NOTA DINAS

Kepada : Direktur Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB

Dari : Kepala instalasi rawat inap Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB
Nomor : / /RSMAN-2 /VII /2023
Tanggal : 10 Juli 2023
Perihal : Permohonan pengadaan alat dan bahan untuk memenuhi SPM (Standar Pelayanan
Minimal) di ruang VK

Bismillahirrahmanirrahim.
Assalamu`alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi SPM (Standar Pelayanan Minimal) di ruang VK maka diper-
lukan alat yang sesuai standar, untuk itu kami mengusulkan kebutuhan yang tercantum dibawah
ini dengan anggaran yang bersumber dari DPA tahun 2023.
Adapun kebutuhan alat tersebut adalah sebagai berikut :
Nama Alat dan
No Merk Jumlah Satuan Justifikasi
Bahan
1. Renz
Partus set 3 Set Untuk menolong persalinan

2. Pengukur tinggi One med

1 buah Untuk mengukur tinggi badan
badan
3. Tromol kecil Tanpa buah
5 Tempat kassa steril
(Tempat kassa) merk
Instrument Elka buah Untuk tempat alat dan bahan meno-
4. 3
trolley MED long persalinan
Indomed buah
5. footstep 6 Tangga pasien untuk ke tempat tidur

Balmed pcs
6. Tampon tang 1 Untuk melengkapi alat curettage set

One med pcs Untuk mengukur TFU dan lingkaran

7. Metlin 3
pada bayi baik itu lila, lika serta lida
8. Tourniquet General 3 pcs Alat untuk membantu dalam pemasan-
 care gan infus
Poly set
9. Box bayi 2 Untuk menaruh bayi baru lahir
medical
Stethoscope ceza buah Untuk mendengarkan denyut jantung
10. 1
bayi bayi
Bistos buah Untuk penerangan saat melakukan tin-
11. Head lamp 1
dakan heacting
Regulator One med 1 buah
12. Kelengkapan tabung oxygen
oxygen
Nirtech 1 buah Alat untuk menaikkan saturasi oksigen
Tabung gas
13. pada passion yang mengalami hipok-
oxygen
sia
Troli oksigen Indomed 1 buah Alat yang memudahkan untuk me-
14.
kecil mindah tabung oksigen
15. Bak instrument Tanpa 1 buah
Tempat alat curettage
besar merk
16. Reflex hammer General 1 buah Alat untuk mengetes reflek tendon
care dalam/ lutut
17. Kom kecil Balmed 3 buah
Untuk tempat kapas DTT
tertutup
18. Kom kecil Tanpa 3 buah
Untuk menaruh betadin
merk
19. Spekulum Balmed 3 pcs
Untuk melengkapi alat curettage set
vagina
 Demikian permohonan kami atas perhatian Ibu Direktur kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu`alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayanan
Kepala instalasi Rawat inap
Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB
Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB

dr. Rolandra Gistennang

dr. Hazmi Azizaturrohmi
Penata TK I III/d
NIP. 199601142023212006
NIP. 19900415 201705 1 001

Tembusan:
1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Kepala Bidang Penunjang
3. Kepala Bidang Tata Usaha
4. Arsip.
 NOTA DINAS
Kepada : Direktur Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB
Dari : Kepala instalasi rawat inap Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB
Nomor : / /RSMAN-2 /VII /2023
Tanggal : 10 Juli 2023
Perihal : Permohonan pengadaan alat dan bahan untuk memenuhi SPM (Standar Pelayanan
Minimal) di ruang VK

Bismillahirrahmanirrahim.
Assalamu`alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi SPM (Standar Pelayanan Minimal) di ruang VK maka diper-
lukan alat yang sesuai standar, untuk itu kami mengusulkan kebutuhan yang tercantum dibawah
ini dengan anggaran yang bersumber dari DPA tahun 2023.
Adapun kebutuhan alat tersebut adalah sebagai berikut :
Nama Alat dan
No Merk Jumlah Satuan Justifikasi
Bahan
1 Perlak Hoslife 6 buah Melindungi Kasur agar tidak terkena
care cairan pasien seperti ketuban ataupun
darah
2 Sprai sudut karet Tanpa 6 buah Untuk mencegah penularaan mikroor-
merk ganisme dari pasien satu ke pasien
lainnya
3 Sarung bantal Laras 6 buah Untuk mencegah penularaan mikroor-
linen ganisme dari pasien satu ke pasien
lainnya
4 Selimut Daun 6 buah Untuk melindungi privasi pasien dan
melindungi dari dingin
5 Lemari stainless Importa buah Sebagai tempat untuk menaruh alat
1
medis Kesehatan pasien
 Demikian permohonan kami atas perhatian Ibu Direktur kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu`alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mengetahui,
Kepala Bidang Penunjang Kepala instalasi Rawat inap
Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB

Marjito,S.Si,SKM.,M.Kes dr. Hazmi Azizaturrohmi

Penata TK I IV/d NIP. 199601142023212006
NIP. 196712311987031063

Tembusan:
1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Kepala Bidang Penunjang
3. Kepala Bidang Tata Usaha
4. Arsip.