PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISARUA
Jln. Pangeran Bungsu No. 46 Telp. (0261) 2138560 Cisarua - Sumedang
Email: puskesmascisarua01@gmail.com

SURAT PENGAJUAN PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Cisarua

Dari : Ketua Pokja UKP
Nomor : -
Tanggal : 11/02/2020
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengadaan Sarana dan Prasarana

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan

kepada masyarakat di wilayah kerja UPT Puskesmas Cisarua agar bisa berjalan lebih optimal
diantaranya perlu didukung dengan ketersediaan sarana dan prasarana yang memadai.

Berikut akan saya lampirkan rincian sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh pelaksana
pelayanan medis dan untuk berjalannya program UKP Puskesmas Cisarua dengan baik.

Demikian Surat Pengajuan ini kami sampaikan untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan, atas
perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

KETUA POKJA UKP

AFINI TIARA RESI, dr.

NIP. -
 LAMPIRAN

NO NAMA BARANG JUMLAH BAGIAN / KET

PERMINTAAN UNIT

1 Set Komputer 1 buah Unit Pendaftaran Khusus untuk

membuat rujukan
pasien

2 Printer 1 buah Unit Pendaftaran

3 Meja 1 buah Unit Pendaftaran

4 Kursi 4 buah Unit Pendaftaran Yang ada sudah

tidak nyaman

5 Lemari besar dan penyekatnya 2 buah Rekam Medis Untuk menata

ulang arsip yang
ada

6 Lemari Arsip besar 1 buah Ruang KIA Untuk menata

ulang arsip yang
ada

7 Alat Tulis Kantor: POKJA UKP

- Kertas A4 - 5 Rim
- Kertas F4 - 5 Rim
- Pulpen - 3 kotak
- Buku Logbook besar - 3 buah
- Map Plastik - 10 buah
- Binder Folder besar - 4 buah

8 Pemasangan Air Condition (AC) 2 buah Ruang Supaya suhu lab

Laboratorium; terjaga; supaya
Ruang KIA pelayanan KIA
nyaman

9 Pemasangan teralis (sebagai 1 set Unit Pendaftaran

pengamanan ruang pendaftaran dan dan Rekam
rekam medis) Medis

10 Peralatan Medis Unit pelayanan Disebar sesuai

medis kebutuhan di
- Sphygmomanometer - 2 buah ruangan
(Pengukur Tekanan darah) pemeriksaan
- Stetoscope - 2 buah
- Termometer digital - 2 buah

11 Thermometer ruangan 4 buah Loket Farmasi; Masing-masing 1

Gudang obat; ditiap ruangan
Laboratorium; yang ada
IGD reagen/obat-
obatan yang
rentan rusak
karena suhu

12 Dental Unit dan alat-alat dokter gigi 1 set Poli gigi Yang ada saat ini
 rusak

13 Lemari kaca penyimpanan alat 3 buah Ruang KIA; Supaya alat

medis Ruang tersimpan aman
Pemeriksaan dan mudah
Umum; diambil saat
Laboratorium dibutuhkan (rapi)

14 Lemari obat (yang bisa dikunci) 2 buah Farmasi Supaya obat

aman, terutama
untuk narkotika

15 Rak Obat 1buah Farmasi

16 Blender 1 buah Farmasi Untuk membuat

racikan obat

17 Meja 2 buah Farmasi 1 untuk meracik

obat; 1 khusus
untuk konseling
pasien

18 Kursi 2 buah farmasi Untuk konseling

pasien

19 Timbangan bayi 1 buah KIA

20 Alat Pengukur panjang bayi 1 buah KIA