KRITERIA LANGKAH

ELEMEN FAKTA DAN METODE INDIKATOR PENANGGUNG

7.4.1. REKOMENDASI PEMENUHAN WAKTU KETERANGAN
PENILAIAN ANALISIS PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
EP 1 1. Terdapat Terdapat SK dan Buat catatan dalam Membuat notulen Membuat pertemuan Pelanggan Evaluasi Ketua POKJA (kasus yang ditangani
kebijakan dan SOP yang jelas bentuk notulen bila ada kasus yang apabila ada kasus yang mendapatkan tiap 3 UKP secara tim tidak
prosedur yang jelas untuk menyusun bahwa penanganan ditangani secara memerlukan pelayanan yang bulan hanya masalah medis,
untuk menyusun rencana layanan secara tim sudah tim penanganan secara tim, holistik tapi juga mencakup
rencana layanan medis dan rencana dilaksanakan. hasil pertemuan selalu pelayanan secara
medis dan rencana layanan terpadu jika dicatat dalam bentuk umum, termasuk bila
layanan terpadu jika diperlukan notulen dan ada masalah pada
diperlukan penanganan secara didokumentasikan pelayanan
penanganan secara tim, namun dalam map khusus pendaftaran
tim. pertemuan terkait sebagai arsip bukti misalnya)
penanganan secara bahwa ada dilakukan
tim belum penanganan secara tim
dilaksanakan dengan baik

EP 2 2. Setiap petugas Belum semua Buat catatan dalam Membuat notulen Membuat pertemuan Pelanggan Evaluasi Ketua POKJA  
yang terkait dalam petugas yang terkait bentuk notulen bila ada kasus yang apabila ada kasus yang mendapatkan tiap 3 UKP
pelayanan klinis dalam pelayanan bahwa penanganan ditangani secara memerlukan pelayanan yang bulan
mengetahui klinis mengetahui secara tim sudah tim penanganan secara tim, holistik
kebijakan dan kebijakan dan dilaksanakan dan hasil pertemuan selalu
prosedur tersebut prosedur tersebut sudah dipahami oleh dicatat dalam bentuk
serta menerapkan serta menerapkan petugas. notulen dan
dalam penyusunan dalam penyusunan didokumentasikan
rencana terapi rencana terapi dalam map khusus
dan/atau rencana dan/atau rencana sebagai arsip bukti
layanan terpadu layanan terpadu bahwa ada dilakukan
penanganan secara tim
dengan baik
EP 3 3. Dilakukan Belum ada evaluasi Lakukan evaluasi Melakukan Evaluasi dilakukan oleh Pelayanan yang Evaluasi Ketua POKJA  
evaluasi kesesuaian kesesuaian kesesuaian evaluasi secara tim audit diberikan selalu tiap 3 UKP
pelaksanaan pelaksanaan rencana pelaksanaan rencana berkala apakah sesuai dengan bulan
rencana terapi terapi dan/atau terapi dan/atau sudah sesuai kebijakan dan
dan/atau rencana rencana asuhan rencana asuhan pelaksanaan prosedur, dan
asuhan dengan dengan kebijakan dengan kebijakan dan rencana terapi melihat unsur
kebijakan dan dan prosedur prosedur dan/atau rencana keselamatan
prosedur asuhan dengan pasien
kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak Belum terdapat Lakukan tindak melakukan Pertemuan yang Pelayanan yang Evaluasi Ketua POKJA  
lanjut jika terjadi tindak lanjut jika lanjut jika terjadi pertemuan untuk membahas tindak lanjut diberikan selalu tiap 3 UKP
ketidaksesuaian terjadi ketidaksesuaian menindaklanjuti ini dicatat dalam notulen sesuai dengan bulan
antara rencana ketidaksesuaian antara rencana apabila terjadi rapat hasilnya seperti kebijakan dan
layanan dengan antara rencana layanan dengan masalah, yaitu apa, dan berikan prosedur, dan
kebijakan dan layanan dengan kebijakan dan ketidaksesuaian feedback yang harus melihat unsur
prosedur kebijakan dan prosedur antara rencana dilakukan oleh petugas keselamatan
prosedur layanan dengan kesehatan dalam pasien
kebijakan dan meningkatkan performa
prosedur klinisnya supaya sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ada

EP 5 5. Dilakukan Belum dilakukan Lakukan evaluasi Evaluasi hasil Evaluasi hasil tindak Pelayanan yang Evaluasi Ketua POKJA  
evaluasi terhadap evaluasi terhadap terhadap pelaksanaan tindak lanjut yang lanjut dipantau langsung diberikan selalu tiap 3 UKP
pelaksanaan dan pelaksanaan dan dan hasil tindak dilakukan, apakah oleh tim audit, apakah sesuai dengan bulan
hasil tindak lanjut. hasil tindak lanjut. lanjut. sudah ada ada perbaikan dalam kebijakan dan
perbaikan. pelayanan prosedur, dan
melihat unsur
keselamatan
pasien

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.4.2. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Petugas kesehatan Tersedia proses Lakukan selalu Melengkapi informed Informed pasien memahami Evaluasi Ketua POKJA
dan/atau tim kesehatan penyusunan rencana informed consent consent untuk consent untuk rencana pelayanan berkala 3 UKP
melibatkan pasien layanan, melibatkan untuk memenuhi memenuhi kebutuhan rencana yang akan bulan
dalam menyusun pasien melalui kebutuhan pasien pasien dalam pelayanan harus diterimanya; pasien sekali
rencana layanan persetujuan informed dalam penyusunan penyusunan rencana selalu tersedia di mengerti akan hak
consent rencana layanan. layanan. setiap unit yang dan kewajibannya
memberikan
pelayanan klinis;
dan harus diisi
secara rutin  
EP 2 2. Rencana layanan Tersedia rencana Lengkapi rencana Melengkapi rekam Evaluasi rutin Rencana pelayanan Evaluasi Ketua POKJA
disusun untuk setiap layanan, namun tidak layanan di dalam medis dengan rencana kelengkapan pasien yang rapi berkala 3 UKP
pasien dengan lengkap penulisan di rekam medis den gan layanan dengan rekam medis akan menunjang bulan
kejelasan tujuan yang dalam rekam medis. kejelasan dan tujuan kejelasan dan tujuan oleh tim pada pelayanan sekali  
 ingin dicapai yang ingin dicapai. yang ingin dicapai perekam medis, yang
apabila ada berkisanambungan.
kekurangan
maka rekam
medis
dikembalikan
pada petugas
untuk dilengkapi
lebih dulu
sebelum
disimpan di
lemari arsip
EP 3 3. Penyusunan rencana Proses penyusunan Lengkapi rencana Melengkapi rekam Evaluasi rutin Rencana pelayanan Evaluasi Ketua POKJA
layanan tersebut rencana layanan tidak layanan dan proses medis dengan rencana kelengkapan pasien yang rapi berkala 3 UKP
mempertimbangkan lengkap didalam rekam penyusunan rencana layanan dengan rekam medis akan menunjang bulan
kebutuhan biologis, medis layanan di dalam kejelasan dan tujuan oleh tim pada pelayanan sekali
psikologis, sosial, rekam medis yang yang ingin dicapai perekam medis, yang
spiritual dan tata nilai mempertimbangkan apabila ada berkisanambungan.
budaya pasien kebutuhan biologis, kekurangan
psikologis, sosial, maka rekam
spiritual dan tata nilai medis
budaya pasien. dikembalikan
pada petugas
untuk dilengkapi
lebih dulu
sebelum
disimpan di
lemari arsip  
EP 4 4. Bila memungkinkan Tersedia SK Kepala Buat bukti secara Pengajuan Evaluasi rutin Pasien Evaluasi 1 Ketua POKJA  
dan tersedia, Puskesmas tentang hak tertulis bahwa pasien penambahan tenaga kelengkapan mendapatkan tahun UKP
pasien/keluarga pasien dan kewajiban pasien diberi kesempatan dokter supaya pasien rekam medis haknya untuk sekali
diperbolehkan untuk yang didalamnya untuk memilih tenaga bisa memilih mau oleh tim memilih tenaga/
memilih tenaga/ memuat hak untuk kesehatan untuk ditangani oleh siapa; perekam medis, profesi kesehatan
profesi kesehatan memilih tenaga penanganan pelayanan. buat bukti tertulis apabila ada
kesehatan jika bahwa pasien memang kekurangan
dimungkinkan. mau berobat misalnya maka rekam
ke bidan, perawat gigi, medis
atau dokter tulis di dikembalikan
rekam medis. pada petugas
untuk dilengkapi
lebih dulu
sebelum
 disimpan di
lemari arsip
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.4.3. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Layanan dilakukan Bukti kajian SOAP Lakukan pelaksanaan membuat catatan yang Mengisi rekam Pelaksanaan Evaluasi Ketua POKJA
secara paripurna untuk oleh masing2 Tim layanan terpadu dan lengkap dalam rekam medis dengan pelayanan yang setiap UKP
mencapai hasil yang terhadap kondisi dokumentasikan di medis melingkupi lengkap; terpadu dan dapat minggu
diinginkan oleh tenaga pasien tidak lengkap. dalam. Rekam medis semua pelayanan yang Evaluasi dibuktikan secara
kesehatan dan sudah dilakukan sesuai kelengkapan hukum karena
pasien/keluarga pasien dengan standar rekam medis lengkap ada di
operasional yang oleh petugas dalam rekam medis
berlaku. rekam medis
secara rutin
setiap habis
pelayanan.  
EP 2 2. Rencana layanan Belum tertulis di Lakukan rencana Melengkapi rekam Evaluasi rutin Rencana pelayanan Evaluasi Ketua POKJA
tersebut disusun dalam rekam medis layanan yang disusun medis dengan rencana kelengkapan pasien yang rapi berkala 3 UKP
dengan tahapan waktu bahwa rencana layanan untuk setiap pasien layanan dengan rekam medis akan menunjang bulan
yang jelas disusun untuk setiap dengan kejelasan kejelasan dan tujuan oleh tim pada pelayanan sekali
pasien dengan tujuan yang ingin yang ingin dicapai perekam medis, yang
kejelasan tujuan yang dicapai apabila ada berkisanambungan.
ingin dicapai kekurangan
maka rekam
medis
dikembalikan
pada petugas
untuk dilengkapi
lebih dulu
sebelum
disimpan di
lemari arsip  
EP 3 3. Rencana layanan Pelaksanaan layanan Lakukan proses membuat catatan yang Mengisi rekam Pelaksanaan Evaluasi Ketua POKJA
tersebut dilaksanakan terpadu dengan pelaksanaan bukti lengkap dalam rekam medis dengan pelayanan yang berkala 3 UKP
dengan rujukan internal di pelayanan terpadu medis melingkupi lengkap; terpadu dan dapat bulan
mempertimbangkan setiap unit unit yang semua pelayanan yang Evaluasi dibuktikan secara sekali
efisiensi pemanfaatan pelayanan. didokumentasikan sudah dilakukan sesuai kelengkapan hukum karena
sumber daya manusia dalam rekam medis dengan standar rekam medis lengkap ada di
operasional yang oleh petugas dalam rekam medis
berlaku. rekam medis
secara rutin
setiap habis
pelayanan.  
EP 4 4. Risiko yang Tidak terdapat di Lakukan dan melengkapi informed Mengisi Pasien memahami Evaluasi Ketua POKJA
mungkin terjadi pada lembar medis bukti dokumentasikan consent yang informed resiko yang akan berkala 3 UKP
pasien komunikasi dengan pelaksanaan layanan didalamnya ada consent dengan didapatkannya, dan bulan
dipertimbangkan sejak pasien terkait dalam menyusun pertimbangan resiko lengkap; pasien berhak sekali
awal dalam menyusun pertimbangan resiko rencana layanan resiko layanan, pasien Evaluasi untuk menolak
rencana layanan rencana layanan baik yang mungkin terjadi. diberikan informasi kelengkapan layanan setelah
dalam bentuk informed mengenai resiko semua rekam medis mempertimbangkan
consent. layanan/tindakan yang oleh petugas sendiri segala
akan diterimanya. rekam medis resikonya.
secara rutin
setiap habis
pelayanan.  
EP 5 5. Efek samping dan Tersedia informed Lakukan informed melengkapi informed Mengisi Pasien memahami Evaluasi Ketua POKJA
risiko pengobatan consentuntuk consent kepada pasien consent yang informed resiko yang akan berkala 3 UKP
diinformasikan menginformasikan apabila dibutuhkan didalamnya ada consent dengan didapatkannya, dan bulan
efek samping dan informasi efek pertimbangan resiko lengkap; pasien berhak sekali
risiko pengobatan. samping dan risiko layanan, pasien Evaluasi untuk menolak
pengobatan. diberikan informasi kelengkapan layanan setelah
mengenai resiko semua rekam medis mempertimbangkan
layanan/tindakan yang oleh petugas sendiri segala
akan diterimanya. rekam medis resikonya.
secara rutin
setiap habis
pelayanan.  
EP 6 6. Rencana layanan Rencana layanan Dokumentasikan Melengkapi rekam Evaluasi rutin Rencana pelayanan Evaluasi Ketua POKJA
tersebut belum tertulis secara rencana layanan di medis dengan rencana kelengkapan pasien yang rapi berkala 3 UKP
didokumentasikan lengkap di dalam dalam rekam medis layanan dengan rekam medis akan menunjang bulan
dalam rekam medis rekam medis secara lengkap kejelasan dan tujuan oleh tim pada pelayanan sekali
yang ingin dicapai perekam medis, yang
apabila ada berkisanambungan.
kekurangan
maka rekam
medis
dikembalikan
pada petugas
untuk dilengkapi
lebih dulu
sebelum
disimpan di
lemari arsip  
EP 7 7. Rencana layanan Rencana layanan yang Buat data yang Melengkapi rekam Evaluasi rutin Rencana pelayanan Evaluasi Ketua POKJA  
yang disusun juga disusun tidak ada memuat medis dengan data kelengkapan pasien yang rapi berkala 3 UKP
 memuat memuat pendidikan/penyuluhan yang juga memuat rekam medis akan menunjang bulan
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyuluhan pasien untuk rencana pendidikan/penyuluhan oleh tim pada pelayanan sekali
pasien. pasien layanan. pasien untuk rencana perekam medis, yang
layanan. apabila ada berkisanambungan.
kekurangan
maka rekam
medis
dikembalikan
pada petugas
untuk dilengkapi
lebih dulu
sebelum
disimpan di
lemari arsip
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.4.4. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Pasien/keluarga Tersedia informasi dan Lakukan pencatatan melengkapi informed tuliskan di Pasien memahami Evaluasi Ketua POKJA
pasien memperoleh informed concent bahwa informasi consent mengenai informed resiko tindakan; berkala UKP
informasi mengenai pelaksanaan pemberian pelaksanaaan rujukan rujukan dan fasilitas consent bila petugas mendapat setiap
tindakan informasi tentang dan fasilitas lainnya lainnya pasien kekuatan hukum bulan
medis/pengobatan rujukan kepada pasien. telah disampaikan mendapatkan dari informed apakah
tertentu yang berisiko kepada pasien. informasi consent yang sudah ada
yang akan dilakukan tentang tindakan ditandatangani tindakan
medis tertentu yang
yang berisiko belum ada
yang akan informed
dilakukan, minta consent
pasien untuk tertulisnya
tanda tangan
informed
consent untuk
setiap tindakan  
EP 2 2. Tersedia formulir Tersedia form Lengkapi catatan di Melengkapi rekam Evaluasi rutin Pasien memahami Evaluasi Ketua POKJA  
persetujuan tindakan informed consent dalam rekam medis medis walau sudah kelengkapan resiko tindakan; berkala 3 UKP
medis/pengobatan dimana dapat berupa terhadap informasi menulis di lembar rekam medis petugas mendapat bulan
tertentu yang berisiko persetujuan pasien atau yang telah diberikan informed consent, beri oleh tim kekuatan hukum sekali
penolakan pelayanan, kepada pasien. keterangan di rekam perekam medis, dari informed
namun belum dicatat medis bahwa informasi apabila ada consent yang sudah
di dalam rekam medis sudah diberikan pada kekurangan ditandatangani
secara lengkap. pasien maka rekam
medis
dikembalikan
 pada petugas
untuk dilengkapi
lebih dulu
sebelum
disimpan di
lemari arsip
EP 3 3. Tersedia prosedur Tersedia SOP Lakukan informed melakukan informed evaluasi Pasien memahami Evaluasi Ketua POKJA
untuk memperoleh informed consentuntuk consent untuk consent secara rutin pelaksanaan resiko tindakan; berkala 3 UKP
persetujuan tersebut memperoleh memenuhi persetujuan informed petugas mendapat bulan
persetujuan pelayanan. layanan dengan consent oleh tim kekuatan hukum sekali
pasien/keluarga. audit dari informed
consent yang sudah
ditandatangani  
EP 4 4. Pelaksanaan Tidak terdapat bukti Dokumentasikan bukti mendokumentasikan Evaluasi rutin Pasien memahami Evaluasi Ketua POKJA
informed consent informed consent pelaksanaan informed bukti pelaksanaan kelengkapan resiko tindakan; berkala 3 UKP
didokumentasikan. dalam rekam medis consent di dalam informed consent di rekam medis petugas mendapat bulan
rekam medis dalam rekam medis oleh tim kekuatan hukum sekali
perekam medis, dari informed
apabila ada consent yang sudah
kekurangan ditandatangani
maka rekam
medis
dikembalikan
pada petugas
untuk dilengkapi
lebih dulu
sebelum
disimpan di
lemari arsip  
EP 5 5. Dilakukan evaluasi Tidak dilakukan Lakukan evaluasi dan membuat pertemuan Pertemuan/ pelayanan klinis Evaluasi Ketua POKJA
dan tindak lanjut evaluasi dan tindak tindak lanjut terhadap membahas evaluasi Rapat membahas yang terlindungi berkala 3 UKP
terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan informed dan tindak lanjut evaluasi dan secara hukum bulan
informed consent. pelaksanaan informed consent serta terhadap pelaksanaan tindak lanjut dengan adanya sekali
consent dokumentasikan informed consent serta terhadap informed consent
dokumentasikan pelaksanaan yang lengkap dan
informed tercatat dalam
consent serta rekam medis.
dokumentasikan;
jangan lupa
notulen rapat
yang lengkap  
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.5.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Tersedia Tersedia SOP Berikan informasi Membuat media informasi Membuat media pelanggan 1 bulan Ketua POKJA  
prosedur rujukan rujukan tentang jejaring rujukan sesuai tentang jejaring rujukan, informasi tentang mengetahui setelah UKP
yang jelas serta jejaring fasilitas dengan prosedur yang bisa dalam bentuk bagan, jejaring rujukan bagaimana prosedur perencanaan
jejaring fasilitas rujukan. telah ditetapkan. atau daftar rujukan yang rujukan dan kemana ini dibuat
rujukan ditempel di papan saja mereka bisa
pengumuman. dirujuk.

EP 2 2. Proses rujukan Proses rujukan ke Dokumentasikan mendokumentasikan evaluasi apakah Proses rujukan yang Evaluasi per Ketua POKJA  
dilakukan fasilitas lain proses rujukan proses merujuk pada petugas klinis benar dan sesuai 3 bulan UKP
berdasarkan belum terhadap fasilitas lain fasilitas lain di dalam selalu mengisi prosedur untuk
kebutuhan pasien terdokumentasi di di dalam rekam medis rekam medis. rekam medis menjamin
untuk menjamin dalam rekam dengan baik, kebutuhan pasien
kelangsungan medis termasuk dan menjamin
layanan mencantumkan kelangsungan
informasi tentang pelayanan.
rujukan pasien

EP 3 3. Tersedia Tersedia Lakukan pelaksanaan mendokumentasikan evaluasi apakah Pasien dan keluarga Evaluasi per Ketua POKJA  
prosedur pelaksanaan persiapan rujukan dan proses merujuk pada petugas klinis siap untuk dirujuk, 3 bulan UKP
mempersiapkan prosedur catat di dalam rekam fasilitas lain di dalam selalu mengisi dan segala proses
pasien/ keluarga persiapan medis. rekam medis. rekam medis tercatat dalam
pasien untuk rujukan, namun dengan baik, rekam medis.
dirujuk belum tertulis di termasuk
dalam rekam mencantumkan
medis. informasi tentang
rujukan pasien
EP 4 4. Dilakukan Tidak ada bukti Dokumentasikan bukti Selalu menuliskan dalam evaluasi apakah Terjalin komunikasi Evaluasi per Ketua POKJA  
komunikasi dengan komunikasi pelaksanaan dengan rekam medis apabila petugas klinis yang baik antar 3 bulan UKP
fasilitas kesehatan dengan fasilitas fasilitas kesehatan lain sudah melakukan selalu mengisi pihak puskesmas
yang menjadi tujuan kesehatan lain yang menjadi tujuan komunikasi dengan rekam medis dan fasilitas
rujukan untuk yang menjadi rujukan yang ditulis di fasilitas kesehatan lain dengan baik, rujukan, sehingga
memastikan rujukan lembar medis. sebelum merujuk (misal termasuk menghindari
kesiapan fasilitas telpon IGD jam…., pasien mencantumkan konflik saat pasien
tersebut untuk diizinkan untuk di informasi tentang di transport
menerima rujukan. transport…, ttd penelpon) rujukan pasien

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.5.2. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Informasi Tidak tersedia Lakukan pemberian Sediakan leaflet Membuat leaflet berisi Pelanggan 1 bulan setelah Ketua POKJA  
tentang rujukan bukti informasi mengenai rujukan segala informasi memahami semua perencanaan UKP
disampaikan penyampaian pelaksanaan rujukan khusus di ruang dokter tentang rujukan; informasi tentang dibuat.
dengan cara yang informasi tentang tentang rujukan atau di loket dokumentasikan saat rujukan, sehingga
mudah dipahami rujukan pada kepada pasien pendaftaran, supaya pasien menerima pelayanan pada
oleh pasien dibaca oleh pelanggan; informasi dari pasien lebih
pasien/keluarga berikan konseling petugas, boleh dengan maksimal, dan
pasien langsung apabila pasien tanda tangan pada menghindari
memang harus dirujuk. rekam medis bahwa kekecewaan dari
pasien/ keluarga pasien.
pasien sudah
menerima informas
tentang rujukan.
EP 2 2. Informasi Dalam catatan Buat catatan di melengkapi rekam Selalu melengkapi Pelayanan yang Evaluasi Ketua POKJA  
tersebut rekam medis rekam medis terkait medis dengan rekam medis; selalu paripurna, pasien/ pelaksanaannya UKP
mencakup alasan tidak tercatat informasi terhadap informasi rujukan menuliskan lembar keluarga pasien per 3 bulan
rujukan, sarana informasi alasan rujukan, sejelas-jelasnya, boleh khusus rujukan 2 paham alasan
tujuan rujukan, terhadap alasan tujuan rujukan dan dengan kertas khusus rangkap. (utk arsip dirujuk dan kemana
dan kapan rujukan, dan kapan harus yang diselipkan di puskesmas, dan untuk akan dirujuk.
rujukan harus kapan harus dilakukan. rekam medis, harus arsip di tempat
dilakukan dilakukan dan di tercantum alasan rujukan)
dalam form rujukan, tujuan
rujukan tidak rujukan, kapan dirujuk,
tersedia terapi bagaimana kondisi
yang akan awal, dan apa terapi
dilaksanakan. yang sudah diberikan.
Tanda tangani oleh
petugas.

EP 3 3. Dilakukan Terdapat MoU Buat informasi yang MOU sudah ada, maka Membuat leaflet berisi terlaksananya Evaluasi Ketua POKJA  
kerjasama dengan dengan fasilitas lengkap terkait tinggal melengkapi segala informasi kerjasama yang pelaksanaannya UKP
fasilitas kesehatan rujukan perjanjian kerjasama informasi rujukan tentang rujukan; baik antara per 3 bulan
kesehatan lain dengan fasilitas supaya diketahui pasien dokumentasikan puskesmas dan
untuk menjamin rujukan. kemana saja bisa fasilitas kesehatan
kelangsungan dirujuk lain demi menjamin
asuhan kelangsungan
pelayanan.

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.5.3. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Informasi klinis Terdapat resume Buat catatan di dalam membuat catatan di Selalu melengkapi terlaksananya Evaluasi Ketua POKJA  
pasien atau klinis pasien yang rekam medis terkait dalam rekam medis rekam medis; kerjasama yang baik pelaksanaannya UKP
resume klinis dikirim ke fasilitas resume klinis yang terkait resume klinis evaluasi antara puskesmas per 3 bulan
pasien dikirim ke kesehatan telah diberikan ke yang telah diberikan kelengkapan rekam dan fasilitas
fasilitas kesehatan penerima rujukan fasilitas rujukan. ke fasilitas rujukan. medis oleh tim kesehatan lain demi
penerima rujukan bersama pasien di perekam medis dan menjamin
bersama pasien. dalam form tim audit. kelangsungan
rujukan namun pelayanan.
terapi yang akan
dilakukan belum
tertuang di form
rujukan..
EP 3 3. Resume klinis Belum tercatat Dokumentasikan di membuat catatan di Selalu melengkapi terlaksananya Evaluasi Ketua POKJA  
memuat prosedur tindakan yang telah form rujukan terkait dalam rekam medis rekam medis; kerjasama yang baik pelaksanaannya UKP
dan tindakan- dilakukan di dalam Resume klinis memuat terkait resume klinis evaluasi antara puskesmas per 3 bulan
tindakan lain yang form rujukan yang prosedur dan tindakan- yang telah diberikan kelengkapan rekam dan fasilitas
telah dilakukan akan dirujuk tindakan lain yang ke fasilitas rujukan. medis oleh tim kesehatan lain demi
telah dilakukan perekam medis dan menjamin
tim audit. kelangsungan
pelayanan.

EP 4 4. Resume klinis Resume klinis Dokumentasikan membuat catatan di Selalu melengkapi terlaksananya Evaluasi Ketua POKJA  
memuat tidak ada penulisan Resume klinis memuat dalam rekam medis rekam medis dan kerjasama yang baik pelaksanaannya UKP
kebutuhan pasien kebutuhan pasien kebutuhan pasien akan dan form rujukan form rujukan; antara puskesmas per 3 bulan
akan pelayanan akan pelayanan pelayanan lebih lanjut terkait kebutuhan evaluasi dan fasilitas
lebih lanjut lebih lanjut di dalam form rujukan pasien akan kelengkapannya kesehatan lain demi
pelayanan lebih oleh tim perekam menjamin
lanjut. medis dan tim audit. kelangsungan
pelayanan.

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG

REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
7.5.4. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Selama proses Tidak tersedia Buat catatan bukti Rutin membuat Membuat buku Pasien Setiap Ketua POKJA  
rujukan secara bukti monitoring monitoring kondisi catatan dalam buku monitoring yang selalu mendapatkan kali UKP
langsung semua kondisi pasien pasien selama proses monitoring pasien tersedia di dalam pelayanan merujuk
pasien selalu selama rujukan rujukan selama pasien ambulan/ IGD maksimal dan
dimonitor oleh staf berupa formulir dirujuk sesuai prosedur.
yang kompeten. monitoring.
EP 2 2. Kompetensi staf Persyaratan Buat bukti pelaksanaan Perbaiki SOP Evaluasi ulang SOP Pasien Setiap Ketua POKJA  
yang melakukan kompetensi monitoring terhadap dengan Rujukan; Periksa ulang mendapatkan kali UKP
monitor sesuai petugas yang pasien sesuai dengan menambahkan kompetensi petugas yang pelayanan merujuk
dengan kondisi melakukan kondisi pasien yang kompetensi staf biasa merujuk. (adakah maksimal dan
pasien. monitoring belum dilakukan oleh petugas yang harus dirujuk sertifikat BTCLS dan sesuai prosedur.
ada catatan yang kompeten. sebagainya); Ajukan
kompetensi staf pelatihan untuk petugas
yang memonitor yang merujuk pasien
kondisi pasien.
KRITERI ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGA
A 7.6.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB N
EP 3 3. Layanan Pelaksanaan layanan Lakukan Lengkapi rekam Seluruh pelayanan yang Rekam medis Evaluasi Ketua POKJA  
dilaksanakan sesuai sesuai dengan prosedur pelaksanaan medis sesuai dilakukan/diberikan yang lengkap per 3 UKP
dengan pedoman dan yang berlaku dalam layanan medis dengan SOP yang harus tertuang dalam dan memuat bulan
prosedur yang berlaku rekam medis belum sesuai dengan berlaku rekam medis; evaluasi seluruh
semua tertulis secara pedoman yang secara rutin pelayanan yang
lengkap. berlaku dan tulis di kelengkapan isi rekam sudah diberikan
dalam rekam medis medis oleh petugas pada pasien.
perekam medis. Bila
ada yang belum
lengkap maka rekam
medis dikembalikan
pada pemberi layanan
untuk dilengkapi.
EP 4 4. Layanan diberikan Proses pelaksananaan Lakukan proses Tuliskan dengan Seluruh pelayanan yang Rekam medis Evaluasi Ketua POKJA  
sesuai dengan rencana layanan belum tertulis pelaksanaan lengkap rencana dilakukan/diberikan yang lengkap per 3 UKP
layanan secara lengkap di layanan sesuai pelayanan harus tertuang dalam dan memuat bulan
dalam rekam medis dengan rencana selanjutnya untuk rekam medis; evaluasi seluruh
layanan dan tulis di pasien di rekam secara rutin pelayanan yang
dalam rekam medis medis (seperti kelengkapan isi rekam sudah diberikan
kebutuhan untuk medis oleh petugas dan rencana
kontrol, atau cek perekam medis. pelayanan yang
lab di kunjungan akan diberikan
selanjutnya) pada pasien bila
ada.

EP 5 5. Layanan yang Pendokumentasian Dokumentasikan dokumentasikan Seluruh pelayanan yang Rekam medis Evaluasi Ketua POKJA  
diberikan kepada bukti pelayanan belum seluruh pelaksanaan seluruh pelayanan dilakukan/diberikan yang lengkap per 3 UKP
pasien lengkap di dalam layanan klinis di klinis yang sudah harus tertuang dalam dan memuat bulan
didokumentasikan rekam medis dalam rekam medis dilakukan dalam rekam medis; evaluasi seluruh
rekam medis secara rutin pelayanan yang
kelengkapan isi rekam sudah diberikan.
medis oleh petugas
perekam medis.
EP 6 6. Perubahan rencana Perubahan layanan Dokumentasikan dokumentasikan Seluruh pelayanan yang Rekam medis Evaluasi Ketua POKJA  
layanan dilakukan klinis bila ada seluruh pelaksanaan seluruh pelayanan dilakukan/diberikan yang lengkap per 3 UKP
berdasarkan perkembangan pasien layanan klinis bila klinis yang sudah harus tertuang dalam dan memuat bulan
perkembangan pasien. belum dapat ditemukan terjadi perubahan dilakukan dalam rekam medis; evaluasi seluruh
di dalam rekam medis perkembangan rekam medis secara rutin pelayanan yang
dan saat telusur tidak pasien di dalam kelengkapan isi rekam sudah diberikan.
ditemukan rekam medis medis oleh petugas
perekam medis.

EP 7 7. Perubahan tersebut Perubahan layanan Buat catatan di dokumentasikan Seluruh pelayanan yang Rekam medis Evaluasi Ketua POKJA  
dicatat dalam rekam klinis tidak terdapat dalam rekam medis seluruh pelayanan dilakukan/diberikan yang lengkap per 3 UKP
medis catatannya di dalam bila terjadi klinis yang sudah harus tertuang dalam dan memuat bulan
rekam medis perubahan layanan dilakukan dalam rekam medis; evaluasi seluruh
klinis rekam medis secara rutin pelayanan yang
kelengkapan isi rekam sudah diberikan.
medis oleh petugas
perekam medis.
EP 8 8. Jika diperlukan Ada informed consent Berikan selalu lakukan pencatatan Evaluasi oleh petugas Rekam medis Evaluasi Ketua POKJA  
tindakan medis, untuk pelaksanaan informasi kepada informed consent di perekam medis apakah yang lengkap per 3 UKP
pasien/keluarga pasien tindakan medisdan pasien sebelum formulir informed lembar informed dan memuat bulan
memperoleh informasi pasien memperoleh pasien menyetujui consent dan juga consent selalu ada pada seluruh
sebelum memberikan informasi sebelum informed consent. tulis pula di rekam pasien dengan tindakan pelayanan yang
persetujuan mengenai memberikan medis . medis; dan apakah sudah diberikan.
tindakan yang akan persetujuan. sudah ditulis pada
dilakukan yang rekam medis.
dituangkan dalam
informed consent.
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.6.2. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Kasus-kasus Terdapat daftar kasus Evaluasi secara Mencatat secara rutin Evaluasi secara rutin Terdapat daftar kasus evaluasi Ketua POKJA  
gawat darurat gawat darurat/beresiko berkala daftar kasus kasus-kasus yang ada oleh petugas di gawat darurat/ kasus berkala 1 UKP
dan/atau berisiko tinggi yang biasa gawat darurat yang pada logbook kasus ruang gawat darurat; yang sudah ditangani tahun
tinggi yang biasa ditangani sering terjadi di gawat darurat, tuliskan hasil di Ruang gawat sekali
terjadi diidentifikasi Puskesmas yang bisa kemudian lakukan evaluasi dalam darurat.
ditangani. identifikasi berkala papan pengumuman
apa 10 kasus atau buat slide
tertinggi yang sering presentasi.
ditangani di
puskesmas

EP 2 2. Tersedia Tersedia SK dan SOP Lakukan pelaksanaan Melakukan Evaluasi berkala Pelayanan gawat evaluasi Ketua POKJA  
kebijakan dan penanganan kasus penanganan kasus pelaksanaan oleh tim audit darurat yang sesuai berkala 3 UKP
prosedur gawat darurat gawat darurat sesuai penanganan kasus pelayanan apakah dengan prosedur dan bulan
penanganan pasien dengan prosedur yang gawat darurat sesuai sesuai dengan SOP memperhatikan sekali
gawat darurat telah ditetapkan. dengan prosedur penanganan kasus keselamatan petugas
(emergensi) yang telah gawat darurat; dan pasien.
ditetapkan. apabila ada masalah
maka segera
dibicarakan bersama
dalam pertemuan
berkala.
EP 3 3. Tersedia Tersedia kebijakan Kasus penanganan melakukan Identifikasi secara Pelayanan yang baik Evaluasi Ketua POKJA  
kebijakan dan dan prosedur pasien berisiko tinggi identifikasi dengan berkala apa saja untuk pasien berisiko berkala 6 UKP
prosedur penanganan pasien agar diidentifikasi tepat apakah pasien resiko yang ada di tinggi bulan
penanganan pasien berisiko tinggi secara berkala agar merupakan pasien puskesmas, dan sekali
berisiko tinggi mendapat penanganan dengan resiko tinggi bagaimana tindak
secara tepat. ( misal lansia, atau lanjutnya supaya
anak bayi); pasien yang
memiliki resiko
tinggi bisa
mendapat pelayanan
dengan cepat dan
tepat.
EP 4 4. Terdapat Terdapat kerjasama Lakukan pelaksanaan Melakukan Evaluasi berkala Pelayanan gawat evaluasi Ketua POKJA  
kerjasama dengan dengan sarana penanganan kasus pelaksanaan oleh tim audit darurat yang sesuai berkala 3 UKP
sarana kesehatan kesehatan yang lain, gawat darurat sesuai penanganan kasus pelayanan apakah dengan prosedur dan bulan
yang lain, apabila apabila tidak tersedia dengan prosedur yang gawat darurat sesuai sesuai dengan SOP memperhatikan sekali
tidak tersedia pelayanan gawat telah ditetapkan. dengan prosedur penanganan kasus keselamatan petugas
pelayanan gawat darurat 24 jam dengan yang telah gawat darurat; dan pasien.
darurat 24 jam RS rujukan ditetapkan. apabila ada masalah
maka segera
dibicarakan bersama
dalam pertemuan
berkala.
EP 5 5. Tersedia prosedur Tersedia prosedur Lakukan pelaksanaan Petugas Evaluasi prosedur Pencegahan kejadian evaluasi Ketua Tim Mutu  
pencegahan pencegahan kewaspadaan melaksanakan secara berkala oleh yang tidak diinginkan berkala 3
(kewaspadaan (kewaspadaan universal terhadap kewaspadaan tim mutu dan perlindungan bulan
universal) terhadap universal) terhadap infeksi yang mungkin universal dengan maksimal untuk sekali
terjadinya infeksi terjadinya infeksi diperoleh akibat baik; lakukan petugas sehingga
yang mungkin yang mungkin pelayanan. proteksi diri sesuai dapat memberikan
diperoleh akibat diperoleh akibat dengan prosedur pelayanan yang baik
pelayanan yang pelayanan yang yang berlaku. bagi pasien biasa
diberikan baik bagi diberikan baik bagi maupun pasien
petugas maupun petugas maupun dengan resiko tinggi.
pasien dalam pasien dalam
penanganan pasien penanganan pasien
berisiko tinggi. berisiko tinggi

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.6.3. PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Penanganan, Penanganan, penggunaan Lakukan Penanganan, Selalu membuat Evaluasi Pelayanan yang Evaluasi Ketua Tim Mutu  
penggunaan dan dan pemberian obat/cairan penggunaan dan catatan dalam rekam Pelayanan apakah paripurna untuk berkala
pemberian intravena diarahkan oleh pemberian obat/cairan medis apabila pasien sesuai prosedur pasien setiap 3
obat/cairan kebijakan dan prosedur intravena diarahkan oleh membutuhkan cairan oleh tim audit bulan
intravena yang baku, namun tidak kebijakan dan prosedur intravena ataupun secara berkala
diarahkan oleh ada bukti pelaksanaan yang baku obat via injeksi
kebijakan dan lakukan oleh petugas
prosedur yang Puskesmas
baku
EP 2 2. Obat/cairan Terdapat SK dan SOP cara Lakukan penanganan, Selalu membuat Evaluasi Pelayanan yang Evaluasi Ketua Tim Mutu  
intravena diberikan pemberian cairan intra vena penggunaan dan catatan dalam rekam Pelayanan apakah paripurna untuk berkala
sesuai kebijakan namun pelaksanaannya pemberian obat/cairan medis apabila pasien sesuai prosedur pasien setiap 3
dan prosedur tidak ada intravena diarahkan oleh membutuhkan cairan oleh tim audit bulan
didokumentasikan. kebijakan dan prosedur. intravena ataupun secara berkala
obat via injeksi

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.6.4. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Ditetapkan Terdapat daftar Lakukan pembahasan Melakukan Pemantauan berkala; Pelayanan klinis Evaluasi Ketua POKJA  
indikator untuk indikator klinis untuk indikator layanan klinis pemantauan bersama hasil pemantauan yang sesuai dengan per 3 UKP
memantau dan memantau dan secara bersama dengan tim audit dalam kemudian dibahas standar, bulan
menilai menilai pelaksanaan petugas kesehatan. mengevaluasi apakah bersama dengan memperhatikan
pelaksanaan layanan klinis. pelayanan sudah petugas klinis. keselamatan dan
layanan klinis. sesuai dengan kepuasan pelanggan
indikator layanan
klinis yang sudah ada.
EP 2 2. Pemantauan Pelaksanaan Lakukan pembahasan Melakukan Pertemuan membahas Pelayanan klinis Evaluasi Ketua Tim Mutu  
dan penilaian pemantauan dan pemantauan indikator pertemuan/rapat Pemantauan Indikator yang sesuai dengan per 6
terhadap layanan penilaian layanan layanan klinis dengan membahas layanan klinis; standar, bulan
klinis dilakukan klinis dengan semua petugas pemantauan terhadap dokumentasi dan hasil memperhatikan
secara menggunakan Puskesmas dalam indikator layanan dalam notulen keselamatan dan
kuantitatif indikator yang ada, bentuk pertemuan dan klinis dengan seluruh kepuasan pelanggan
maupun namun dalam bukti buat bukti dalam bentuk petugas Puskesmas,
kualitatif pelaksanaan notulen hasil pertemuan jangan lupa catat
dilakukan bersama dalam notulen dan
dalam bentuk dokumentasikan.
pertemuan yang
termuat di dalam
notulen khusus
membahas indikator
layanan klinis.
EP 3 3. Tersedia data Tersedia data Lakukan pembahasan Memperbaiki cara Evaluasi secara Pelayanan klinis Evaluasi Ketua POKJA  
yang dibutuhkan monitoring dan monitoring evaluasi memonitor dan berkala pelayanan yang sesuai dengan tiap 6 UKP
untuk evaluasi yang indikator layanan klinis evaluasi, selalu ada klinis dibandingkan standar, bulan
mengetahui dibutuhkan untuk dengan semua petugas pencatatan akan setiap dengan indikator memperhatikan
pencapaian mencapai indikator Puskesmas dalam kegiatan yang layanan klinis; keselamatan dan
tujuan dan hasil layanan klinis namun bentuk pertemuan dan dilakukan, lakukan lakukan pertemuan kepuasan pelanggan
pelaksanaan cara mendapatkan buat bukti dalam bentuk pertemuan antara untuk membahas dan
layanan klinis hasil monitoring notulen hasil pertemuan petugas puskesmas mengevaluasi hasil
tersebut belum ada dan jangan lupa data perbandingan
tertulis dalam bentuk notulen hasil yang didapatkan,
hasil pertemuan pertemuannya. jangan lupa catat
antara petugas dalam notulen dan
Puskesmas bukti dokumentasi
pertemuan
EP 4 4. Dilakukan Terdapat data hasil Dokumentasikan bukti mencatat dalam Catatan notulen hasil Dihasilkannya Evaluasi Ketua POKJA  
analisis terhadap analisis , namun pembahasan hasil notulen hasil rapat pertemuan kesimpulan mengenai tiap 6 UKP
indikator yang proses pembahasan analisi dari data yang pembahasan analisis mutu puskesmas, bulan
dikumpulkan hasil analisis tidak diperoleh data yang diperoleh. apakah sudah
ditemukan berhasil memberikan
pelayanan klinis yang
sesuai standar atau
ada yang harus
diperbaiki atau
ditingkatkan.
EP 5 5. Dilakukan Tindak lanjut Dokumentasikan proses Melakukan tindak Membuat perencanaan Pelayanan klinis Evaluasi Ketua POKJA  
tindak lanjut terhadap hasil pembahasan tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut terhadap yang sesuai dengan tiap 6 UKP
terhadap hasil analisis tersebut lanjut terhadap hasil analisis; buat catatan hasil analisis indikator standar, bulan
analisis tersebut untuk perbaikan analisis tersebut untuk perencanaan tindak layanan klinis apabila memperhatikan
untuk perbaikan layanan klinis, perbaikan layanan klinis lanjut yang akan ditemukan ada keselamatan dan
layanan klinis namun pembahasan dilakukan demi masalah yang harus kepuasan pelanggan
pertemuan tidak perbaikan mutu klnis. diperbaiki.
ditemukan
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.6.5. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Tersedia Tersedia SK dan SOP Lakukan identifikasi Melakukan identifikasi Membuat Kotak kritik terpenuhinya Evaluasi Ketua POKJA  
kebijakan dan identifikasi dan keluhan pasien sesuai keluhan pasien sesuai dan saran; ada logbook keinginan pasien, setiap UKP
prosedur untuk penanganan keluhan, dengan kebutuhan dengan kebutuhan dan keluhan pasien, bila ada dan ada tahun
mengidentifikasi yang memperhatikan dan hak pasien hak pasien selama pasien yang mengeluh perbaikan mutu
keluhan dan menghargai selama pelaksanaan pelaksanaan asuhan. ke petugas tapi tidak pelayanan klinis.
pasien/keluarga kebutuhan dan hak asuhan. menulis dalam kotak
pasien sesuai pasien selama saran.
dengan kebutuhan pelaksanaan layanan.
dan hak pasien
selama pelaksanaan
asuhan
EP 2 2. Tersedia Tidak tersedia tindak Lakukan penanganan melakukan rapat Rapat Evaluasi Keluhan terpenuhinya Evaluasi Ketua POKJA  
prosedur untuk lanjut penanganan tindak lanjut pembahasan akan dan Rencana tindak keinginan pasien, setiap UKP
menangani dan keluhan pasien, yang keluhan pasien keluhan pasien secara lanjut dari keluhan dan ada tahun
menindaklanjuti dilakukan secara secara berkala dan berkala menggunakan pasien; informasi hasil perbaikan mutu
keluhan tersebut rutin. menggunakan informasi yang didapat rapat bisa dibikin dalam pelayanan klinis.
informasi tersebut dari pasien melalui notulen dan bila
untuk perbaikan. kotak saran atau verbal memungkinkan
langsung. dimasukan dalam papan
pengumuman.
EP 3 3. Keluhan Tidak terdapat hasil Lakukan penanganan melakukan rapat Rapat Evaluasi Keluhan terpenuhinya Evaluasi Ketua POKJA  
pasien/keluarga identifikasi analisis tindak lanjut pembahasan akan dan Rencana tindak keinginan pasien, setiap UKP
pasien penanganan keluhan keluhan pasien keluhan pasien secara lanjut dari keluhan dan ada tahun
ditindaklanjuti pasien, dan tindak secara berkala. berkala menggunakan pasien; informasi hasil perbaikan mutu
lanjut belum informasi yang didapat rapat bisa dibikin dalam pelayanan klinis.
dilaksanakan secara dari pasien melalui notulen dan bila
rutin kotak saran atau verbal memungkinkan
langsung. dimasukan dalam papan
pengumuman.
EP 4 4. Dilakukan Tidak terdapat hasil Dokumentasikan mendokumentasikan Mendokumentasikan terpenuhinya Evaluasi Ketua POKJA  
dokumentasi identifikasi analisis penanganan tindak hasil rapat perencanaan penanganan tindak keinginan pasien, setiap UKP
tentang keluhan dan penanganan keluhan lanjut keluhan tindak lanjut dan lanjut keluhan pasien dan ada tahun
tindak lanjut pasien, yang telah pasien secara Aplikasi tindak lanjut secara berkala (misalkan perbaikan mutu
keluhan didokumentasikan. berkala. yang sudah dilakukan. dalam bentuk pelayanan klinis.
pasien/keluarga dokumentasi foto rapat,
pasien. perbaikan gedung, atau
notulen rapat)
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.6.6. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
EP 1 1. Tersedia kebijakan Terdapat SK Kepala Lakukan penulisan di Melengkapi Melengkapi tidak terjadi Evaluasi Ketua POKJA  
dan prosedur untuk Puskesmas yang dalam rekam medis semua rekam medis rekam medis dan pengulangan per 3 UKP
menghindari mewajibkan penulisan yang telah dikerjakan baik evaluasi pelayanan yang bulan
pengulangan yang yang lengkap di dalam dalam pelayanan kelengkapan tidak perlu
tidak perlu dalam rekam medis, sehingga penunjang untuk rekam medis
pelaksanaan layanan tidak terjadi pengulangan menghindari pengulangan
yang tidak perlu. yang tidak perlu.
EP 2 2. Tersedia kebijakan Ada SK dan SOP Kepala Buat di dalam rekam Melengkapi Melengkapi terciptanya Evaluasi Ketua POKJA  
dan prosedur untuk Puskesmas yang akan medis pasien menjadi rekam medis rekam medis dan pelayanan yang per 3 UKP
menjamin menjamin resume klinis yang evaluasi berkesinambungan bulan
kesinambungan kesinambungan lengkap untuk menjamin kelengkapan
pelayanan pelayanan , namun belum ada pelayanan yang rekam medis
dilaksanakan secara berkesinambungan.
lengkap di rekam medis.
EP 3 3. Layanan klinis dan Belum terdapat Buat di dalam rekam Melengkapi Melengkapi terciptanya Evaluasi Ketua POKJA  
pelayanan penunjang pelayanan klinis yang medis pasien resume rekam medis rekam medis dan pelayanan yang per 3 UKP
yang dibutuhkan berkesinambungan klinis yang lengkap untuk evaluasi berkesinambungan bulan
dipadukan dengan karena penulisan di menjamin ada pelayanan kelengkapan
baik, sehingga tidak dalam rekam medis yang berkesinambungan. rekam medis
terjadi pengulangan belum lengkap.
yang tidak perlu.
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.6.7. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Petugas pemberi Tersedia SK dan SOP Berikan informasi yang Membuat lembar Lengkapi Pelanggan Evaluasi Ketua POKJA  
pelayanan pelaksanaan pemberian akurat sebelum informed consent lembar menerima informasi tiap 6 UKP
memberitahukan informasi tentang hak dilakukan persetujuan yang di tanda tangani informed yang akurat dan bulan
pasien dan mereka untuk menolak penolakan atau oleh pelanggan consent dan Rekam medis yang
keluarganya tentang atau tidak melanjutkan persetujuan pelayanan. setelah pelanggan rekam medis lengkap untuk
hak mereka untuk pengobatan. mendapatkan melindungi petugas
menolak atau tidak informasi yang akurat klinis.
melanjutkan sebelum dilakukannya
pengobatan. pelayanan.
EP 2 2. Petugas pemberi Petugas pemberi Berikan informasi Membuat lembar Lengkapi Pelanggan Evaluasi Ketua POKJA  
pelayanan pelayanan konsekuensi akan informed consent lembar menerima informasi tiap 6 UKP
memberitahukan memberitahukan pasien keputusan dari yang di tanda tangani informed yang akurat dan bulan
pasien dan dan keluarganya tentang pasien/keluarga akan oleh pelanggan consent dan Rekam medis yang
keluarganya tentang konsekuensi dari layanan klinis. setelah pelanggan rekam medis lengkap untuk
konsekuensi dari keputusan mereka untuk mendapatkan melindungi petugas
keputusan mereka. menolak atau tidak informasi yang akurat klinis.
melanjutkan sebelum dilakukannya
pengobatan. pelayanan.
EP 3 3. Petugas pemberi Petugas pemberi Catat di adalam rekam Membuat lembar Lengkapi Pelanggan Evaluasi Ketua POKJA  
pelayanan pelayanan medis pelaksanaan informed consent lembar menerima informasi tiap 6 UKP
memberitahukan memberitahukan pasien pemberitahuan bahwa yang di tanda tangani informed yang akurat dan bulan
pasien dan dan keluarganya tentang ada keputusan pasien oleh pelanggan consent dan Rekam medis yang
keluarganya tentang tanggung jawab mereka untuk menolak atau setelah pelanggan rekam medis lengkap untuk
tanggung jawab berkaitan dengan tidak melanjutkan mendapatkan melindungi petugas
mereka berkaitan keputusan tersebut, pengobatan. informasi yang akurat klinis.
dengan keputusan namun di rekam medis sebelum dilakukannya
tersebut. tidak terdapat catatan pelayanan.
pelaksanaan.
EP 4 4. Petugas pemberi Petugas pemberi Bila ada alternatif Membuat lembar Lengkapi Pelanggan Evaluasi Ketua POKJA  
pelayanan pelayanan tidak pengobatan ,petugas informed consent lembar menerima informasi tiap 6 UKP
memberitahukan memberitahukan pasien memberitahukan yang di tanda tangani informed yang akurat dan bulan
pasien dan dan keluarganya tentang kepada pasien dan oleh pelanggan consent dan Rekam medis yang
keluarganya tentang tersedianya alternatif dicatat di dalam rekam setelah pelanggan rekam medis lengkap untuk
tersedianya alternatif pelayanan dan medis. mendapatkan melindungi petugas
pelayanan dan pengobatan. informasi yang akurat klinis.
pengobatan. sebelum dilakukannya
pelayanan.
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.7.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Tersedia Terdapat SK tentang Evaluasi secara rutin Evaluasi SK dan SOP Evaluasi secara Terlaksananya Evaluasi Ketua POKJA
pelayanan anestesi jenis-jenis terkait jenis2 yang ada mengenai jenis- rutin pelayanan yang berkala 6 UKP
lokal dan sedasi sedasi/anastesi lokal sedasi/anastesi lokal jenis sedasi lokal yang baik dan sesuai bulan
sesuai kebutuhan di yang dapat yang dapat dilakukan ada di Puskesmas kebutuhan di sekali
Puskesmas dilakukan di di Puskesmas. puskesmas
Puskesmas  
EP 2 2. Pelayanan Pelayanan anastesi Lakukan pelayanan melakukan pelayanan Evaluasi pelayanan Terlaksananya Evaluasi Ketua POKJA
anestesi lokal dan dilakukan oleh anastesi sesui dengan sesuai dengan apakah sudah pelayanan yang berkala 6 UKP
sedasi dilakukan Dokter dan tenaga tenaga kesehatan yang kompetensi tenaga sesuai SOP secara baik dan sesuai bulan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten. kesehatan; pengajuan berkala kebutuhan di sekali
kesehatan yang berkompeten. pelatihan untuk petugas puskesmas
kompeten yang boleh melakukan
anestesi

 
EP 3 3. Pelaksanaan Terdapat SK tentang Lakukan pemberian Melakukan pemberian Evaluasi pelayanan Terlaksananya Evaluasi Ketua POKJA
anestesi lokal dan tenaga kesehatan anastesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi apakah sudah pelayanan yang berkala 6 UKP
sedasi dipandu yang mempunyai sedasi di Puskesmas sesuai dengan prosedur. sesuai SOP secara baik dan sesuai bulan
dengan kebijakan kewenangan sesuai dengan berkala kebutuhan di sekali
dan prosedur yang melakukan prosedur. puskesmas
jelas sedasi/anastesi lokal
 
EP 4 4. Selama Belum terdapat Dokumentasikan lakukan monitoring Evaluasi pelayanan Terlaksananya Evaluasi Ketua POKJA
pemberian anestesi monitoring selama monitoring setelah dilakukan anestesi apakah sudah pelayanan yang berkala 6 UKP
lokal dan sedasi dilakukan anastesi pelaksanaan anastesi dan dokumentasikan sesuai SOP secara baik dan sesuai bulan
petugas melakukan dan sedasi di dalam dan sedasi kepada didalam catatan rekam berkala kebutuhan di sekali
monitoring status rekam medis secara pasien yang di catat medis pasien. puskesmas
fisiologi pasien lengkap. dalam rekam medis.  
EP 5 5. Anestesi lokal Anestesi lokal dan Dokumentasikan di mendokumentasikan Evaluasi pelayanan Terlaksananya Evaluasi Ketua POKJA
dan sedasi, teknik sedasi, teknik dalam rekam medis pelaksanaan anestesi apakah sudah pelayanan yang berkala 6 UKP
anestesi lokal dan anestesi lokal dan pelaksanaan anestesi dalam rekam medis sesuai SOP secara baik dan sesuai bulan
sedasi ditulis dalam sedasi tidak semua lokal dan sedasi, secara lengkap, dari berkala kebutuhan di sekali
rekam medis pasien ditulis dalam rekam teknik anestesi lokal mulai jenis puskesmas
medis pasien dan sedasi anestesi/sedasi,
tekniknya, dan hasil
monitoring reaksi pasien.  
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
7.7.2. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Dokter atau Tidak ada catatan Dokumentasikan catat dalam rekam medis Evaluasi Pelayanan yang Evaluasi Ketua POKJA
dokter gigi yang dalam rekam medis tindakan Dokter atau kajian awal pasien kelengkapan rekam sesuai standar, dan tiap 6 UKP
akan melakukan Dokter atau dokter dokter gigi yang akan sebelum dilakukan medis, harus ada memperhatikan bulan
pembedahan minor gigi yang akan melakukan pembedahan/ tindakan. kajian awal keselamatan dan sekali
melakukan kajian melakukan pembedahan minor sebelum kepuasan pasien.
sebelum pembedahan minor melakukan kajian dilakukannya
melaksanakan melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan/
pembedahan sebelum pembedahan tindakan.
melaksanakan
pembedahan  
EP 2 2. Dokter atau Tidak ada catatan Dokumentasikan dokumentasikan dalam Evaluasi Pelayanan yang Evaluasi Ketua POKJA
dokter gigi yang dalam rekam medis Dokter atau dokter gigi rekam medis rencana kelengkapan rekam sesuai standar, dan tiap 6 UKP
akan melakukan Dokter atau dokter yang akan melakukan asuhan pembedahan medis, harus ada memperhatikan bulan
pembedahan minor gigi yang akan pembedahan minor berdasarkan hasil kajian kajian awal keselamatan dan sekali
merencanakan melakukan merencanakan asuhan awal. sebelum kepuasan pasien.
asuhan pembedahan pembedahan minor pembedahan dilakukannya
berdasarkan hasil merencanakan berdasarkan hasil pembedahan/
kajian. asuhan pembedahan kajian. tindakan dan ada
berdasarkan hasil rencana asuhannya
kajian. selama dan setelah
pembedahan/
tindakan.  
EP 3 3. Dokter atau Tidak ada catatan Dokumentasikan Membuat lembar Lengkapi lembar Pelanggan Evaluasi Ketua POKJA
dokter gigi yang dalam rekam medis Dokter atau dokter gigi informed consent yang di informed consent menerima informasi tiap 6 UKP
akan melakukan Dokter atau dokter yang akan melakukan tanda tangani oleh dan rekam medis yang akurat dan bulan
pembedahan minor gigi yang akan pembedahan minor pelanggan setelah Rekam medis yang
menjelaskan risiko, melakukan menjelaskan risiko, pelanggan mendapatkan lengkap untuk
manfaat, pembedahan minor manfaat, komplikasi informasi yang akurat melindungi petugas
komplikasi menjelaskan risiko, potensial, dan alternatif sebelum dilakukannya klinis.
potensial, dan manfaat, komplikasi kepada pasien/keluarga pelayanan.
alternatif kepada potensial, dan pasien
pasien/keluarga alternatif kepada
pasien pasien/keluarga
pasien  
EP 4 4. Sebelum Tersedia SOP Tulis di rekam medis Membuat lembar Lengkapi lembar Pelanggan Evaluasi Ketua POKJA
melakukan tindakan informed consent bahwa telah dilakukan informed consent yang di informed consent menerima informasi tiap 6 UKP
harus mendapatkan untuk melakukan informed consent tanda tangani oleh dan rekam medis yang akurat dan bulan
persetujuan dari tindakan berupa apa saja pelanggan setelah Rekam medis yang
pasien/keluarga pembedahan minor. sebelum melakukan pelanggan mendapatkan lengkap untuk
pasien tindakan medis. informasi yang akurat melindungi petugas
sebelum dilakukannya klinis.
tindakan medis; dan juga
tuliskan dalam rekam
medis.  
EP 5 5. Pembedahan Tidak ada bukti Buat bukti catatan Mencatat dalam rekam Evaluasi Pelayanan yang Evaluasi Ketua POKJA
dilakukan pelaksanaan bahwa pelaksanaan medis bahwa pelaksanaan kelengkapan rekam sesuai standar, dan tiap 6 UKP
berdasarkan pembedahan pembedahan dilakukan pembedahan dilakukan medis memperhatikan bulan
prosedur yang dilakukan berdasarkan prosedur berdasarkan pada keselamatan dan
ditetapkan berdasarkan yang ditetapkan prosedur yang sudah kepuasan pasien;
prosedur yang ditetapkan Rekam medis yang
ditetapkan lengkap untuk
melindungi petugas
klinis.
 
EP 6 6. Laporan/catatan Tidak ada laporan Buat bukti catatan Mencatat dalam rekam Evaluasi Pelayanan yang Evaluasi Ketua POKJA
operasi dituliskan bukti pelaksanaan laporan di dalam rekam medis bahwa pelaksanaan kelengkapan rekam sesuai standar, dan tiap 6 UKP
dalam rekam medis pembedahan medis bahwa pembedahan dilakukan medis memperhatikan bulan
dilakukan pelaksanaan berdasarkan pada keselamatan dan
berdasarkan pembedahan dilakukan prosedur yang sudah kepuasan pasien;
prosedur yang berdasarkan prosedur ditetapkan Rekam medis yang
ditetapkan yang ditetapkan lengkap untuk
melindungi petugas
klinis.  
EP 7 7. Status fisiologi Tidak ada bukti Buat catatan dalam monitor status fisiologi Evaluasi Pelayanan yang Evaluasi Ketua POKJA
pasien dimonitor pelaksanaan bahwa rekam medis bahwa pasien dan catat dalam kelengkapan rekam sesuai standar, dan tiap 6 UKP
terus menerus status fisiologi status fisiologi pasien rekam medis medis memperhatikan bulan
selama dan segera pasien dimonitor dimonitor terus keselamatan dan
setelah pembedahan terus menerus menerus selama dan kepuasan pasien;
dan dituliskan selama dan segera segera setelah Rekam medis yang
dalam rekam medis setelah pembedahan pembedahan dan lengkap untuk
dan dituliskan dalam dituliskan dalam rekam melindungi petugas
rekam medis medis klinis.
 
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KET
7.8.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Penyusunan dan Ada pelaksanaan Buat jadwal dari Menjadwalkan giliran Membuat jadwal Pasien/ keluarga berkala Ketua Promkes  
pelaksanaan layanan penyuluhan,pelaksa tiap2 poli untuk memberi penyuluhan penyuluhan yang akan pasien evaluasi
mencakup aspek naan penyuluhan pelaksanaan pada pasien dari tiap diberikan tiap unit, mendapatkan setiap
penyuluhan dilakukan secara pendidikan/penyuluh unit (BP, Poli Gigi, minimal dalam 1 ilmu dari hasil bulannya
kesehatan rutin. an pada pasien KIA, MTBS, Imunisasi, tahun setiap unit ada penyuluhan
pasien/keluarga Farmasi, Laboratorium, memberi penyuluhan
pasien Kesling, Promkes, dan 1 kali
Pendaftaran
EP 2 2. Pedoman/materi Terdapat Agar semua poli membuat pedoman Memberi panduan Pasien/ keluarga berkala Ketua Promkes  
penyuluhan pedoman/materi mempunyai materi penyuluhan yang untuk setiap unit pasien evaluasi
kesehatan mencakup penyuluhan materi/panduan lengkap dan sesuai supaya menyiapkan mendapatkan setiap
informasi mengenai kesehatan pelaksanaan dengan kebutuhan materi penyuluhannya ilmu dari hasil bulannya
penyakit, mencakup pendidikan/penyuluh pasien. penyuluhan
penggunaan obat, informasi an pada pasien dan
peralatan medik, mengenai penyakit, apa saja yang perlu
aspek etika di penggunaan obat, sesuai dengan
Puskesmas dan peralatan medik, kebutuhan pasien.
PHBS. aspek etika di
Puskesmas dan
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode Tidak tersedia Sediakan panduan melengkapi penyuluhan Membuat media Pasien/ keluarga berkala Ketua Promkes  
dan media metode dan media penyuluhan bagi bagi pasien yang bisa informasi yang lebih pasien evaluasi
penyuluhan/pendidik penyuluhan/pendid pasien yang bisa mencakup semua beragam, mendapatkan setiap
an kesehatan bagi ikan kesehatan bagi mencakup semua kebutuhan pasien baik memperhatikan ilmu dari hasil bulannya
pasien dan keluarga pasien dan kebutuhan pasien pasien disabilitas atau kebutuhan pasien/ penyuluhan
dengan keluarga dengan baik pasien pasien khusus lainnya penerima informasi
memperhatikan memperhatikan disabilitas atau (membuat media
kondisi kondisi pasien khusus informasi berupa slide
sasaran/penerima sasaran/penerima lainnya. bersuara untuk pasien
informasi (misal informasi. yang tidak bisa
bagi yang tidak bisa membaca/buta)
membaca
EP 4 4. Dilakukan Tidak ada Lakukan penilaian melakukan penilaian bertanya pada pasien Pasien/ keluarga berkala Ketua Promkes  
penilaian terhadap penilaian terhadap terhadap efektivitas terhadap efektivitas mengenai pasien evaluasi
efektivitas efektivitas penyampaian penyampaian informasi pemahamannya akan mendapatkan setiap
penyampaian penyampaian informasi kepada kepada pasien/keluarga informasi yang baru ilmu dari hasil bulannya
informasi kepada informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka saja diberikan, apakah penyuluhan
pasien/keluarga pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif ada yang ingin pasien
pasien agar mereka pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan tanyakan, bila
dapat berperan aktif dapat berperan dalam proses dan memahami mengerti maka coba
dalam proses aktif dalam proses layanan dan konsekuensi layanan berikan pertanyaan
layanan dan layanan dan memahami yang diberikan yang berhubungan
memahami memahami konsekuensi layanan dengan informasi yang
konsekuensi layanan konsekuensi yang diberikan baru saja diberikan,
yang diberikan layanan yang pertanyaan acak saja,
diberikan bila pasien tidak bisa
menjawab artinya
tidak mengerti maka
ulangi pemberian
informasi,sesuai
kebutuhan pasien,
tuangkan yang sudah
dilakukan dalam
notulen/ catatan rekam
medis pasien..

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.10.3. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

EP 1 1. Dilakukan Tersedia SOP Lakukan dan monitor Lakukan identifikasi Pengajuan Sarana Rujukan dilakukan Evaluasi Ketua POKJA  
identifikasi kebutuhan tranportasi secara berkala berkala apa kebutuhan dan prasarana yang sesuai dengan tiap tahun UKP
dan pilihan pasien rujukan identifikasi kebutuhan pasien, apakah alat lebih baik untuk prosedur yang ada.
(misalnya kebutuhan pasien apakah sudah transport, petugas pelayanan rujukan
transportasi, petugas sesuai dengan prosedur kompeten, dan sarana yang memadai dan
kompeten yang yang telah ditetapkan. medis sudah sesuai dengan bisa sesuai dengan
mendampingi, sarana prosedur yang ada prosedur yang
medis dan keluarga sudah ada.
yang menemani) selama
proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia Tidak ada Buat catatan yang buatkan formulir berisi Membuat formulir Pasien menerima Evaluasi Ketua POKJA  
lebih dari satu sarana bukti lengkap bahwa persetujuan pasien untuk bukti pasien sudah haknya untuk tiap tahun UKP
yang dapat pelaksanaan penyampaian informasi dirujuk ke RS pilihannya diberikan informasi memilih.
menyediakan pelayanan penyampaian pemilihan RS rujukan atau RS yang disarankan mengenai RS
rujukan tersebut, informasi telah dilakukan kepada (karena kadang sistem rujukan.
pasien/keluarga pasien informed pasien BPJS menghalangi pasien
diberi informasi yang choice untuk memilih tempat
memadai dan diberi rujukannya); apabila ada
kesempatan untuk halangan tulis di
memilih sarana keterangan alasannya
pelayanan yang ( misalnya seperti kasus
diinginkan bpjs diatas)
EP 3 3. Kriteria rujukan Tersedia SOP Lakukan kriteria Evaluasi pencatatan Evaluasi pencatatan Ada kejelasan Evaluasi Ketua POKJA  
dilakukan sesuai rujukan, dan rujukan sesuai dengan mengenai rujukan secara mengenai rujukan mengenai alasan tiap tahun UKP
dengan SOP rujukan kriteria2 prosedur yang telah berkala; tuliskan alasan secara berkala; pasien dirujuk
pasien yang dibuat. pasien dirujuk dalam tuliskan alasan apakah sesuai
akan dirujuk. rekam medis. pasien dirujuk dengan kriteria
dalam rekam pasien yang akan
medis. dirujuk.
EP 4 4. Dilakukan Bukti Buat catatan bukti Lengkapi pencatatan Lengkapi Ada bukti Evaluasi Ketua POKJA  
persetujuan rujukan dari pelaksanaan pelaksanaan rujukan informed consent pencatatan pasien/keluarga tiap tahun UKP
pasien/keluarga pasien informed dan rekapan informed informed consent pasien menyetujui
consent tidak concern. rujukan.
tertulis di
rekam medis

Mengetahui Sumedang,................................
Kepala UPT Puskesmas Cisarua, Ketua POKJA UKP,

................................................................. ................................................................................