PT PETRO GRAHA MEDIKA

R U M A H S A K IT
GRHA HUSADA
Sahabat M enuju Sehat

PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Jl. Padi No 3, Komplek Perumahan PT Petrokimia Gresik 61119
Phone : 031-3973400, 3973401 (Hunting), Fax 031-3972623
E m ail: sbu.rsgrahu@gmail.com
Website : www.rsqrahu.com
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa buku

Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Grha Husada telah selesai dan dapat disusun dengan baik.
Buku Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Grha Husada merupakan buku pedoman
dalam pelaksanaan kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
pelayanan rumah sakit. Proses pelaksanaan kerja, prosedur dan tata laksana
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien rumah sakit dalam lingkungan
Rumah Sakit Grha Husada dapat berjalan dengan baik sesuai dengan prosedur
yang berlaku.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang terkait
untuk bersama-sama dapat memberikan masukan yang membangun demi
kesempurnaan buku ini, kritik dan saran sangat kami harapkan agar kedepannya
dapat menjadi lebih baik lagi. Tak lupa kami sampaikan ucapan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun buku pedoman ini dan pihak-pihak
lain yang telah membantu menyelesaikan penyusunan buku pengorganisasian
ini. Semoga buku pedoman ini dapat bermanfaat dalam pelaksanaan kerja di
lingkungan Rumah Sakit Grha Husada.

Gresik, Januari 2018

Penyusun
 SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat
dan HidayahNya sehingga kita semua masih diberikan
kesempatan untuk senantiasa bersyukur atas segala nikmat
yang dilimpahkan. Kami atas nama pribadi dan seluruh keluarga
besar Rumah Sakit Grha Husada menyampaikan ucapan
V selamat dan sukses atas diterbitkannya “Pedoman
Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Grha Husada”. Saya berharap buku ini dapat menjadi Buku Pedoman
Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Grha Husada yang baku sehingga bisa digunakan sebagai acuan dalam
pelayanan di setiap instalasi pelayanan.
Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
banyak membantu penerbitan buku Pedoman ini, semoga buku ini dapat
bermanfaat bagi kita semua dan semoga Allah SWT senantiasa menyertai
langkah kita dalam memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik bagi pasien,
keluarga dan masyarakat pada umumnya. Amin.

Gresik, Januari 2022

Rumah SaKit Grha Husada,

dr. Edwin Hafiz

Direktur
 DAFTAR ISI

Cover Depan...........................................................................................................i
Kata Pengantar...................................................................................................... ii
Sambutan D irektur................................................................................................ iii
Daftar Isi..................................................................................................................iv
Peraturan ...............................................................................................................1
BAB 1 Pendahuluan............................................................................................ 3
BAB 2 Gambaran Umum Rumah Sakit............................................................... 5
BAB 3 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan R S ...............................................6
BAB 4 Strutur Organisasi Rumah Sakit..............................................................7
BAB 5 Strutur Organisasi unit kerja....................................................................8
BAB 6 Uraian pekerjaan....................................................................................... 9
BAB 7 Tata Hubungan Kerja.................................................... 16
BAB 8 Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personel............................................ 18
BAB 9 Kegiatan Orientasi....................................................................................19
BAB 10 Pertemuan/Komunikasi Tetap Muka.......................................................20
BAB 11 Pelaporan..................................................................................................22
PT PETRO GRAHA MEDIKA
R U M A H S A K IT
GRHA HUSADA
Sahabat Me n u j u Sehat

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

NOMOR 09 TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Menimbang a. bahwa dalam upaya meningkatkan Peningkatan Mutu Dan

Keselamatan Pasien pelayanan Rumah Sakit Grha Husada,
maka diperlukan Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu;
b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan dalam Peraturan Direktur
Rumah Sakit Grha Husada.

Mengingat ; 1. Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Presiden No 77 tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 80 tahun 2020 tentang
Komite Mutu Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

Paraf 1 sr
Paraf 2 _ £ ! _____

Rumah Sakit Grha Husada

Jl. Padi No. 3, Komplek Perumahan PT Petrokimia Gresik 61119
Phone : 031 - 3984465, 3973400, 3973401 (H unting), Fax : 031 - 3972623, Email : sbu.rsgrahu@ gmail.com
 2

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU RUMAH
SAKIT GRHA HUSADA

Pasal 1
Pedoman pengorganisasian komite mutu merupakan acuan bagi Komite Mutu di
Rumah Sakit Grha Husada

Pasal 2
Pedoman pengorganisasian komite mutu Rumah Sakit Grha Husada
sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 1 tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan Direktur Rumah Sakit Grha
Husada.

Pasal 3
Pada saat peraturan ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Rumah Sakit Grha
Husada Nomor47 Tahun 2021 tentang Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu
Tahun 2022 Rumah Sakit Grha Husada dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 4
Peraturan Direktur Rumah Sakit Grha Husada berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila terdapat kekeliruan/kekurangan didalamnya akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 15 Juni 2022
DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA,

Paraf 1
Paraf 2
IF--
 3

LAM PI RAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
NOMOR 09 TAHUN 2022
TENTANG PEDOMAN
PENGORGANISASIAN KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

BAB 1
PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah salah satu dari sarana kesehatan tempat

menyelenggarakan upaya kesehatan. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Perumasakitan juga
merupakan sebuah industri yang bergerak di bidang layanan jasa kesehatan.
Sebuah pelayanan rehabilitatif dan promotif tidak akan lepas dari kegiatan yang
dilakukan sebuah perumahsakitan. Perumahsakitan merupakan jenis usaha yang
padat karya, padat modal, padat masalah, dan padat tenaga. Dikatakan padat
tenaga dikarenakan rumah sakit didalamnya banyak berbagai jenis profesi yang
bekerja, mulai dari tenaga medis, paramedis, non medis, dan penunjang.
Dalam UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, menyebutkan bahwa
setiap rumah sakit harus memiliki organisasi yang efektif, efisien dan akuntabel.
Organisasi rumah sakit paling sedikit terdiri atas Direktur Rumah Sakit, unsur
pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis,
satuan pemeriksaan internal serta administrasi umum dan keuangan. Dimana
Direktur Rumah sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan
dan keahlian di bidang perumahsakitan.
Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan
misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good
Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical
Governance). Rumah sakit Grha Husada merupakan salah satu Rumah Sakit
swasta di Gresik Jawa Timur, kelas D dengan kapasitas 42 tempat tidur,
berlokasi di kawasan industri yang padat penduduk. Sesuai dengan Visi Rumah
Sakit yaitu menjadi Rumah Sakit pilihan utama masyarakat di Wilayah Gresik dan
sekitarnya, maka untuk mencapai mutu layanan yang sesuai standar dan selalu
meningkat maka diperlukan pedoman pengorganisasian Rumah Sakit yang baku
dan menjadi acuan bagi seluruh Bidang/Bagian dan Instalasi di Rumah sakit
Grha Husada.
 BAB 2
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Rumah sakit adalah salah satu dari sarana kesehatan tempat

menyelenggarakan upaya kesehatan. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat.
Rumah Sakit Grha Husada (RSGH) merupakan rumah sakit swasta yang
beralamat di Jl. Padi no. 3 Komplek PT Petrokimia Gresik, Kabupaten Gresik,
Jawa Timur. Rumah Sakit Grha Husada merupakan Rumah Sakit yang dimiliki
dan dikelola oleh PT Petro Graha Medika didirikan sejak tanggal 02 Maret tahun
2011 berdasarkan Keputusan Bupati Gresik No. 455/14/HK/437.12/2011.
Rumah Sakit Grha Husada mempunyai Surat Ijin Operasional Rumah Sakit
No. 445/89/HK/437.12/2013 tentang Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Grha
Husada diumumkan dalam Berita Daerah Kabupaten Gresik tanggal 31
Desember2013 nomor 1546.
Rumah Sakit Grha Husada merupakan rumah sakit dengan kelas D sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.03/1888/2013 tanggal 25 Oktober 2013. Rumah Sakit tipe D adalah rumah
sakit memberikan pelayanan medik, pelayanan keperawatan dan kebidanan
pelayanan kefarmasian, pelayanan penunjang klinik dan pelayanan penunjang
nonklinik. Dimana pelayanan medik meliputi pelayanan gawat darurat, pelayanan
medik umum, pelayanan medik spesialis dasar. Pada perkembangannya Rumah
Sakit Grha Husada dalam upaya memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap pemenuhan layanan kesehatan yang berkualitas dan sesuai standar,
Rumah Sakit Grha Husada berkomitmen senantiasa mengutamakan
keselamatan pasien dan mutu layanan yang prima.
 BAB 3
VISI, MISI, NILAI-NILAI DAN MOTO RUMAH SAKIT

3.1 VISI
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama Masyarakat Gresik dan Sekitarnya
3.2 MISI
1. Memberikan layanan rumah sakit yang prima pada masyarakat industri
dan masyarakat umum
2. Melaksanakan pengelolaan rumah sakit sebagai unit bisnis yang
berdaya saing tinggi dengan tetap memperhatikan fungsi sosial
3. Menyediakan sarana layanan rumah sakit yang nyaman dan
terstandarisasi
4. Mengembangkan karyawan RS yang kompeten dan berdedikasi tinggi
serta sejahtera
5. Membantu perusahaan pelanggan dalam penanganan dan
pemeliharaan kesehatan secara efektif dan efisien.
3.3 NILAI NILAI (VALUES)
S : Santun
M : Melayani
I : Integritas dan Inovatif
L : Lege - artis
E : Efektif & Efisien
3.4 MOTTO
Sahabat Menuju Sehat
 BAB 4
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Sesuai Lampiran SK Direksi PT Petro Graha Medika tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Grha Husada
Nomor : 54/12/LI.00.01/SK/PGM/2017
 Rumah Sakit Grha Husada dipimpin oleh seorang Direktur Rumah Sakit
yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Direksi PT Petro Graha Medika selaku
Pemilik Rumah Sakit. Direktur rumah sakit membawahi unit kerja struktural,
fungsional dan non struktural sebagai berikut:
4.1 Struktural
1. Bidang Pelayanan Medik
2. Bidang Pelayanan Penunjang
3. Bidang Pelayanan Keperawatan
a. Seksi Pengembangan SDM Keperawatan
b. Seksi Asuhan Keperawatan
4. Bagian Umum
a. Sub Bagian Sekretariat
b. Sub Bagian HARSAR & Sanitasi
c. Sub Bagian Pengadaan
5. Bagian Keuangan & SDM
a. Sub Bagian SDM
b. Sub Bagian Keuangan
c. Sub Bagian SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit)
6. Bagian Pemasaran & Humas
a. Sub Bagian Humas & Layanan Pelanggan
Fungsional
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap, Bersalin & HCU
4. Instalasi Hemodialisis
5. Instalasi Bedah Sentral
6. Instalasi Rekam Medis
7. Instalasi Farmasi
8. Instalasi Laboratorium
9. Instalasi Radiologi
10. Instalasi Gizi & Dapur
11. Instalasi Laundry
Non Struktural
1. Satuan Pengawasan Internal
2. Komite Medik
3. Komite Keperawatan
4. Komite PPI
5. Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
6. Komite Farmasi & Terapi
7. Komite Etik Rumah Sakit
8. Komite Nakes Lain
9. Tim PKRS
10. Tim PONEK
11. Tim TB DOTS
12. Tim HIV/AIDS
13. Tim PPRA
14. Tim Geriatri
15. Tim Managemen Nyeri
16. Panitia RM
 16

BAB 5
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 16

BAB 6
URAIAN JABATAN

6.1 Ketua Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Nama Jabatan Ketua Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien
Tugas Pokok Melaksanakan Program Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien
Uraian Pekerjaan 1. Penggerak penyusunan program PMKP rumah
sakit;
2. Melakukan monitoring dan memandu
penerapan program PMKP di unit kerja;
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan
pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaiakan, pengukuran mutu/
indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator;
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian
pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja
serta menggabungkan menjadi prioritas rumah
sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaanya;
5. Menentukan profil indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah
sakit;
6. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua
pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
7. Terlibat secara penuh dalam kegiatan
pendidikan dan pelatihan PMKP;
8. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah-masalah mutu secara rutin kepada
semua staf;
 9. Menyusun regulasi terkait dengan
pengawasan dan penerapan program PMKP.
Tanggung Jawab Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah-masalah mutu secara rutin kepada
Direktur Rumah Sakit;
Wewenang Mewakili Direktur Rumah Sakit sesuai
kewenangan tugas yang diberikan.
Persyaratan Dokter Umum dengan pelatihan PMKP
Jabatan

Sekretaris Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Nama Jabatan Sekretaris Komite Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien
Tugas Pokok Membantu Ketua Komite PMKP dalam
pelaksanaan tugas PMKP
Uraian Pekerjaan 1. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua
pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
2. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data,
menentukan jenis data, serta bagaimana alur
data dan pelaporan dilaksanakan;
3. Membantu Ketua PMKP dalam penyusunan
program PMKP rumah sakit;
4. Menyusun dokumentasi program PMKP;
5. Merencanakan kegiatan PMKP di rumah sakit;
6. Membantu Ketua PMKP dalam menyusun
regulasi terkait dengan pengawasan dan
penerapan program PMKP;
Tanggung Jawab Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah-masalah mutu secara rutin kepada
semua staf;
Wewenang Mewakili Ketua Komite PMKP sesuai kewenangan
tugas yang diberikan.
 16

Persyaratan Dokter Umum / S1 Keperawatan

Jabatan

6.3 Tim Mutu

Nama Jabatan Tim Mutu
Tugas Pokok Melaksanakan Program Mutu Rumah Sakit
Uraian Pekerjaan 1. Melakukan analisis peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit;
2. Menyusun perencanaan dan pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah s a kit;
3. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit
berkaitan dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit;
4. Memimpin aktivitas pengumpulan data
indikator mutu, bekerja sama dengan komite
dan unit terkait;
5. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan
kesadaran seluruh staf Rumah Sakit Grha
Husada akan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit;
6. Melakukan evaluasi terhadap aktivitas
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
seluruh unit;
7. Mendesain atau meredesain proses sesuai
kaidah upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit;
8. Merencanakan pelatihan yang diperlukan
guna perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
Tanggung Jawab Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah-masalah mutu kepada Direktur Rumah
Sakit;
Wewenang Mewakili Direktur Rumah Sakit sesuai
kewenangan tugas yang diberikan.
 16

Persyaratan Dokter Umum

Jabatan S1/D3 Keperawatan

6.4 Tim Keselamatan Pasien

Nama Jabatan Tim Keselamatan Pasien
Tugas Pokok Melaksanakan Program Keselamatan Pasien
Uraian Pekerjaan 1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan
kebijakan keselamatan pasien sesuai dengan
standar akreditasi;
2. Menyusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
3. Membuat laporan tahunan / laporan
pelaksanaan program;
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
program melalui pertemuan berkala;
5. Menyusun indikator keselamatan pasien;
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien;
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien;
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien;
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait;
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel;
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi
KTD dan KNC;
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient
Safety dan manajemen resiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
Tanggung Jawab Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah-masalah keselamatan pasien kepada
Direktur Rumah Sakit;
Wewenang Mewakili Direktur Rumah Sakit sesuai
kewenangan tugas yang diberikan.
Peryaratan Dokter Umum
Jabatan S1/D3 Keperawatan
Memiliki pelatihan keselamatan pasien

Tim Manajemen Resiko

Nama Jabatan Tim Manajemen Resiko
Tugas Pokok Melaksanakan Program Manajemen Resiko
Uraian Pekerjaan 1. Mengumpulkan daftar risiko dari seluruh unit
atau bagian dan merangkumnya menjadi
daftar risiko tingkat korporasi untuk dilaporkan
kepada direktur rumah sakit secara berkala
dan sewaktu-waktu bila terdapat perubahan
yang signifikan;
2. Mengumpulkan rencana tindak lanjut risiko
dan laporan status kemajuan tindak lanjut dari
seluruh unit/bagian dan mengingatkan pihak
terkait bila ada risiko yang pada waktunya
belum diberi tanggapan atau perlakuan;
3. Melaporkan kepada direktur rumah sakit bila
ada unit/bagian telah menerima risiko
melampaui batas toleransi resiko yang dapat
diterima organisasi;
4. Melakukan evaluasi tahunan atas penerapan
manajemen risiko di seluruh unit kerja;
5. Bila diminta direktur rumah sakit membantu
identifikasi dan asesmen risiko untuk asesmen
risiko yang tanggung jawabnya berada pada
Direktur Rumah Sakit, terbatas pada analisis
dan tidak memberikan rekomendasi atas
keputusan yang akan diambil terhadap risiko
 tersebut;
6. Bila perlu, memfasilitasi lokakarya atau
workshop, asesmen manajemen risiko di unit-
unit kerja;
7. Bila perlu, membantu unit-unit kerja
melakukan sosialisasi manajemen risiko
secara terus-menerus kepada seluruh
pegawai.
Tanggung Jawab Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah-masalah manajemen resiko rumah sakit
kepada Direktur Rumah Sakit;
Wewenang Mewakili Direktur Rumah Sakit sesuai
kewenangan tugas yang diberikan.
Peryaratan Dokter Umum
Jabatan S1
D3 Kesehatan Lingkungan
Memiliki pelatihan manajemen risiko

PIC Pengumpulan Data Mutu

Nama Jabatan PIC Pengumpulan Data Mutu
Tugas Pokok Pengumpulan dan analisa data mutu unit
Uraian Pekerjaan 1. Mengumpulkan data harian Indikator Mutu
2. Mengumpulkan data bulanan Indikator Mutu
3. Menyerahkan Hasil Rekapitulasi Indikator
Mutu bulanan kepada Sekertaris Komite
PMKP
Tanggung Jawab Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah-masalah mutu unit kepada Kepala Unit;
Wewenang Mewakili Unit terkait mutu sesuai kewenangan
tugas yang diberikan.
Peryaratan Pendidikan S1/D3 di tiap unit kerja
Jabatan Memiliki pelatihan manajemen data PMKP
 16

BAB 7
TATA HUBUNGAN KERJA

Direksi PT
PGM

INSTALASI/BAGIAN HUBUNGAN KERJA

DIREKSI PT PGM Laporan :
1. setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis
indikator mutu area klinis, area manajemen, sasaran
keselamatan pasien, capaian implementasi panduan
praktik klinis serta penerapan sasaran keselamatan
pasien;
2. setiap 6 (enam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan
 16

penerapan keselamatan pasien kepada representasi

pemilik mencakup :
a. jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/ insiden
keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
b. apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan
informasi tentang kejadian tersebut;
c. tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan
keselamatan sebagai respon terhadap kejadian
tersebut;
d. apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3. khusus kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib
melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi
pemilik paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian dan
melaporkan uiang hasil analisis akar masalah setelah 45
hari.
DIREKTUR RUMAH SAKIT Laporan : setiap bulan yang meliputi capaian dan analisis
indikator mutu area klinis, area manajemen, sasaran
keselamatan pasien, capaian implementasi panduan praktik
klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien
BIDANG PELAYANAN Pencatatan harian indikator mutu unit dibawah pelayanan
MEDIK medik
Pelaporan bulanan indikator mutu unit dibawah pelayanan
medik
BIDANG KEPERAWATAN Pencatatan harian indikator mutu unit dibawah pelayanan
keperawatan
Pelaporan bulanan indikator mutu unit dibawah pelayanan
keperawatan
BIDANG PELAYANAN Pencatatan harian indikator mutu unit dibawah pelayanan
PENUNJANG penunjang
Pelaporan bulanan indikator mutu unit dibawah pelayanan
penunjang
BAG IAN UMUM Pencatatan harian indikator mutu unit dibawah Bagian
Umum
Pelaporan bulanan indikator mutu unit dibawah Bagian
Umum
 16

BAG IAN KEUANGAN & Pencatatan harian indikator mutu unit dibawah unit
SDM keuangan dan SDM
Pelaporan bulanan indikator mutu unit dibawah bagian
keuangan dan SDM
BAG IAN PEMASARAN Pencatatan harian indikator mutu unit dibawah unit
pemasaran
Pelaporan bulanan indikator mutu unit dibawah bagian
pemasaran
KOMITE/TIM/PANITIA LAIN Pencatatan harian indikator mutu unit Komite/Tim/Panitia
Lain
Pelaporan bulanan indikator mutu unit Komite/Tim/Panitia
Lain
 16

BAB 8
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Ketentuan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Pola

Ketenagaan dan Kulaifikasi Personil Rumah Sakit mengacu pada Pedoman
Penghitungan Pola Ketenagaan di Rumah Sakit Grha Husada No.
003/01/TU.04.02/SK/RSGH/2018.
Dalam upaya mempersiapkan tenaga di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang handal dan profesional, periu dilakukan kegiatan
menyediakan dan mempertahankan Sumber Daya Manusia yang tepat.
Atas dasar tersebut periu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam, dan ke
luar Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Tujuan dilakukan
kegiatan tersebut adalah untuk mendayagunakan SDM yang ada seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan. Selain itu perencanaan bertujuan untuk
mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Tabel 8.1 Pola Ketenagaan & Kualifikasi Ketenagaan Riil di Komite Mutu dan
Manajemen Risiko
Kualifikasi Jabatan Pendidikan Jumlah Sertifikasi
Ketua Komite PMKP Dokter Umum 1 Pelatihan PMKP
KARS
Sekertaris Komite PMKP Dokter Umum / S1 2
Keperawatan
Tim Mutu Dokter Umum/S1/D3 10 Pelatihan PMKP
KARS
Tim Keselamatan Pasien Dokter Umum/S1/D3 7 Pelatihan SKP
Tim Manajemen Resiko Dokter Umum/S1/D3 6 Pelatihan
Manajemen
Resiko
PIC Mutu Unit Dokter Umum/S1/D3 28 Pelatihan PIC
 16

Mutu

BAB 9
KEGIATAN ORIENTASI

Ketentuan Peraturan Direktur Rumah Sakit tentang kegiatan orientasi

karyawan mengacu pada Pedoman Orientasi Karyawan Rumah Sakit Grha
Husada No 12 tahun 2018.
Kegiatan orientasi karyawan atau yang lebih dikenal dengan istilah
kegiatan induksi dilaksanakan di unit kerja apabila ada tambahan tenaga baru
yang akan ditempatkan di unit kerja. Berdasarkan sasaran, orientasi dibedakan
menjadi orientasi karyawan baru, orientasi karyawan yang baru mutasi, orientasi
pekerja kontrak luar baru, maupun orientasi mahasiswa/trainee baru. Jenis
orientasi karyawan berdasarkan isi materi dan pelaksanaannya dibedakan
menjadi 2, yaitu orientasi umum rumah sakit dan orientasi khusus.

9.1. Orientasi Umum

Materi orientasi umum Rumah Sakit Grha Husada terdiri dari:
1. Profil perusahaan (visi, misi, nilai, moto Rumah Sakit Grha Husada)
2. Struktur organisasi RS dan struktur unit kerja
3. Peraturan RS Grha Husada
4. Hak dan kewajiban karyawan
5. Performance pelayanan prima
6. Hak Pasien dan Keluarga
7. Mutu dan Keselamatan Pasien (Patient Safety)
8. Keselamatan dan Kesehatan kerja
9. Pencegahan dan pengendalian infeksi
10. Bantuan Hidup Dasar
Orientasi umum karyawan baru menjadi tanggung jawab bagian SDM.
Kegiatan dilakukan selama 2 hari. Ketentuan terkait orientasi karyawan secara
umum sesuai dengan “Pedoman Orientasi Karyawan Rumah Sakit Grha Husada”

9.2. Orientasi Khusus di Rumah Sakit Grha Husada

 16

Orientasi khusus berupa pemberian materi dan observasi aktivitas

karyawan bam di unit kerja masing-masing. Pelaksanaan orientasi khusus bagi
karyawan baru di Rumah Sakit Grha Husada dilakukan selama 10 hari.
 16

BAB 10
PERTEMUAN / KOMUNIKASI TATAP MUKA (RAPAT)

Komite PMKP Rumah Sakit Grha Husada merupakan salah satu unit
tersendiri yang terpisah dari unit lain yang ada di rumah sakit, dan mempunyai
anggota tim yang memerlukan pengorganisasian. Pertemuan atau rapat perlu
dilaksanakan untuk mengkoordinasikan dan merencanakan hal yang
berhubungan dengan kemajuan unit.
10.1 Rapat Bulanan
Waktu Minggu ke 2 setiap awal bulan
Tempat : Ruang rapat RSGH
Materi Laporan mutu bulanan
Peserta Komite PMKP dan Kepala Unit
10.2 RapatTahunan
Waktu Minggu Ke 3 Pada Bulan Desember
Tempat Ruang rapat RSGH
Materi Laporan program kerja
Penyusunan regulasi untuk tahun depannya
Peserta Komite PMKP dan Kepala Unit
10.3 Rapat insidentil
Waktu Menyesuaikan
Tempat Ruang rapat RSGH
Materi Insiden report
Peserta Komite PMKP dan Kepala Unit
 16

BAB 11
PELAPORAN

11.1 Laporan Internal Kepada Direktur RS

Laporan Bulanan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11.2 Laporan Eksternal Direktur Representasi Pemilik RS
Laporan Triwulan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
melalui Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien