Panduan Profil Indikator Mutu Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022

PT PETRO GRAHA M E D IK A
R U M A H S A K IT
G RHA HUSADA
S a h a b a i M e n u j u S e h a t
PANDUAN
PROFIL INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
TAHUN 2022

Jl. Padi No 3 Komplek Perumahan PT Petrokimia Gresik 61119
Phone : 031-3973400, 3973401 (Hunting), Fax 031-3972623
E m ail: sbu.rsgrahu@gmail.com
Website : www.rsgrahu. com
II
SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Marilah kita panjatkan rasa syukur kehadirat Allah SWT

yang telah memberikan Rahmatdan HidayahNya sehingga
kita semua masih diberikan kesempatan untuk senantiasa
bersyukur atas segala nikmat yang dilimpahkan Kami atas
nama pribadi dan seluruh keluarga besar RS Grha Husada
menyampaikan ucapan selamat dan sukses atas
diterbitkannva . “Panduan Profil Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022”.Buku ini berisikan profil indikator mutu
prioritas di rumah sakit yang telah disetujui oleh direktur rumah sakit. Harapannya
dengan adanya panduan ini proses pengumpulan data indikator mutu di tiap unit
dapat berjalan dengan baik.
Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak
membantu penerbitan buku “Panduan Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Grha Husada Tahun 2022” ini, semoga buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua
dan semoga Allah SWT senantiasa menyertai langkah kita dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik bagi pasien, keluarga, dan masyarakat pada
umumnya, Amin.
Gresik, Juni 2021

Rumah^Sikit Grha Husada
dr. Edwin Hafiz

Direktur
Ill
KATA PENGANTAR
Fuji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa Panduan Profil Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022 telah selesai dan dapat disusun
dengan baik. Dengan disusunnya Panduan Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah
Sakit Grha Husada Tahun 2022 ini diharapkan dapat menjadi pegangan dan
petunjuk dalam pengukuran indikator mutu Prioritas di Rumah Sakit Grha Husada.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang terkait
untuk bersama-sama dapat memberikan masukan yang membangun demi
kesempurnaan buku ini. Kritik dan saran sangat kami harapkan agar kedepannya
dapat menjadi lebih baik lagi. Tidak lupa kami sampaikan ucapan terimakasih yang
sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu menyelesaikan
penyusunan profil indikator mutu ini. Semoga profil indikator mutu Rumah Sakit
Grha Husada Tahun 2022 ini dapat bermanfaat secara keseluruhan dalam upaya
peningkatan mutu yang berkesinambungan di lingkungan Rumah sakit Grha
Husada.
Gresik, Juni 2022

Penyusun
IV
DAFTAR ISI
Cover Depan.........................................................................................................i
Sambutan ............................................................................................................ii
Kata Pengantar.......................................................................................................iii
Daftar Isi.................................................................................................................. iv
BAB 1 DEFINISI............................................................................................... 1
BAB 2 RUANG LINGKUP..................................................................................5
BAB 3 TATA LAKSANA PROFIL INDIKATOR MUTU.................................. 6
BAB 4 DOKUMENTASI................................................................................... 76
PT PETRO 6 R A H A ME DIK A
R U M A H S A K IT
G RHA HUSADA
S a h a b a t Me nuj u Se ha t
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

NOMOR 41 TAHUN 2022
TENTANG
PANDUAN PROFIL INDIKATOR MUTU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung program mutu dan

keselamatan pasien maka perlu dibentuk Panduan Profit
Indikator Mutu
b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan dalam Keputusan Direktur
Rumah Sakit Grha Husada.
Mengingat 1. Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Presiden No 77 tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
Penyelenggaraan Komunikasi Data Dalam Sistem Informasi
Kesehatan Terintegrasi;
Keselamatan Pasien;
Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi Di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
Komite Mutu Rumah Sakit
Paraf 1
Paraf 2 )
Rumah Sakit Grha Husada

Jl. Padi No. 3, Komplek Perumahan PT Petrokimia Gresik 61119
Phone : 031 - 3984465, 3973400, 3973401 (H unting), Fax : 031 - 3972623, Email : sbu.rsgrahu@ gmail.com
2
10. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG PANDUAN
PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
Pasal 1
Panduan Profil Indikator Mutu komite mutu merupakan acuan bagi Komite Mutu di
Rumah Sakit Grha Husada
Pasal 2
Panduan Profil Indikator Mutu komite Rumah Sakit Grha Husada sebagaimana
yang dimaksud dalam pasal 1 tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari peraturan Direktur Rumah Sakit Grha Husada.
Pasal 3
Pada saat peraturan ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Rumah Sakit Grha
Husada Nomor 34 Tahun 2021 tentang Panduan Profil Indikator Mutu Rumah Sakit
Grha Husada Tahun 2022 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 4
Peraturan Direktur Rumah Sakit Grha Husada berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila terdapat kekeliruan/kekurangan didalamnya akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 15 Juni 2022
DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA,
EDWIN HAFIZ
Paraf 1
Paraf 2
- 9 —
1
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
NO 41 TAHUN 2022 TENTANG PANDUAN
PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
GRHA HUSADA TAHUN 2022
BAB 1
DEFINISI
Definisi dari Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
1. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan untuk
mengukur perubahan.
2. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuatu yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah
ditentukan, baik input, proses maupun outputnya.
3. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan
atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi
dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah
ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam
hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
4. Indikator Nasional Mutu (INM)
Paraf 1
Paraf 2
2
4. Indikator Nasional Mutu (INM)

Indikator Nasional Mutu adalah indikator yang telah ditetapkan secara nasional untuk
wajib diukur pada setiap rumah sakit. INM terdiri dari 13 indikator yang nantinya wajib
diinputkan dalam sistem, sehingga keseragaman cara pengukuran hingga validasi data
harus diperhatikan.
5. Indikator Mutu Prioritas (IMP)
Adalah indikator mutu yang diprioritaskan di rumah sakit meliputi kegiatan penyusunan
indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan
pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan
pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit
6. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unitterkait, sebagai upaya peningkatan
mutu peiayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking
dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang
diharapkan.
7. Indikator Area Klinis
Indikator area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan
dalam hal ini mutu peiayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses
perawatan dan peiayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).
8. Indikator Area Manajemen
Indikator area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan
dalam hal ini mutu peiayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-manage
/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan
pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efisien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet).
Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara
efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai
dengan jadwal/ target.
9. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu peiayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan
angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien
10. Profil Indikator Mutu
Panduan yang berisi tentang tata cara pengukuran mutu
11. Judul
Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur.
3
12. Dasar Pemikiran

Dasar pemikiran indikator, dapat berasald ari ketentuan atau peraturan, data, literatur,
serta analisis situasi.
13. Dimensi Mutu
Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective),
keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu
(timely), efisien (efficient), adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator
dapat mengandung 1-3 dimensi mutu.
14. Tujuan
Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
15. Definisi Operasional
Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator
untuk menghindari kerancuan.
16. Tipe Indikator
Dikategorikan sebagai berikut:
a. Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan
sumber daya yang cukup untuk memberikan pelayanan.
b. Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
c. O utput: untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
d. Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
17. Satuan Pengukuran
Standaratau dasar ukuran yang digunakan, antara lain: jumlah, persentase, dan satuan
waktu.
18. Numerator
Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu
19. Denumerator
Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
20. Target Pencapaian
Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
21. Kriteria
a. Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan.
b. Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam
pengukuran
22. Formula
Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
4
23. Metode Pengumpulan Data

Suatu cara mendapatkan data, dapat berupa retrospektif maupun observasi.
24. Sumber Data
Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi). Jenis sumber data
antara lain:
a. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil
observasi, kuesioner).
b. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
25. Instrumen Pengambilan Data
Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
26. BesarSampel
Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan
dengan kaidah-kaidah statistik.
27. Cara Pengambilan Sampel
Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang
menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi. Pada sampel yang berjumlah <30
dapat digunakan metode total sampling. Akan tetapi, jika jumlah sampel >30, secara
umum ada 2 cara :
a. Probability Sampling
b. Non Probability Sampling
28. Periode Pengumpulan Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap
bulan.
29. Penyajian Data
Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
30. Periode Analisis dan Pelaporan Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data,
contohnya setiap bulan, setiap triwulan.
31. Penanggung Jawab
Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian
target yang ditetapkan
5
BAB 2
RUANG LINGKUP
Pembuatan profil indikatormutu dan proses pengambilan data dilakukan oleh unit
atau instalasi. Format profil dan tata cara pengumpulan data dijabarkan dalam panduan
profil indikator mutu, sehingga dapat memudahkan staf pengumpul data dalam
mengumpulkan data indikator. Data indikator mutu yang sudah dikumpulkan oleh staf
pengumpul data akan diverifikasi oleh kepala instalasi sebelum diserahkan kepada direktur
rumah sakit dan Komite Mutu Rumah Sakit Grha Husada.
Periode proses pengumpulan data dan frekuensi analisa data ditetapkan dalam
profil ini sehingga proses monitoring dan pengukuran nilai indikator dapat berjalan
sistematis.
Panduan Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022
memuat tentang Indikator Nasional Mutu (INM) dan Indikator Mutu Prioritas (IMP) yang
telah ditetapkan. Indikator Nasional Mutu dan Indikator Mutu Prioritas ini terdiri dari 1AM,
IAK, dan ISKP.
6
BAB 3
TATALAKSANA PROFIL INDIKATOR MUTU
3.1 Indikator Nasional Mutu (INM)

3.1.1 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
NO Kategori indikator : Indikator Area Klinis
a. Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
b. Dasar 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
pemikiran/Literatur Kedokteran pasal 44 disebutkan bahwa dokter atau dokter
gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib
mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran
gigi dan pada pasal 49 disebutkan bahwa setiap dokter dan
dokter gigi wajib menjalankan kendali mutu dan kendali
biaya.
2. Permenkes No.1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran. Untuk menjamin
kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah sakit terhadap
standar pelayanan maka perlu dilakukan monitor kepatuhan
penggunaan clinical pathway.
3. K epatuhan terh adap a lu r klinis/clin ica l p a th w a y
adalah kepatuhan seluruh P rofesional Pem beri
A su han terh adap a lu r klinis/c//n/ca/ p a th w a y yang
telah ditetapkan.
4. Pem ilihan pen yakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur klinis / clin ica l
p a th w a y sesuai dengan prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. D iabetes m elitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pem ilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap a lu r klinis/c/Zn/ca/
p a th w a y untuk RS khusus disesuaikan dengan
7
program prioritas nasional yang ada dan pelayanan

prioritas di rum ah sakit tersebut.
c. Dimensi Mutu □ Keadilan □ Terintegrasi V Keselamatan
V Efektivitas □ Efisiensi □ Berorientasi pada pasien
V Ketepatan waktu
d. Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
e. Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan &
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien di rawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien sesuai dengan
clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
f. Jenis Indikator □ Struktur V Proses □ Output □ Outcome
g- Satuan Pengukuran Persentase

h. Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway
i. Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
yang diobservasi
j- Target Pencapaian >80%
k. Kriteria Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup
clinical pathway yang diukur
Kriteria eksklusi 1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan
8
I. Formula Pengukuran Jum lah pelayanan oleh PPA yang sesuai

dengan clinical pathway
x100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi
m. Metode pengumpulan V Retrospektif
data □ Observasi
n. Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
0 Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Data
P- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi < 30)

2. Kretjie Morgan (apabila jumlah populasi > 30)
q- Cara Pengambilan s Probability Sampling - Stratified Random Sampling

Sampel (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
□ Non Probability Sampling
r. Periode pengumpulan □ Harian □ Mingguan V Bulanan
data
s. Penyajian Data □ Tabel V Run Chart □ Grafik
t. Periode Analisis dan □ Bulanan VTriwulan □ Semester nTahunan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Data Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
3.1.2 Kepatuhan Kebersihan Tangan

NO Kategori indikator : Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
b. Dasar 1. Permenkes No.11 Tahun2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/Literatur pada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa setiap
fasyankes harus mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi di Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap
Fasyankes harus melaksanakan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01,07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman
9
Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019

(Covid-19)
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
V Ketepatan waktu
d. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai
dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan pasien dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan Kesehatan
e. Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas
kotoratau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five
moments) dan momen lainnya serta 6 langkah kebersihan
tangan (WHO).
3. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan terhadap petugas yang melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan 5 indikasi (Five moments) yang
terdiri d a ri:
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian
pasien).
b. Sesudah Kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian
pasien
c. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh:
Pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian
suntikan dan lain lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dan setelah melepas sarung tangan.
10
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien

meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar pasien.
f. Selain itu, kebersihan tangan juga dilakukan pada saat:
1) Melepas sarung tangan steril
2) Melepas APD
3) Setelah kontak dengan permukaan benda mati dan
objek termasuk peralatan medis
4) Setelah melepaskan sarung tangan steril
5) Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan
makanan.
4. Moment adalah penilaian saat pelaksanaan kebersihan
tangan harus dilakukan.
5. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang dinilai adalah semua
tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di
ruang pelayanan/perawatan pasien serta tenaga
penunjang yang bekerja sebagai cleaning service,
pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan tenaga
penunjang yang kontak erat dengan pasien / spesimen.
6. Auditor adalah orang yang paham dan memiliki kompetensi
untuk melakukan penilaian kepatuhan kebersihan tangan
dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
7. Sesi adalah lama waktu untuk observasi yang dihitung
sejak mulai sampai selesai
8. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit dalam satu
periode pengamatan
f. Jenis Indikator □ Struktur V Proses □ Output ^Outcome

h. Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
i. Denumerator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi

k. Kriteria Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
11
Kriteria eksklusi Tidak ada

I. Formula Pengukuran
Jum lah tinda kan kebersihan tangan ya n g d ila ku ka n
x100 %
Jum lah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam p e rio d e o b se rva si
m. Metode pengumpulan □ Retrospektif
data V Observasi
n. Sumber Data Hasil Observasi
o Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Data
P- Besar Sampel Minimal 200 peluang
q- Cara Pengambilan □ Probability Sampling

Sampel V Non Probability Sampling
data
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Komite PPI
Data
3.1.3 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

NO Kategori indikator: Indikator Area Klinis
a. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
b. Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan No.
pemikiran/Literatur HK.02.02/Menkes/137/2016 tentang Formularium
Nasional disebutkan bahwa dalam rangka pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat
yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam
jenis dan jumlah yang cukup.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan
12
kepada mutu obat, rasio resiko dan manfaat, berbasis

bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di
rumah sakit mengacu kepada formularium rumah sakit.
V Ketepatan waktu
d. Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu kepada
formularium nasional.
e. Definisi Operasional 1. Formularium Nasional adalah daftar obat terpilih yang
terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan
penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
Peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh
DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium
Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.
g. Satuan Pengukuran Persentase
h. Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
dengan formularium nasional
i. Denumerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
k. Kriteria Inklusi Resep yang dilayani di RS
Kriteria eksklusi 1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan
pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik
dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok
obat nasional berdasarkan e-kataiog habis/kosong.
1. Formula Pengukuran Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
dengan formularium nasional
x 100 %
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
data □ Observasi
13
n. Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi

0 Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Data

q. Cara Pengambilan V Probability Sampling - Random Sampling / Systematic
Sampel Random Sampling
data
t. Periode Analisis dan □ Bulanan VTriwulan □ Semester □Tahunan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
3.1.4 Penundaan Operasi Elektif (POE)

a. Judul Indikator Penundaan operasi elektif
b. Dasar 1. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
pemikiran/Literatur pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah
Sakit mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.

V Ketepatan waktu
d. Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi
e. Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya

terencana atau dapat dijadwalkan.
14
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang

terencana lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan.
g. Satuan Pengukuran Persentase
h. .Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
jam
i. Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
j- Target Pencapaian <5%
k. Kriteria Inklusi Pasien yang operasi elektif
Kriteria eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis
1. Formula Pengukuran Jumlah pasien yang jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
x 100%
Jumlah pasien operasi elektif

data □ Observasi
n. Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang
dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
0 Instrumen Pengambilan Formulir Penundaan Operasi Elektif
Data
P- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi S 30)

q- Cara Pengambilan a/ Probability Sampling - Simple Random Sampling

Sampel □ Non Probability Sampling
r. Periode pengumpulan □ Harian □ Mingguan >/ Bulanan
data
t. Periode Analisis dan □ Bulanan VTriwulan □ Semester DTahunan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Data
15
3.1.5 Waktu Tunggu Rawat Jalan

a. Judul Indikator Waktu tunggu rawat jalan
b. Dasar 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
pemikiran/Literatur Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap
Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberi
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
c. Dimensi Mutu □ Keadilan □ Terintegrasi □ Keselamatan
□ Efektivitas □ Efisiensi V Berorientasi pada pasien
V Ketepatan waktu
d. Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu dipelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
e. Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat
pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran
online.
16
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien

kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.

h. Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu <
60 menit
i. Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

k. Kriteria Inklusi Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
c. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
1. Formula Pengukuran
Jum lah pasien raw at ja lan dengan
w a ktu tu n g g u < 60 m enit
x 100 %
Jum lah pasien raw at jalan yang
diobservasi
data □ Observasi
n. Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
o Instrumen Pengambilan Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Data
17
p. Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi s 30)

q- Cara Pengambilan Probability Sampling - Simple Random Sampling /

Sampel Stratified Random sampling (berdasar
poliklinik rawat jalan)
data
t. Periode Analisis dan □ Bulanan VTriwulan □ Semester □ Tahunan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
Data
3.1.6 Kepatuhan Waktu Visite Dokter

NO Kategori indikator : Indikator Area Manajemen
a. Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
b. Dasar 1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
pemikiran/Literatur Kedokteran pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban
memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan
medis pasien. Pada pasal 52 disebutkan bahwa pasien
mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan sesuai
dengan kebutuhan medis.
2. Undang-Undang No.25 Tahun 2009 ayat 15 disebutkan
bahwa Penyelenggara pelayanan publik berkewajiban
melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan.
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
□ Efektivitas □ Efisiensi □ Berorientasi pada pasien
□ Ketepatan waktu
d. Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
18
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00

- 14.00.
e. Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya.

h. Numerator Jumlah pasien yang divsite dokter pada pukul 06.00 - 14.00
i. Denumerator Jumlah pasien yang diobservasi

k. Kriteria Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria ekskiusi a. Pasien yang baru masuk pada hari itu
b. Pasien konsul
1. Formula Pengukuran Jum lah pasien yang divisite d o kter
pada pukul 06.00 - 14.00
x 100 %
Jum lah pasien yang diobservasi
data □ Observasi
n. Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
0 Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Data

q- Cara Pengambilan V Probability Sampling - Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan unit pelayanan)
r. Periode pengumpulan d Harian □ Mingguan V Bulanan
data
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Data
19
3.1.7 Kepuasan Pasien

NO Kategori indikator: Indikator Area Manajemen
a. Judul Indikator Kepuasan Pasien
b. Dasar 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
pemikiran/Literatur 2. Permen PAN-RB No. 14 Tahun 2017 menyebutkan bahwa
penyelenggara pelayanan publik wajib melakukan Survei
Kepuasan Masyarakat secara berkala minimal 1 kali tahun
dan wajib mempublikasikan hasilnya, sebagai pelaksanaan
amanah UU No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
□ Ketepatan waktu
d. Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-
upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
e. Definisi Operasional 1. Kepuasan adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah apsien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel
dari Kretjie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
20
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan
i. Pengaduan, Saran dan Masukan.
j. Sarana dan prasarana.

7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
f. Jenis Indikator □ Struktur □ Proses □ Output V Outcome

h. Numerator Tidak ada
i. Denumerator Tidak ada
j- Target Pencapaian >76,61%

k. Kriteria Inklusi Seluruh pasien
Kriteria eksklusi Pasienyang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan / atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
1. Formula Pengukuran Total nilai persepsi seluruh responden
x 100 %
Total unsu r yang terisi dari seluruh
responden
data □ Observasi
V Survei
n. Sumber Data Hasil Survei
o Instrumen Pengambilan Kuesioner
Data
P- Besar Sampel Sesuai tabel Kretjie Morgan

q- Cara Pengambilan V Stratified Random Sampling
Sampel
r. Periode pengumpulan □ Harian □ Mingguan □ Bulanan V Enam Bulan
data
21
t. Periode Analisis dan □ Bulanan aTriwulan V Semester oTahunan

Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
Data
3.1.8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

NO Kategori indikator: Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
b. Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017 tentang
pemikiran/Literatur Keselamatan Pasien, dalam lampiran Sasaran 2:
meningkatkan komunikasi yang efektif seperti pelaporan
hasil pemeriksaan kritis dan hasil pemeriksaan segera/cito.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tatalaksana pasien.
Hasil kritis menunjukan kondisi pasien yang membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan
pasien dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan.

V Ketepatan waktu
d. Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

2. Tergambarnya sistem yang menunjukan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan
resiko keselamatan pasien.
e. Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan < 30 menit.
22
h. Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan < 30 menit

i. Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
j- Target Pencapaian 100%

k. Kriteria Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori hasil kritis
I. Formula Pengukuran Jum lah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan < 30 menit
x 100 %
Jum lah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi
data □ Observasi
n. Sumber Data Data sekunder dari Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis
Laboratorium
0 Instrumen Pengambilan Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Data

q- Cara Pengambilan V Probability Sampling - Simple Random Sampling /
Sampel Systematic Random Sampling
data
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Data
3.1.9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh

a. Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
b. Dasar Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/Literatur pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran Keselamatan
23
Pasien adalah mengurangi risiko cedera pasien akibat

terjatuh.
□ Ketepatan waktu
d. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan
pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
e. Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment Ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit.

h. Numerator Jumlah pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya resiko jatuh
i. Denumerator Jumlah pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh yang
diobservasi
k. Kriteria inklusi Pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi.
1. Formula Pengukuran Jumlah pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh
yang mendapatkan ketiga upaya resiko jatuh
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap beresiko tinggi
jatuh yang diobservasi
data □ Observasi
n. Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
24
o Instrumen Pengambilan Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Data
p- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi s 30)

q- Cara Pengambilan V Probability Sampling - Stratified Random Sampling

Sampel (berdasarkan unit pelayanan)
data
t. Periode Analisis dan □ Bulanan VTriwulan □ Semester aTahunan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Data
3.1.10 Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP)

a. Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
b. Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
pemikiran/Literatur Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu
Sasaran Keselamatan Pasien adalah mengidentifikasi pasien
dengan benar.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin kepatuhan identifikasi maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi.
Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
□ Ketepatan waktu
d. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
25
e. Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
Kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal
lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan
di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien
seperti:
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi, dan lain- lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi
kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan

h. Numerator Jumlahpemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi
i. Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi

k. Kriteria Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
26
I. Formula Pengukuran
Jum lah pem beri pelayanan yang
m elakukan identifikasi pasien secara benar
dalam periode
observasi
x 100 %
Jum lah pem beri pelayanan yang

diobservasi dalam periode observasi
m. Metode □ Retrospektif
pengumpulan data V Observasi
0 Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
P- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi £ 30)


r. Periode □ Flarian □ Mingguan V Bulanan
pengumpulan data
t. Periode Analisis dan o Bulanan VTriwulan □ Semester oTahunan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Sub Komite Keselamatan Pasien
Data
3.1.11 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

NO Kategori indikator : Indikator Area Manajemen
a. Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
b. Dasar 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
pemikiran/Literatur Pasal 32: Flak Pasien dimana mempunyai hak mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit belum
27
menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memilik hak

untuk mengajukan Komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon
dan menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang
telah di tetapkan agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
□ Ketepatan waktu
d. Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk
sebagai bentuk pemenuhan hak pasien.
e. Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu
Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
melalui media masa melalui tahapan identfikasi, penetapan
grading risiko, analisa hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap
komplain:
a. Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan disampaikan oleh
pasien / keluarga / pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dan Iain-lain.
b. Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien
/ keluarga / pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dan Iain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien
/ keluarga / pengunjung. Kriteria: tidak menimbulkan
kerugian berarti baik material maupun immaterial

h. Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
28
i. Denumerator Jumlah komplain yang disurvey

k. Kriteria Inklusi Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria ekskiusi Tidak ada
I. Formula Pengukuran Jum lah Jumlah komplain yang ditanggapi
dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan berdasarkan g radin g
x 100%
Jumlah komplain yang disurvey
data □ Observasi
n. Sumber Data Data sekunder dari catatan complain
o Instrumen Pengambilan 1. Formulir complain
Data 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain

q - Cara Pengambilan V P ro b a b ility S a m p lin g - S im p le R a n d o m S a m p lin g
Sampel □ N o n P ro b a b ility S a m p lin g

data
s. Penyajian Data □ Tabel V R u n C h a rt □ Grafik
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
Data
3.1.12 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

a. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
b. Dasar 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/Literatur pada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa setiap
fasyankes harus mengurangi resiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi di Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap
29
Fasyankes harus melaksanakan program Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi (PPI).
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(Covid-19).
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan
Kesehatan kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam
menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen Yankes tahun 2020).
6 . Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan

prosedur
□ Ketepatan waktu
d. Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.
e. Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau penyebaran infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
kesehatan dalam menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membrane mukosa terkena atau terpercik
darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet, dan
airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai
indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan
Kesehatan pada periode observasi.
30
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi

menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
6 . Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai
periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian

kepatuhan.
f. Jenis Indikator □ Struktur V Proses □ Output a Outcome
h. Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
indikasi dalam periode observasi
i. Denumerator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
j- Target Pencapaian 100 %
k. Kriteria Inklusi Semua petugas yang terindikasi harus

menggunakan APD
1. Formula Pengukuran Jum lah petugas yang patuh
m enggunakan A P D sesuai indikasi
dalam periode observasi
x 100 %
Jum lah seluruh petugas yang
terindikasi m enggunakan A P D dalam
periode observasi
data V Observasi
0 Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Penggunaan APD
Data

31

data
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Komite PPI
Data
3.1.13 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

a. Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
b. Dasar 1. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya.
2. Berdasarkan Supas tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI)
di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000
Kelahiran Hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di
Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak
ditemukan di rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka
kematian Ibu ini mengindikasikan masih perlunya
dilakukan peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu
diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses
pelayanan operasi seksio sesarea.
V Ketepatan waktu
d. Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi
e. Definisi Operasional 1. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi adalah
waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai
dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu < 30 menit.
32
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea

yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi
dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori 1 adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman
langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.

h. Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori 1 (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi < 30 menit
i. Denumerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori 1

k. Kriteria Inklusi Seksio sesarea emergensi kategori 1
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent,
ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif.
1. Formula Pengukuran Jum lah pasien yang diputuskan
tindakan se ksio se sa re a em ergensi
kategori 1 yang m endapatkan tindakan
seksio sesarea < 30 m enit
x 100 %
Jum lah pasien yang diputuskan
tindakan seksio sesarea em ergensi
kategori I
data V Observasi
n. Sumber Data Data sekunder dari rekammedik, laporan operasi
o Instrumen Pengambilan Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Data
P- Besar Sampel Total sampel

33
q- Cara Pengambilan Total sampel

Sampel
data
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bersalin
Data
34
3.2 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

3.2.1 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
3.2.1.1 Ketepatan Identifikasi Pasien di Ruang Perawatan Ibu dan Anak
a. Judul Indikator Ketepatan identifikasi pasien di ruang perawatan ibu dan anak
b. Dasar 1. Permenkes Rl No. 11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran/Literatur 2. SPO proses identifikasi pasien no.001-
033/SP0.02/RSGH/2019 sebagai berikut:
3. SPO 001 : Pemasangan gelang identitas pada pasien baru
4. SPO 002 : Identifikasi bayi baru lahir (neonatus)
5. SPO 003 : Identifikasi pasien sebelum pemberian obat
6. SPO 004 : identifikasi pasien rawat inap sebelum
pengambilan darah atau specimen lainnya untuk uji klinis
7. SPO 006 : Identifikasi pasien sebelum pemberian transfusi
darah/produk darah
8. SPO 007 : Identifikasi pasien yang akan menjalani tindakan
operasi
9. SPO 008 : Identifikasi pindah ruangan
10. SPO 009 : Identifikasi pasien berpindah kamartidur
11. SPO 010 : Identifikasi pasien berpindah tempat tidur
12. SPO 011 : Identifikasi pasien rawat inap sebelum
pemeriksaan radologi
13. SPO 013 : Identifikasi pasien tidak sadar
14. SPO 014 : Identifikasi pasien tidak sepenuhnya sadar
15. SPO 015 : Identifikasi pasien koma
16. SPO 016 : Identifikasi pasien yang identitasnya tidak
diketahui
17. SPO 017 : Identifikasi pasien dengan nama yang sama
18. SPO 018 : Identifikasi pasien meninggal
19. SPO 019 : Identifikasi pasien dengan kondisi disorientasi
20. SPO 020 : Identifikasi pasien dengan kondisi lupa identitas
diri
21. SPO 021 : Identifikasi pasien dengan kondisi disfungsi
sensori
22. SPO 022 : Identifikasi pasien sebelum tindakan invasive,
prosedur diagnostic dan terapeutik
35
23. SPO 023 : Identifikasi pasien sebelum pemberian cairan

intravena
24. SPO 026 : Identifikasi pasien sebelum pemberian diet
25. SPO 027 : Privasi pasien sebelum tindakan invasive,
prosedur diagnostic dan terapeutik
26. SPO 028 : Pelepasan kancing merah pada gelang identitas
pasien
27. SPO 029: Pelepasan kancing kuning pada gelang identitas
pasien
28. SPO 030 : Pelepasan gelang identitas pasien
29. SPO 031 : Penggantian gelang pasien yang rusak atau
pudar
30. SPO 032 : Identifikasi pasien dalam keadaan ter bius
31. SPO 033 : pemasangan gelang identitas pada pasien tidak
sadar
c. Dimensi Mutu v' Masalah yang paling ✓ Kemudahan pengukuran
banyak di RS Ketentuan pemerintah /
s High volume persyaratan eksternal
s High process ✓ Sesuai dengan tujuan
s Ketidakpuasan pasien strategis RS
dan staf ✓ Patient experience
d. Tujuan Meningkatkan ketepatan identifikasi pasien anak dan
tergambarnya ketelitian pelayanan.
e. Definisi Operasional 1. Proses identifikasi pasien adalah suatu prosedur yang
dilakukan untuk memastikan ketepatan atau kebenaran
identitas pasien yang dimaksud mendapatkan perlakuan
atau tindakan RS, baik tindakan medis maupun tindakan
administratif
2. Gelang identitas digunakan sebagai alat identifikasi untuk
memastikan kebenaran identitas diri pasien untuk
mencegah kesalahan dalam pelayanan kepada pasien,
untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainnya.sehingga mempermudah dalam proses
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang
datang berobat dan mencegah kesalahan dan kekeliruan
36
dalam proses pemberian pelayanan ,pengobatan tindakan

atau p rosed ur.
3. Moment proses identifikasi pasien :
a. Sebelum pemberian obat
b. Sebelum pemberian darah/produk darah
c. Sebelum tindakan hemodialisis
d. Sebelum memberikan cairan intra vena
e. Sebelum pengambilan darah/specimen
f. Sebelum pemberian diet
g. Sebelum melakukan prosedur diagnostik/terapeutik
4. Pemakaian Gelang Identitas Pasien Dibedakan
Berdasarkan Warna, diantaranya:
a. Merah m uda: untuk pasien berjenis kelamin
perempuan
b. Biru muda : untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
c. Putih (putih): untuk pasien dengan kondisi jenis
kelamin ganda (ambigu)
5. Selanjunya akan diberi kancing jika terdapat keadaan
khusus.sebagai berikut:
a. Kancing Merah: untuk pasien alergi obat-obatan.
b. Kancing Kuning : untuk pasien dengan risiko jatuh
c. Kancing Ungu: untuk pasien DNR {D o Not
R e s u s ita tio n )
f. Jenis Indikator □ Struktur V Proses V outcome

g- Satuan Pengukuran Prosentase
h. Numerator Jumlah tindakan proses identifikasi pasien anak di unit rawat
inap
i. Denumerator Jumlah kesempatan untuk melakukan proses identifikasi
pasien anak di unit rawat inap
k. Kriteria Inklusi Semua tindakan pada pasien yang membutuhkan identifikasi
(pemberian obat, melakukan tindakan, pemberian diet, dll)
Kriteria eksklusi -
1. Formula Pengukuran (Jumlah pasien anak rawat inap yang disurvey yang menerima
prosedur identifikasi sesuai SPO (sampling min = 50) dibagi
Jumlah seluruh pasien anak rawat inap) x 100%
37

data V Concurrent
n. Sumber Data □ Rekam Medis V Catatan Data V Laporan Data
□ Survey/Kuesioner V Observasi & Wawancara
□ Checklist Data
o Instrumen Pengambilan Formulir pengukuran kepatuhan identifikasi pasien anak di
Data ruang rawat inap
P- Besar Sampel Seluruh pasien rawat inap
q- Cara Pengambilan □ Retrospektif

Sampel V Concurrent
r. Periode pengumpulan V Harian □ Mingguan □ Bulanan □ Insidental
data
s. Penyajian Data V Grafik Garis (Run Chart)
a Grafik Batang (Bar Chart)
t. Periode Analisis dan V Harian □ Mingguan □ Bulanan □ Insidental
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala instalasi rawat inap.bersalin dan ICU
Data
3.2.1.2 Kepatuhan DPJP Ibu dan Anak Melakukan Verifikasi Perintah Lisan Melalui
Telepon dalam Waktu 24 Jam
a. Judul Indikator Kepatuhan DPJP ibu dan anak melakukan verifikasi perintah
lisan melalui telepon dalam waktu 24 jam dalam waktu 24 jam
b. Dasar 1. SPM Kemenkes Rl no.129 tahun 2008
pemikiran/Literatur 2. Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai ,
Kemenkes Rl
c. Dimensi Mutu S Masalah yang paling v' Kemudahan pengukuran
banyak di RS s Ketentuan pemerintah /
s H ig h volu m e persyaratan eksternal
^ H ig h p ro c e s s s Sesuai dengan tujuan
dan staf v P a tie n t e x p e rie n c e
d. Tujuan Tergambarnya Tenaga kesehatan dapat menjalankan

komunikasi efektif (verbal order) sehingga tidak terjadi KTD
(Kejadian Tidak Diinginkan)
38
e. Definisi Operasional Komunikasi perintah lisan melalui telepon adalah komunikasi

melalui telepon, perintah lisan dari DPJP kepada dokter jaga
tentang penanganan kondisi pasien saat itu yang dituliskan di
form yang sudah ditetapkan RS lalu diberi stempel
TULBAKON. Perintah lisan telepon tersebut diverifikasi oleh
DPJP pemberi perintah sebagai persetujuan saat DPJP
melakukan visite dengan membubuhkan tanda tangan di kotak
stempel TULBAKON. Penulisan isi perintah harus disertai
tanggal, jam, nama dokter jaga dan tanda tangan

h. Numerator Jumlah perintah lisan melalui telepon yang telah diverifikasi
DPJP anak
i. Denumerator Jumlah seluruh perintah lisan melalui telepon
k. Kriteria Inklusi Semua perintah atau advis DPJP melalui teleponn

Kriteria eksklusi -
1. Formula Pengukuran (Jumlah perintah lisan melalui telepon yang telah diverifikasi
DPJP anak dibagi Jumlah seluruh perintah lisan melalui
telepon ) dibagi 100 %
data V Concurrent
a Checklist Data
o Instrumen Pengambilan 1 . formulir sensus harian

Data 2 . formulir rekapitulasi bulanan
P- Besar Sampel Seluruh perintah lisan yang telah diverifikasi DPJP anak
Sampel V Concurrent
r. Periode pengumpulan V Harian □ Mingguan □ Bulanan
data □ Insidental
□ Grafik Batang (Bar Chart)

t. Periode Analisis dan □ 1 Bulan V 3 Bulan □ 6 Bulan
Pelaporan Data
39
u. Penanggung Jawab Novia Echa Shanti .S.Kep.Ners

Data (Kepala Instalasi Rawat Inap)
3.2.1.3 Kepatuhan D o u b le c h e k pada Obat H ig h A le rt (Obat E m e rg e n c y Anak)

a. Judul Indikator Kepatuhan doublechek pada obat high alert (Obat E m e rg e n c y
Anak)
b. Dasar Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
pemikiran/Literatur Minimal Rumah Sakit
c. Dimensi Mutu s Masalah yang paling S Kemudahan pengukuran
■S H ig h volu m e persyaratan eksternal
V H ig h p ro c e s s S Sesuai dengan tujuan
dan staf S P a tie n t e x p e rie n c e
d. Tujuan Tergambarnya keamanan pemberian obat high a le rt kepada

pasien.
e. Definisi Operasional Obat-obat yang perlu diwaspadai (high a le rt m e d ic a tio n s )
adalah obat yang harus diwaspadai karena sering

menyebabkan terjadi kesalahan/ kesalahan serius (se n tin el
e v e n t) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi

Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD).
f. Jenis Indikator Jumlah resep obat high a le rt Poli Spesialis Anak yang telah
dilakukan double check di Instalasi Farmasi sampling min=50
g- Satuan Pengukuran Jumlah semua pemberian obat high a le rt poli anak yang
diberikan kepada pasien Poli Spesialis Spesialis Anak (n
minimal 50)
h. Numerator Jumlah resep obat high a le rt Poli Spesialis Anak yang telah
dilakukan double check di Instalasi Farmasi sampling
i. Denumerator Jumlah semua pemberian obat high a le rt poli anak yang
diberikan kepada pasien Poli Spesialis Anak
k. Kriteria Inklusi Resep dengan obat high alert

Kriteria eksklusi Resep obat non high alert
40
I. Formula Pengukuran Jumlah resep obat high alert Poli Spesialis Anak yang telah
dilakukan double check di Instalasi Farmasi sampling
.............. __ vinn%
Jumlah semua pemberian obat high alert poli

anak yang diberikan kepada pasien Poli
Spesialis Anak X 100 %
data V Observasi
n. Sumber Data □ Rekam Medis V Catatan Data □ Laporan Data
□ Survey/Kuesioner □ Observasi □ Checklist Data
o Instrumen Pengambilan Form pencatatan harian resep high alert
Data
P- Besar Sampel Seluruh resep obat high alert
q- Cara Pengambilan Total sample

Sampel
data
s. Penyajian Data Run Chart untuk analisis time series dan dibandingkan dengan
standar
Pelaporan Data
Data
3.2.1.4 Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi Sebelum Pasien Operasi

a. Judul Indikator Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien operasi
b. Dasar 1. UU No 29 /2004 tentang Praktek Kedokteran
pemikiran/Literatur 2. UU No 44/2009 tentang RS
3. UU No 36/20154 tentang Kesehatan
4. PMK No 66/2016 tentang Keselamatan Kesehatan Kerja RS
5. PMK No 11/2017 tentang Keselamatan Pasien
6 . Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/ll/2008 tentang SPM RS
c. Dimensi Mutu ^ Masalah yang paling K Kemudahan pengukuran
v' High volume persyaratan eksternal
41
s High process s Sesuai dengan tujuan

S Ketidakpuasan pasien strategis RS
dan staf s Patient experience
d. Tujuan 1. Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah
terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
2. Untuk mencegah KTD, KNC pada pasien yang akan di
lakukan tindakan pembedahan
e. Definisi Operasional Dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
f. Jenis Indikator Proses dan Out Come

h. Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penandaan lokasi
operasi
i. Denumerator Jumlah pasien operasi
k. Kriteria Inklusi Dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus

operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality), multiple
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
Kriteria eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi
antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi
tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung.TUR,
sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi
akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
5. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel,
hemoroid)
I. Formula Pengukuran N/Dx 100%
m. Metode pengumpulan Observasi dan pengumpulan data secara retrospektif
data
n. Sumber Data Rekam medis pasien penandaan operasi
42
0 Instrumen Pengambilan Kertas kerja: persentase pelaksanaan prosedur site marking

Data
p. Besar Sampel Semua pasien operasi

Sampel
r. Periode pengumpulan 1 Bulan
data
s. Penyajian Data Grafik Garis (Run Chart)
t. Periode Analisis dan 3 Bulan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala instalasi bedah sentral
Data
3.2.1.5 Kepatuhan Kebersihan Tangan Pada Petugas Medis Poli Ibu dan Anak
a. Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan pada petugas medis poli ibu
dan anak
b. Dasar SPM Kemenkes Rl no.129 tahun 2008
pemikiran/Literatur Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai , Kemenkes
Rl
c. Dimensi Mutu ^ Masalah yang paling S Kemudahan pengukuran
banyak di RS S Ketentuan pemerintah /
S High volume persyaratan eksternal
^ High process S Sesuai dengan tujuan
d. Tujuan Meningkatkan dan mengetahui tingkat kepatuhan kebersihan
tangan petugas
e. Definisi Operasional Mencuci tangan adalah proses yang secara mekanis
melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan
menggunakan sabun biasa dan air yang mengalir (Depkes Rl,
2007)
Kepatuhan yang dilakukan oleh Petugas untuk melaksanakan
kebersihan tangan berdasarkan 6 langkah kebersihan tangan
f. Jenis Indikator □ Struktur □ Proses V outcome
43
h. Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan petugas poli spesialis

anak dan poli tumbuh kembang anak
i. Denumerator Jumlah kesempatan kebersihan tangan petugas poli spesialis

anak dan poli tumbuh kembang anak

k. Kriteria Inklusi Seluruh petugas medis poli ibu dan anak
Kriteria eksklusi -
I. Formula Pengukuran (Jumlah tindakan kebersihan tangan petugas poli spesialis
anak dan poli tumbuh kembang anak dibagi Jumlah
kesempatan kebersihan tangan petugas poli spesialis anak
dan poli tumbuh kembang anak) x 100 %
data V Concurrent
n. Sumber Data n Rekam Medis □ Catatan Data V Laporan PPI
o Instrumen Pengambilan . Laporan kepatuhan kebersihan tangan
Data !. Form audit kebersihan tangan
P- Besar Sampel Semua petugas poli ibu dan anak yang sedang bertugas
q. Cara Pengambilan Probability Sampling
Sampel
r. Periode pengumpulan □ Harian V Mingguan □ Bulanan
data □ Insidental
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Yuni Nur Anggraeni S.Kep.Ners
Data (IPCN)
3.2.1.6 Kepatuhan Pemasangan Safety Bed pada Pasien Anak Risiko Jatuh
a. Judul Indikator Kepatuhan pemasangan safety bed pada pasien anak risiko
jatuh
pemikiran/Literatur 2. Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai ,
Kemenkes Rl
44
3. SPO Inten/ensi pasien anak risiko tinggi jatuh no.

053/SP0.02/RSGH/2019
c. Dimensi Mutu ✓ Masalah yang paling s Kemudahan pengukuran

✓ High volume persyaratan eksternal
✓ High process S Sesuai dengan tujuan
■s Ketidakpuasan pasien strategis RS
d. Tujuan Meningkatkan keselamatan pasien anak yang menjalani
perawatan di rumah sakit
e. Definisi Operasional 1. Safety Bed adalah bagian dari tempat tidur pasien berupa
sefety rail atau pagar pengaman pada sisi tempat tidur
untuk mencegah pasien jatuh
2. Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan
penderita atau saksi mata, yang melihat kejadian
mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk
di lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka.
3. Pada pasien yang diidentifikasi memiliki risiko jatuh, maka
dinilai apakah perlu dilakukan intervensi atau tidak, jika
seandainya perlu, maka ada prosedur untuk hal tersebut
yang dikenal sebagai pencegahan jatuh pada pasien.
4. Penilaian risiko jatuh merupakan penilaian terhadap faktor-
faktor yang dapat menyebabkan pasien jatuh,
menggunakan Humpty Dumpty fall scale.Bila penilaian
risiko jatuh masuk ke dalam kategori risiko tinggi jatuh akan
dilakukan pemasangan kancing kuning dan pemasangan
safety bed pada tempat tidur pasien.
h. Numerator Jumlah pasien anak risiko jatuh yang terpasang safety bed di
unit rawat inap
i. Denumerator Jumlah pasien anak risiko jatuh di unit rawat inap
k. Kriteria Inklusi Semua pasien anak yang resiko jatuh tinggi
Kriteria eksklusi
45
1. Formula Pengukuran (Jumlah pasien anak risiko tinggi jatuh yang terpasang safety
bed di unit rawat inap dibagi Jumlah pasien anak risiko tinggi
jatuh di unit rawat inap) x 100 %
data V Concurrent
□ Checklist Data
o Instrumen Pengambilan Pencatatan harian tentang pemasangan safety bed pada
Data pasien anak risiko tinggi jatuh di unit rawat inap
P- Besar Sampel Semua pasien anak di rawat inap

q - Cara Pengambilan Total sampel
Sampel
data □ Insidental
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala instalsi rawat inap,bersalin,dan ICU
Data
46
3.2.2 Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit (KPI)

3.2.2.1 Kepuasan Pasien dan Keluarga Terhadap Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
NO Kategori indikator: Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit
a. Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga Terhadap Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak
b. Dasar 1. Undang-Undang nomor 25 tentang Pelayanan Publik
pemikiran/Literatur 2. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Pendayagunan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 14 tahun 20017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik
c. Dimensi Mutu •S Masalah yang paling s Kemudahan pengukuran

d. Tujuan Tergambarnya presepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan Rumah
Sakit
e. Definisi Pasien dan Keluarga Terhadap Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Operasional Rumah Sakit adalah pernyataan tentang presepsi pelanggan (pasien ibu
dan anak) yang puas terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh Rumah Sakit.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
g- Satuan
Persentase
Pengukuran
h. Numerator Total Nilai Persepsi Responden
i. Denumerator Total Nilai Persepsi maksimal
j- Target >76,61%
Pencapaian
k. Kriteria Inklusi Seluruh pasien ibu dan anak
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak ada
keluarga yang mendampingi.
49
Pasien diluar kategori ibu dan anak

I. Formula T o ta l n ila i presepsi seluru h responden
-------T------------ ------p~.----- 7---- 7----- — 1---------— x 1 00 %
Pengukuran T o ta l persepsi m aksim al seluruh responden
m. Metode □ Rekam Medis □ Laporan Data V Survey/Kuisoner
pengumpulan data
□ Observasi □ Checklist Data □ Catatan Data
n. Sumber Data Hasil Survey / Kuisoner
0. Instrumen
Kuisoner
Pengambilan Data
P- Besar Sampel Sesuai tabel K retjie M o rg a n
q- Cara Pengambilan
V S tra tifie d R a n d o m S a m p lin g
Sampel
r. Periode
□ Harian □ Mingguan V Bulanan □ Enam Bulan
pengumpulan data
s. Penyajian Data □ Tabel V Run Chart D G rafik
t. Periode Analisis
dan Pelaporan □ Bulanan □ Triwulan V Semester □ Tahunan
Data
u. Penanggung
Kepala Bagian Pemasaran
Jawab Data
3.2.2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas : Pelayanan Ibu dan Anak

3.2.3.1 Keberhasilan Pemasangan Infus pada Ibu dan Anak
NO 3.2.2.1. Kategori indikator: Indikator Pelayanan Klinis Prioritas : Pelayanan Ibu
dan Anak
a. Judul Indikator Keberhasilan pemasangan infus pada ibu dan anak
pemikiran/Literatur 2. Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan B a la i,
Kemenkes Rl
3. SPO pemasangan infus no. 094/SP0.01/RSGH/2019
c. Dimensi Mutu ^ Masalah yang paling s Kemudahan pengukuran
banyak di RS v Ketentuan pemerintah /
^ H ig h vo lu m e persyaratan eksternal
y H ig h p ro c e s s s Sesuai dengan tujuan
dan staf v P a tie n t e x p e rie n c e
50
✓ High process v Sesuai dengan tujuan

v Ketidakpuasan pasien strategis RS
d. Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan pasien ibu dan anak.
e. Definisi Operasional Memasang infus adalah kegiatan memasang akses intra

vena dengan menusukkan IV kanula kedalam pembuluh
darah vena. Prosedur pemberian cairan melalui infus
dengan memasukkan cairan melalui intravena dengan
bantuan set infus, yang bertujuan memenuhi kebutuhan
cairan dan elektrolit dan sebagai tindakan pengobatan serta
pemberian makan.
f. Jenis Indikator □ Struktur V Proses □ Output n Outcome

h. Numerator Jumlah seluruh pasien ibu dan anak yang berhasil dipasang
infus sebanyak 1 kali pasang
i. Denumerator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pelayanan
pemasangan infus pada ibu dan anak di IGD dalam sebulan
(sampling minimal n = 50)
k. Kriteria Inklusi Seluruh pasien ibu/anak yang berhasil dipasang infus

sebanyak 1x
Kriteria eksklusi Seluruh pasien ibu/anak yang berhasil dipasang infus
sebanyak > 1x
1. Formula Pengukuran (Jumlah seluruh pasien anak yang berhasil dipasang infus
sebanyak 1 kali pasang dibagi Jumlah seluruh sampel atau
jumlah seluruh pelayanan pemasangan infus pada anak di
IGD dalam sebulan) x 100%
data V Observasi

Survey/Kuesioner V Observasi □ Checklist Data
0 Instrumen Pengambilan Data akan dipaparkan pada saat Morning Report, Laporan
Data Bulanan & Triwulan Mutu rumah sakit.
P- Besar Sampel Total sample
51
q- Besar Sampel Total sample

r. Cara Pengambilan a Retrospektif
Sampel V Concurrent
s. Periode pengumpulan □ Harian □ Mingguan V Bulanan
data
t. Penyajian Data V Run Chart untuk analisis time series dan dibandingkan
dengan standar.
u. Periode Analisis dan n 1 Bulan V 3 Bulan □ 6 Bulan
Pelaporan Data
V. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Data
3.2.3. Indikator Terkait Perbaikan Sistem

3.2.4.1 Kecepatan Penyediaan Status Rekam Medis pelayanan Instalasi Rawat Jalan
NO 3.2.4. Kategori indikator: Indikator Area Manajemen

a. Judul Indikator Kecepatan penyediaan status rekam medis pelayanan
Instalasi Rawat Jalan
Rumah Sakit.
52
c. Dimensi Mutu S Masalah yang paling S Kemudahan pengukuran

v' High volume persyaratan eksternal
V High process S Sesuai dengan tujuan
dan staf S Patient experience
d. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan penyediaan dokumen
rekam medis pada pasien rawat jalan yang digunakan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit terkait agar
lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
e. Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan rekam medis
adalah waktu mulai dari pasien mendaftar sampai rekam
medis disediakan atau ditemukan oleh petugas Filling

h. Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu < 10 menit
i. Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
k. Kriteria Inklusi Pasien yang berobat di pelayanan rawat jalan

1. Kriteria eksklusi Pasien diluar pelayanan rawat jalan
m. Formula Pengukuran
Jumlah k u m u la tif w aktu p e n ye d ia a n
rekam m e d is sa m p e l p asien ra w a t ja la n
yang diamati
x 100 %
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
n. Metode pengumpulan V Retrospektif

data □ Observasi
0. Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
P- Instrumen Pengambilan Formulir pencatatan

Data
53
q- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi < 30)

r. Cara Pengambilan P rob a b ility S a m p lin g - S im p le Random S a m p lin g /
Sampel S tra tifie d R a n d o m s a m p lin g (berdasar poliklinik rawat jalan)
data
t. Penyajian Data □ Tabel V R u n C h a rt □ Grafik
u. Periode Analisis dan □ Bulanan VTriwulan □ Semester DTahunan
Pelaporan Data
V. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Data
3.2.4.2 Kecepatan Penyediaan Status Rekam Medis pelayanan Instalasi Rawat Inap
NO 3.2.5. Kategori indikator : Indikator Area Manajemen

a. Judul Indikator Kecepatan penyediaan status rekam medis pelayanan
Instalasi Rawat Inap
Rumah Sakit.
kesehatan termasuk di unit rawat Inap. Walaupun tidak
c. Dimensi Mutu ^ Masalah yang paling S Kemudahan pengukuran
banyak di RS
53
V High volume S Ketentuan pemerintah /

v High process persyaratan eksternal
V Ketidakpuasan pasien S Sesuai dengan tujuan
dan staf strategis RS
v Patient experience
rekam medis pada pasien rawat inap yang digunakan sebagai
kepuasan pasien.
e. Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan rekam medis adalah
waktu mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan atau ditemukan oleh petugas Filling

h. Numerator Jumlah pasien rawat inap dengan waktu tunggu < 15 menit
i. Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang diobservasi
k. Kriteria Inklusi Pasien yang berobat di pelayanan rawat inap

1. Kriteria eksklusi Pasien diluar pelayanan rawat inap
m. Formula Pengukuran
Jumlah k u m u la tif w a ktu p e n ye d ia a n
rekam m e d is sa m p e l p asien ra w a t inap
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang diobservasi

data □ Observasi
0. Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat inap
2. Rekam Medik pasien rawat inap
P- Instrumen Pengambilan Formulir pencatatan

Data
q- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi < 30)
53
r. Cara Pengambilan P rob ab ility S a m p lin g - S im p le Random S a m p lin g /
Sampel S tra tifie d R a n d o m s am p lin g (berdasar poliklinik rawat jalan)

s. Periode pengumpulan □ Harian a Mingguan V Bulanan
data
t. Penyajian Data □ Tabel V R u n C h a rt □ Grafik
u. Periode Analisis dan □ Bulanan VTriwulan □ Semester aTahunan
Pelaporan Data
V. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Data
3.2.5. Indikator Terkait Manajemen Resiko
3.2.5.1 Ketersediaan Obat

a. Judul Indikator Ketersediaan Obat
b. Dasar Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
pemikiran/Literatur Pelayanan Minimal Rumah Sakit
c. Dimensi Mutu S Masalah yang paling s Kemudahan pengukuran

S H ig h vo lu m e persyaratan eksternal
s H ig h p ro c e s s s Sesuai dengan tujuan
dan staf s P a tie n t e x p e rie n c e
d. Tujuan Tergam barnya kualitas pelayanan obat kepada seluruh

pasien di RS Grha Husada
e. Definisi Operasional Ketersediaan obat adalah m emenuhi permintaan obat
dari seluruh dokter sebagai penulis resep agar tidak
terjadinya kekosongan obat yang menyebabkan
tertundanya terapi kepada pasien.
f. Jenis indikator □ Struktur □ Proses V Outcome

54
h. Numerator Jumlah seluruh obat yang tersedia

i. Denumerator Jumlah seluruh obat yang diresepkan
k. Kriteria Inklusi Seluruh resep obat

1. Kriteria eksklusi -
m. Formula Pengukuran Jumlah seluruh obat yang tersedia
------------------------------------------------------------- x 1 0 0 %
Jumlah seluruh obat yang diresepkan
data □ Observasi
o. Sumber Data □ Rekam Medis V Catatan Data □ Laporan Data
P- Instrumen Pengambilan Form ulir pencatatan harian resep inden poli pelangi
Data
q- Besar Sampel Seluruh resep poli pelangi

r. Cara Pengambilan Probability Sampling
Sampel
data
t. Penyajian Data Run Chart untuk analisis time series dan dibandingkan
dengan standar.
u. Periode Analisis dan □ 1 Bulan V 3 Bulan □ 6 Bulan
Pelaporan Data
V. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Data
55
3.3 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP - Unit)

3.3.1 Instalasi Rawat Jalan
3.3.1.1. Kelengkapan Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Ibu dan Anak
a. Judul Indikator Kelengkapan asesmen awal pasien rawat jalan
b. Dasar SPM Kemenkes Rl no. 129 tahun 2008
pemikiran/Literatur
c. Dimensi Mutu ■S Masalah yang paling s Kemudahan pengukuran
banyak di RS ^ Ketentuan pemerintah /
d. Tujuan Terselenggaranya ketepatan pelayanan pasien barn yang
mendapat pelayanan di instalasi rawat jalan RS Grha Husada
sehingga tercipta kesinambungan pelayanan dengan
kunjungan berikutnya
e. Definisi Operasional Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari
proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien
baru. Tujuan utama asesmen awal pasien adalah untuk
memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien supaya
perawatan dan pengobatan dapat dimulai

h. Numerator Jumlah status rekam medis rawat jalan yang terisi lengkap
asesmen awal nya dalam 1 bulan
i. Denumerator Jumlah status rekam medis rawat jalan dalam 1 bulan
k. Kriteria Inklusi Semua RM rawat jalan pasien ibu dan anak

Kriteria eksklusi Rekam medik pasien rawat jalan bukan kategori ibu dan anak
I. Formula Pengukuran (Jumlah status rekam medis rawat jalan yang terisi lengkap
asesmen awal nya dalam 1 bulan dibagi Jumlah status
rekam medis rawat jalan dalam 1 bulan) x 100 %
data V Concurrent
56

□ Checklist Data
0 Instrumen Pengambilan Sensus harian kelengkapan asesmen awal status rekam
Data medis rawat jalan
p. Besar Sampel Total sampel
q- Cara Pengambilan Probability Sampling

Sampel
data □ Insidental
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Suep , S.Kep.Ners
Data (Kepala Instalasi Rawat Jalan)
3.3.2 Instalasi Gawat Darurat

3.3.2.1 Keberhasilan Pemasangan Infus pada Ibu dan Anak
a. Judul Indikator Keberhasilan pemasangan infus pasien ibu dan anak
b. Dasar
SPM Kemenkes Rl no.129 tahun 2008
pemikiran/Literatur
Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai ,
Kemenkes Rl
SPO pemasangan infus no. 094/SP0.01/RSGH/2019
c. Dimensi Mutu S Masalah yang paling J Kemudahan pengukuran
banyak di RS v Ketentuan pemerintah /
S High process S Sesuai dengan tujuan
dan staf v Patient experience
d. Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan pasien ibu dan anak.
e. Definisi Operasional Memasang infus adalah kegiatan memasang akses intra
vena dengan menusukkan IV kanula kedalam pembuluh
darah vena. Prosedur pemberian cairan melalui infus
dengan memasukkan cairan melalui intravena dengan
57
bantuan set infus, yang bertujuan memenuhi kebutuhan

cairan dan elektrolit dan sebagai tindakan pengobatan serta
pemberian makan.

h. Numerator Jumlah seluruh pasien ibu dan anakyang berhasil dipasang
infus sebanyak 1 kali pasang
i. Denumerator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pelayanan
pemasangan infus pada ibu dan anak di IGD dalam sebulan
(sampling minimal n = 50)
k. Kriteria Inklusi Seluruh pasien ibu/anak yang berhasil dipasang infus

sebanyak 1x
Kriteria eksklusi Seluruh pasien ibu/anak yang berhasil dipasang infus
sebanyak > 1x
1. Formula Pengukuran (Jumlah seluruh pasien anak yang berhasil
dipasang infus sebanyak 1 kali pasang dibagi
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pelayanan pemasangan infus pada anak di
IGD dalam sebulan) x 100%
data □ Observasi
Survey/Kuesioner V Observasi □ Checklist Data

o Instrumen Pengambilan Data akan dipaparkan pada saat Morning Report, Laporan
Data Bulanan & Triwulan Mutu rumah sakit.
P- Besar Sampel Seluruh pasien kasus ibu dan anak yang dilakukan
pemasangan infus IGD
Sampel
data
s. Penyajian Data V Run Chart untuk analisis time series dan dibandingkan
dengan standar.
Pelaporan Data
58
u. Penanggung Jawab dr. Dwi Kartika Maharani

Data (Pit Kepala Instalasi Gawat Darurat)
3.3.3 Instalasi Rawat Inap, Bersalin, dan ICU

3.3.3.1 Lama hari perawatan pasien Demam Berdarah Dengue pada anak < 4 hari
a. Judul Indikator Lama hari perawatan pasien Demam Berdarah Dengue pada
anak < 4 hari
b. Dasar SPM Kemenkes Rl no. 129 tahun 2008
pemikiran/Literatur
c. Dimensi Mutu S Masalah yang paling s Kemudahan pengukuran
Ketidakpuasan pasien strategis RS
d. Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap kasus demam
berdarah dengue pada anak yang efektif dan efisien
e. Definisi Operasional Lamanya waktu perawatan pasien Demam Berdarah Dengue
di rumah sakit < 4 hari

h. Numerator Jumlah rerata perawatan pasien anak dengan diagnose
Demam Berdarah Dengue i 4 hari
i. Denumerator Tidak ada
k. Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap anak dengan diagnosa DHF
Kriteria eksklusi -
I. Formula Pengukuran Jumlah pasien anak dengan diagnosa DHF
perawatan <4 h rX 100%
data □ Concurrent
n. Sumber Data □ Rekam Med is V Catatan Data V Laporan Data
□ Survey/Kuesioner □ Observasi & Wawancara
□ Checklist Data
59
o Instrumen Pengambilan Daftar ekspedisi pelaporan DHF

Data
p- Besar Sampel Seluruh pasien anak rawat inap dengan diagnose DHF
q- Cara Pengambilan Probability Sampling

Sampel
r. Periode pengumpulan V Harian □ Mingguan □ Bulanan □ Insidental
data
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap.bersalin dan ICU
Data
3.3.3.2 Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

NO Kategori indikator : Indikator Sasaran Area Klinis
a. Judul Indikator Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
b. Dasar Kemenkes No 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
c. Dimensi Mutu s Masalah yang paling s Kemudahan pengukuran
v' High process S Sesuai dengan tujuan
d. Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
e. Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi

h. Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
i. Denumerator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
j- Target Pencapaian < 20 %
k. Kriteria Inklusi Persalinan Sectio caesarea
Kriteria eksklusi -
60
I. Formula Pengukuran (Numerator/denominator) x 100%

data □ Concurrent
n. Sumber Data □ Rekam Medis
o Instrumen Pengambilan Buku Register Bersalin

Data
P- Besar Sampel Total Sampling
q. Cara Pengambilan P ro b a b ility S a m p lin g
Sampel
r. Periode pengumpulan □ H a ria n □ In s id e n ta l >iB u la n a n
data
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap.bersalin dan ICU
Data
3.3.4 Instalasi Bedah Sentral

3.3.4 .1 Ketidaksesuaian diagnosa Pra dan Pasca bedah
a. Judul Indikator Ketidaksesuaian diagnosa Pra dan Pasca bedah
b. Dasar 1. UU No 29 /2004 tentang Praktek Kedokteran
pemikiran/Literatur 2. UU No 44/2009 tentang RS
3. UU No 36/20154 tentang Kesehatan
4. PMK No 66/2016 tentang Keselamatan Kesehatan
Kerja RS
5. PMK No 11/2017 tentang Keselamatan Pasien
6 . Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/ll/2008 tentang SPM
RS
^ H ig h volu m e persyaratan eksternal
^ H ig h p ro c e s s S Sesuai dengan tujuan
strategis RS
61
s Ketidakpuasan pasien s Patient experience

dan staf
d. Tujuan 1 . Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi Biaya perawatan

3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
Kesinambungan asuhan pasien
e. Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra
operasi,yang baru diketahui oleh operator pada saat durante
operasi
(diagnosis pra dan pasca bedah berbeda)
f. Jenis Indikator Proses dan Out Come

h. Numerator Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
i. Denumerator Jumlah pasien operasi
k. Kriteria Inklusi Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra

dengan post operasi yang disebabkan oleh apapun.
Kriteria eksklusi
I. Formula Pengukuran N/Dx 100%
m. Metode pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau
data setelah timbulnya kejadian)
n. Sumber Data Rekam medis pasien laporan operasi
o Instrumen Pengambilan RM
Data
P- Besar Sampel pasien yang dilakukan operasi
q- Cara Pengambilan Total sample

Sampel
r. Periode pengumpulan 1 Bulan
data
s. Penyajian Data Grafik Garis (Run Chart)
t. Periode Analisis dan 3 Bulan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala instalasi bedah sentral
Data
62
3.3.5 Instalasi Rekam Medis

3.3.5.1 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Jalan
NO Kategori indikator : Indikator Area Managemen
a. Judul Indikator Kecepatan penyediaan dokumen rekam medis pelayanan
rawat jalan
Rumah Sakit.
c. Dimensi Mutu v' Masalah yang paling v' Kemudahan pengukuran
s High process S Sesuai dengan tujuan
rekam medis pada pasien rawat jalan yang digunakan sebagai
kepuasan pasien.
e. Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan rekam medis
adalah waktu mulai dari pasien mendaftar sampai rekam
medis disediakan atau ditemukan oleh petugas Filling
63

h. Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis pasien poli
spesialis dengan waktu tunggu S 10 menit
i. De numerator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (n tidak
kurang dari 100 )
j- Target Pencapaian < 10 menit

k. Kriteria Inklusi a. Pasien pasien poli jiwa, poli rehab medik, poli penyakit
dalam, poli paru, poli saraf, poli umum
Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Kriteria eksklusi Pasien yang berobat di poli anak, poli gigi anak, KKWA.dan
poli Obgyn
1. Formula Pengukuran Jum lah k u m u l a t i f w a k t u penyediaan
rekam m e d i s s a m p e l p a s i e n poli poli
jiwa, poli rehab medik, poli penyakit dalam, poli
paru, poli saraf, poli umum yang diam ati
x 100 %
Jum lah pasien poli jiwa, poli rehab medik,
poli penyakit dalam, poli paru, poli saraf, poli
umum diobservasi
data □ Observasi
n. Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
0 Instrumen Pengambilan 1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Data 2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
P- Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi < 30)
Kretjie Morgan (apabila jumlah populasi > 30)
q- Cara Pengambilan P ro b a b ility S a m p lin g - S im p le R andom S am p lin g /

Sampel S tra tifie d R a n d o m s a m p lin g (berdasar poliklinik rawat jalan)
data
s. Penyajian Data □ Tabel V R u n C h a rt □ Grafik
Pelaporan Data
64
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik

Data
3.3.6 Instalasi Farmasi

3.3.6.1 Ketersediaan Obat pada Pasien Poli Pelangi.
a. Judul Indikator Ketersediaan Obat pada pasien Poli Pelangi.
b. Dasar Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
c. Dimensi Mutu •S Masalah yang paling S Kemudahan pengukuran
V High volume persyaratan eksternal
v' Ketidakpuasan pasien strategis RS
d. Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan obat kepada pasien Poli
Pelangi
e. Definisi Operasional Ketersediaan obat Poli Pelangi adalah memenuhi permintaan
dokter spesialis pada Poli Pelangi sebagai penulis resep agar
tidak terjadinya kekosongan obat yang menyebabkan
tertundanya terapi kepada pasien.
f. Jenis Indikator □ Struktur □ Proses V Outcome

h. Numerator Jumlah seluruh resep spesialis pada Poli Pelangi
i. Denumerator Jumlah resep spesialis pada Poli Pelangi dikurangi resep
spesialis pada Poli Pelangi yang diinden
k. Kriteria Inklusi Seluruh resep dari poli pelangi

Kriteria eksklusi Resep dari non poli pelangi
I. Formula Pengukuran Jumlah resep spesialis pada Poli Pelangi dikurangi resep
spesialis pada Poli Pelangi yang diinden
--------------------------------------------------------x 100 %
Jumlah seluruh resep spesialis pada Poli
Pelangi
data □ Observasi
65
n. Sumber Data □ Rekam Medis V Catatan Data □ Laporan Data

0 Instrumen Pengambilan Formulir pencatatan harian resep inden poli pelangi
Data
P- Besar Sampel Seluruh resep poli pelangi

Sampel V Concurrent
data
s. Penyajian Data Run Chart untuk analisis time series dan dibandingkan dengan
standar.
Pelaporan Data
Data
3.3.7 Instalasi Laboratorium

3.3.7.1 Keberhasilan Pengambilan Sampel Darah Pada Pasien Anak
a. Judul Indikator Keberhasilan pengambilan sampel darah pada pasien anak
banyak di RS ■/ Ketentuan pemerintah /
^ High volume persyaratan eksternal
dan staf v Patient experience
d. Tujuan Ketepatan pengambilan darah dengan venipincture (satu kali
tusukan) pada pasien anak
e. Definisi Operasional Phlebotomy pada pasien anak dengan satu kali tusukan, yang
dilakukan umtuk mendapatkan volume darah yang adekuat
dan memastikan kualitas sampel darah yang baik, dengan
tujuan untuk mengurangi rasa sakit pada pasien.
g- Satuan Pengukuran Presentase
66
h. Numerator Jumlah Keberhasilan pengambilan sampel darah

(phlebotomy) pada pasien anak dengan satu kali tusukan
i. Denumerator Jumlah pasien anak yang diambil darah dalam 1 bulan
k. Kriteria Inklusi Semua pasien anak yang diambil darah

Kriteria eksklusi —
I. Formula Pengukuran Jumlah keberhasilan pengambilan sampel darah
pada pasien anak dengan satu kali tusuk
X 100%
Jumlah pasien anak yang diambil dalam 1 bulan
data □ Observasi
n. Sumber Data □ Rekam Medis V Laporan Data
□ Catatan Data
o Instrumen Pengambilan Form Rekapan Harian
Data
P- Besar Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan

Sampel V Concurrent
data
dengan standar.
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Data
3.3.8 Instalasi Radiologi

3.3.8.1 Keberhasilan Pemeriksan Rontgen Pada Pasien Anak
a. Judul Indikator Keberhasilan Pemeriksan Rontgen Pada Pasien Anak
67

banyak di RS ^ Ketentuan pemerintah /
v High volume persyaratan eksternal
V Ketidakpuasan pasien strategis RS
d. Tujuan Ketepatan foto rontgen pada anak agartidak ada pengulangan
foto
e. Definisi Operasional Melakukan pemeriksaan sesuai SOP dengan menggunakan
alat fiksasi yang dibutuhkan dan mengatur kondisi eksposure
sesuai dengan kondisi pasien.

h. Numerator Jumlah pasien anak yang foto rontgennya tidak diulang dalam
satu bulan
i. Denumerator Jumlah pasien anak yang dilakukan foto rontgen darah dalam
1 bulan
k. Kriteria Inklusi Seluruh pasien anak yang dilakukan foto rontgen di Instalasi
radiologi
Kriteria eksklusi —
1. Formula Pengukuran Jumlah pasien anak yang foto rontgennya
tidak diulang dalam satu bulan dibagi Jumlah
pasien anak yang dilakukan foto rontgen
dalam satu bulan dikalilOO %
data □ Observasi
a Survey/Kuesioner □ Observasi □ Checklist Data

Catatan Data
0 Instrumen Pengambilan Form Rekapan Harian
Data
P- Besar Sampel Seluruh pasien anak yang dilakukan foto rontgen di Instalasi
radiologi
68

Sampel V Concurrent
data
dengan standar.
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Data
3.3.9 Instalasi Gizi dan Dapur

3.3.9.1 Sisa Makanan yang tidak dihabiskan pasien ibu dan anak
a. Judul Indikator Sisa makanan yang tidak dihabiskan oleh pasien ibu dan
anak
b. Dasar Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
pemikiran/Literatur pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.

dan staf v' Patient experience
d. Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
e. Definisi Operasional Porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
ibu dan anak
h. Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien rawat inap
69
i. Denumerator Jumlah pasien rawat inap
j- Target Pencapaian <2 0 %

k. Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Kriteria eksklusi -
I. Formula Pengukuran Jumlah kumulatif porsi sisa makanan
dari pasien rawat inap
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap
m. Metode pengumpulan a Retrospektif
data V Observasi
Survey/Kuesioner □ Observasi □ Checklist Data
0 Instrumen Pengambilan Form Pengendalian Mutu Instalasi Gizi
Data
P- Besar Sampel Seluruh pasien rawat inap

data
t. Periode Analisis dan n Bulanan VTriwulan □ Semester □ Tahunan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi
Data
3.3.10 Instalasi Laundry

3.3.10.1 Ketepatan waktu penyediaan linen ruang rawat inap
NO Kategori indikator: Indikator Area Managemen
a. Judul Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen ruang rawat inap
b. Dasar Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
pemikiran/Literatur pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.
70
c. Dimensi Mutu ✓ Masalah yang paling S Kemudahan pengukuran

■/ High volume persyaratan eksternal
v High process S Sesuai dengan tujuan
V Ketidakpuasan pasien strategis RS
d. Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan unit
laundry
e. Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan

penyediaan linen sesuai dengan ketentuan dengan waktu
yang sudah ditentukan

h. Numerator Jumlah ruangan yang mendapatkan distribusi linen tepat
waktu sesuai jadwal
i. Denumerator Jumlah seluruh ruangan yang mendapatkan distribusi linen
bersih pada periode waktu yang sama

k. Kriteria Inklusi Seluruh linen yang dikelola unit laundry
1. Kriteria eksklusi
m. Formula Pengukuran Jumlah ruangan yang mendapatkam distribusi linen tepat
waktu sesuai jadwal dalam satu bulan
X100%
Jumlah seluruh ruangan yang mendapatkan
disribusi linen bersih pada periode waktu
yang sama
n. Metode pengumpulan sensus harian
data
0. Sumber Data Formulir waktu penyediaan linen
P- Instrumen Pengambilan Formulir waktu penyediaan linen

Data
q- Besar Sampel Total sampel (Seluruh ruangan )

71
r. Cara Pengambilan
Sampel V total Sampling
data
t. Penyajian Data □ Tabel V Run Chart n Grafik
u. Periode Analisis dan □ Bulanan VTriwulan □ Semester nTahunan
Peiaporan Data
V. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi
Data
3.3.11 Bagian Umum

3.3.11.1 Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien Rawat Inap Anak Terkait Sarana
Prasarana
a. Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien Rawat Inap Anak
Terkait Sarana Prasarana
pemikiran/Literatur 2. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129 tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Pendayagunan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia nomor 14 tahun
20017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik

•S High volume persyaratan eksternal
d. Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap sarana
prasarana yang baik sesuai standart
e. Definisi Operasional Tidak adanya komplain

h. Numerator Jumlah komplain terkait sarana prasarana pasien rawat inap
anak
72
i. Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap anak
j- Target Pencapaian >76,61%

k. Kriteria Inklusi Seluruh pasien
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
I. Formula Pengukuran T o ta l n ila i p re s e p s i s e lu ru h re s p o n d e n
T o ta l p e rs e p s i m a k s im a l s e lu ru h re s p o n d e n
m. Metode pengumpulan □ Rekam Medis □ Laporan Data V Survey/Kuisoner

data
n. Sumber Data Hasil Survey / Kuisoner
o Instrumen Pengambilan
Kuisoner
Data
P- Besar Sampel Sesuai tabel Kretjie Morgan
q- Cara Pengambilan
V Stratified Random Sampling
Sampel
r. Periode pengumpulan
data
t. Periode Analisis dan
□ Bulanan DTriwulan V Semester DTahunan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Bagian umum
Data
3.3.12 Bagian Keuangan dan SDM

3.3.12.1 Kecepatan Waktu Pemberi Informasi Biaya Rawat Inap Kasus Anak Pada
Pasien Umum (Tunai) dan Asuransi
NO Kategori indikator : Indikator Area Managemen
a. Judul Indikator Kecepatan Waktu Pemberi Informasi Biaya Rawat Inap Kasus
Anak Pada Pasien Umum (Tunai) dan Asuransi
b. Dasar Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Tentang Standar
c. Dimensi Mutu ■S Masalah yang paling ^ Kemudahan pengukuran
■s High volume persyaratan eksternal
strategis RS
73
s Ketidakpuasan pasien ✓ Patient experience

dan staf
d. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan kasir
e. Definisi Operasional Kecepetan waktu pemberi informasi biaya rawat inap pada
pasien umum dan asuransi adalah tenggang waktu mulai
berkas pasien rawat inap diterima oleh kasir sampai dengan
pasien menerima informasi total biaya rawat inap yg dijalani,
dan melakukan pembayaran.
f. Jenis Indikator □S truktur VProses inOutput nOutcome

h. Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pemberian informasi biaya
rawat inap kasus anak pada pasien umum dan asuransi yang
disurvey dalam satu bulan.
i. Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
j- Target Pencapaian <2 jam (120 menit)
k. Kriteria Inklusi Jumlah kumulatif waktu tunggu pemberian informasi biaya

disurvey dalam satu bulan.
Kriteria eksklusi Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
1. Formula Pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu pemberian informasi biaya
disurvey dalam satu bulan
X 100 %
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu
bulan
m. Metode pengumpulan □Retrospektif
data VConcurrent
n. Sumber Data □ RekamMedis nLaporan Data
V Survey/Kuesioner nObservasi oChecklistData
□ Catatan Data
0 Instrumen Pengambilan Form Rekapan bulanan
Data
P- Besar Sampel Pasien Umum (tunai) dan Asuransi
q- Cara Pengambilan □Retrospektif

Sampel VConcurrent
74
r. Periode pengumpulan □H arian nMingguan VBulanan

data
t. Periode Analisis dan □IB u la n V3Bulan n 6 Bulan
Pelaporan Data
u. Penanggung Jawab Kepala Bagian SDM & Keuangan
Data
3.3.13 Bagian Pemasaran

3.3.13.1 Kepuasan Pasien Dan Keluarga Terhadap Pelayanan Rumah Sakit
a. Judul Indikator Kepuasan pasien poli ibu dan anak terhadap pelayanan rumah sakit
pemikiran/Literatur 4. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Pendayagunan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 14 tahun 20017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik

s High process S Sesuai dengan tujuan
d. Tujuan Tergambarnya presepsi pelanggan (poli ibu dan anak) terhadap mutu
pelayanan Rumah Sakit
e. Definisi Kepuasan pelanggan poli ibu dan anak adalah pernyataan tentang
Operasional presepsi pelanggan poli ibu dan anak yang puas terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
g- Satuan
Persentase
Pengukuran
h. Numerator Total Nilai Persepsi Responden
75
i. Denumerator Total Nilai Persepsi maksimal
j- Target >76,61%
Pencapaian
k. Kriteria Inklusi Seluruh pasien poli ibu dan anak
1. Kriteria eksklusi Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak ada
keluarga yang mendampingi.
m. Formula T o ta l n ila i p re s e p s i s e lu ru h re s p o n d e n
Pengukuran T o ta l p e rs e p s i m a k s im a l s e lu ru h re s p o n d e n
n. Metode □ Rekam Medis □ Laporan Data V Survey/Kuisoner

pengumpulan data
0. Sumber Data Hasil Survey / Kuisoner
P- Instrumen
Kuisoner
Pengambilan Data
q- Besar Sampel Sesuai tabel Kretjie Morgan

r. Cara Pengambilan
V Stratified Random Sampling
Sampel
s. Periode
pengumpulan data
t. Penyajian Data □ Tabel V Run Chart D G rafik
u. Periode Analisis
dan Pelaporan □ Bulanan DTriwulan V Semester DTahunan
Data
V . Penanggung
Kepala Bagian Pemasaran
Jawab Data
1
76
BAB 4
DOKUMENTASI
Bukti hasil pengumpulan dan pengukuran data dilaporkan oleh unit terkait kepada
Komite Mutu setiap tiga buian daiam rapat capaian mutu triwulan. Capaian mutu dan analisa
dilaporkan pada direktur Rumah Sakit Grha Husada setiap tiga buian. Laporan capaian
indikator mutu nasional dan prioritas juga akan dibuat oleh Komite Mutu setiap tiga buian,
untuk dilaporkan pada direktur dan pemilik Rumah Sakit Grha Husada.

Panduan Profil Indikator Mutu Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Profil Indikator Mutu Rumah Sakit Grha Husada Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT PETRO GRAHA M E D IK A

RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Marilah kita panjatkan rasa syukur kehadirat Allah SWT

Gresik, Juni 2021

dr. Edwin Hafiz

Gresik, Juni 2022

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung program mutu dan

Mengingat 1. Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik

Rumah Sakit Grha Husada

10. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang

4. Indikator Nasional Mutu (INM)

12. Dasar Pemikiran

23. Metode Pengumpulan Data

3.1 Indikator Nasional Mutu (INM)

program prioritas nasional yang ada dan pelayanan

g- Satuan Pengukuran Persentase

j- Target Pencapaian >80%

I. Formula Pengukuran Jum lah pelayanan oleh PPA yang sesuai

P- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi < 30)

q- Cara Pengambilan s Probability Sampling - Stratified Random Sampling

3.1.2 Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019

e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien

g- Satuan Pengukuran Persentase

j- Target Pencapaian >85%

Kriteria eksklusi Tidak ada

P- Besar Sampel Minimal 200 peluang

q- Cara Pengambilan □ Probability Sampling

3.1.3 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

kepada mutu obat, rasio resiko dan manfaat, berbasis

n. Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi

P- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi < 30)

3.1.4 Penundaan Operasi Elektif (POE)

c. Dimensi Mutu □ Keadilan □ Terintegrasi V Keselamatan

d. Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan

e. Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya

2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang

m. Metode pengumpulan V Retrospektif

P- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi S 30)

q- Cara Pengambilan a/ Probability Sampling - Simple Random Sampling

r. Periode pengumpulan □ Harian □ Mingguan >/ Bulanan

t. Periode Analisis dan □ Bulanan VTriwulan □ Semester DTahunan

3.1.5 Waktu Tunggu Rawat Jalan

a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien

g- Satuan Pengukuran Persentase

j- Target Pencapaian >80%

p. Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi s 30)

q- Cara Pengambilan Probability Sampling - Simple Random Sampling /

3.1.6 Kepatuhan Waktu Visite Dokter

2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00

g- Satuan Pengukuran Persentase

j- Target Pencapaian >80%

P- Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi < 30)

3.1.7 Kepuasan Pasien

b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.

e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.

i. Pengaduan, Saran dan Masukan.

j. Sarana dan prasarana.

g- Satuan Pengukuran Persentase