................................................................................... 38
3.17. Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi Sebelum Pasien Operasi
Kasus Ibu dan Anak ........................................................................ 40
3.18. Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Petugas Medis Poli Ibu dan
Anak .................................................................................................. 41
3.19. Kepatuhan Pemasangan Safety Bed pada Pasien Anak Resiko Jatuh 43
3.20. Kecepatan Respon Time Pendaftaran Pasien Poli Ibu dan Anak ..... 45
 v

3.21. Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak ……………................................................................................ 47
3.22. Keberhasilan Pemasangan Infus pada Pasien Ibu dan Anak ........... 48
3.23. Kecepatan Penyediaan Status Rekam Medis Rawat Jalan .............. 50
3.24. Kecepatan Penyediaan Status Rekam Medis Rawat Inap ................ 52
3.25. Ketersediaan Obat di Instalasi Farmasi ............................................ 54
3.26. Kelengkapan Asesmen Awal Rawat Jalan pada Pasien Ibu dan Anak 55
3.27. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria ............................. 56
3.28. Rata-rata Pasien yang Kembali ke ICU dengan Kasus Sama
< 24 Jam . ......................................................................................... 58
3.29. Ketidaksesuaian Diagnosa Pra dan Pasca Bedah ........................... 59
3.30. Keberhasilan Pengambilan Sampel Darah pada Anak ..................... 60
3.31. Keberhasilan Pemeriksaan Rontgen pada Anak .............................. 62
3.32. Sisa Makanan yang Tidak dihabiskan pasien ibu dan Anak ............. 63
3.33. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Ruang Rawat Inap .................. 64
3.34. Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per Tahun ..... 66
3.35. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Total Biaya Pasien
Rawat Inap Kasus Anak pada Pasien Umum (Tunai) dan Asuransi . 67
3.36. Kepuasan Pasien Terkait Sarana Prasarana Pasien Rawat Inap Ibu
dan Anak .......................................................................................... 69
BAB 4 DOKUMENTASI................................................................................. 71
 vi

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

NOMOR 41 TAHUN 2022

TENTANG
PANDUAN PROFIL INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung program mutu dan keselamatan

pasien maka perlu dibentuk Panduan Profil Indikator Mutu
b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan dalam Keputusan Direktur Rumah
Sakit Grha Husada.

Mengingat : 1. Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Presiden No 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 92 tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Komunikasi Data Dalam Sistem Informasi
Kesehatan Terintegrasi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 25 tahun 2019 tentang Penerapan
Manajemen Risiko Terintegrasi Di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit
10. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
 v

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG PANDUAN PROFIL
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Pasal 1
Panduan Profil Indikator Mutu komite mutu merupakan acuan bagi Komite Mutu di Rumah
Sakit Grha Husada
Pasal 2
Panduan Profil Indikator Mutu komite Rumah Sakit Grha Husada sebagaimana yang
dimaksud dalam pasal 1 tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari peraturan Direktur Rumah Sakit Grha Husada.

Pasal 3
Pada saat peraturan ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Rumah Sakit Grha Husada Nomor
34 Tahun 2021 tentang Panduan Profil Indikator Mutu Rumah Sakit Grha Husada Tahun
2022 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 4
Peraturan Direktur Rumah Sakit Grha Husada berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan/kekurangan didalamnya akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 15 Juni 2022
DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA,

EDWIN HAFIZ