KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

1. Deskripsi Rencana Kegiatan

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....
- Nama Rumah Sakit ? .........................
- Kepemilikan Rumah Sakit ? Yayasan atau .............
- Apakah Rumah Sakit menerima Pasien BPJS ? ..........................
- Supply Obat dari mana ? ........................................... *sebutkan produsennya
- Supply Alat-Alat Kesehatan dari mana ? ................................... *sebutkan nama distributornya

2. Site Plan/Penggunaan Lahan

Luas Areal
No. Jenis Penggunaan 2
m %

LUAS LAHAN TOTAL

Lampirkan Gambar Siteplan / Denah

3. Jenis Alat Kesehatan di Rumah Sakit

No JENIS ALAT JUMLAH KONDISI
I Peralatan Medis Mutlak
1 Stetoskop Baik
2 Stetoskop Kebidanan
3 Tensi Meter
4 Lampu Senter dan Lampu Kepala
5 Penekan Lidah Steulius
6 Timbangan Badan
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

7 Termometer Manual dan Digital

8 PaluRefleks
9 Disposible 1 cc, 3 cc, 5 cc
10 Disposible Needle No. 12, No. 14
11 Pinset Anatomi
12 Pinset Serurgis
13 Pinset Hidung
14 BakI ntrumen Metal
15 Forsep Hemostastik
16 Gunting Verban
17 Pemegang Jarum Bedah
18 Jarum Kulit
19 Benang otot dan Benang Sutern
20 Scalpel
21 Tiang Infus
22 Infus Set
23 Kapas, verban dan plester
24 Snellen Chart
25 Sterilisator
26 SarungTangan
27 Spekulum Vagina
28 Neubuilezer
29 Diagnostik Set
30 Tabung Oksigen dan Regulator
II Peralatan MedisTambahan
1 Pengukur Tinggi Badan
2 Pita Pengukur
3 Tempat Kapas Metal
4 Kateter Uritral
5 KB Kit
6 Lampu Spirtus
7 Pipet
8 Timbangan Bayi
9 Luv (kaca pembesar)
10 Hecting set untuk kunjungan rumah
11 Uric Acid (AlatPemeriksaAsamUrat)
12 Gloco (Alat Pemeriksa Colesterol dan Gula
Darah)
III Peralatan MedisTambahan
1 KipasAngin
2 Calculator
3 Jam Dinding
4 Absen Sidik Jari (Finger Print) / Amano
5 Komputer
7 Mesin Cetak/Printer
8 AC
9 Lemari Es
10 Alat Pemadam Kebakaran
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

11 Lampu Emergency
12 Genset 1 PK
13 Meja Kantor
14 Kursi Isabel Tangan
15 Lemari Direktur
16 Bufet Direktur
17 Meja Pantry
18 Meja Dokter
19 Meja Komputer
20 Meja Loket Pendaftaran
22 Kursi dengan tangan
23 Kursi Tamu/sofa
24 Kursi tanp alengan
25 Kursi tunggu pasien steulius
27 Lemari/Etalase
28 Lemari tempat bahan dan alat tindakan
29 Rak Plastik
30 Rak Arsip Klinik
31 Rak TV Ruang Tunggu
32 Tempat Tidur Pasien (Bed)

4. Jenis Dan Kapasitas Kegiatan

Adapun Jenis pelayanan yang ditawarkan, yaitu :
1. Pelayanan IGD
2. Pelayanan Rawat Jalan Medik Dasar dan Umum
3. Pelayanan Farmasi
4. ....................................
5. ....................................
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

Tabel : Jenis dan Kapasitas Pelayanan

No Jenis Pelayanan Rencana Jumlah Kunjungan

Rawat Jalan (Pemeriksaan Poli Umum, IGD,

1 ........... pasien per bulan
Imunisasi, dll)

5. Bahan-Bahan Penolong
Tabel : Penggunaan Bahan-bahan Penolong pada kegiatan Rumah Sakit
Neraca Bahan
Jenis Bentuk Cara
No Sifat Bahan Asal Bahan
Bahan Fisik Penyimpanan %
% Sisa
Produk
1 2 3 4 5 6 7 8
APOTIK
Cair/ Berbahaya jika Kementerian Ruang obat sesuai
Obat- Padat/ tidak digunakan Kesehatan dengan
1 sesuaiaturan klasifikasinya 99 1
obatan Powder
/Gel
LABORATORIUM
Cair Penyimpanan
dikemas dalam
botol gelap warna
coklat,simpan di
1 Reagensia 99 1
lemari es,
sebagian
disimpan di
lemari pendingin
Padat Penyimpanan
Berbahaya jika
DepartemenK dikemasdalam
tidak digunakan
esehatan botol
sesuai prosedur
plastik/kantong
99 1
plastik, simpan
dalam lemari es,
dipakai sampai
habis
Dikemas dalam
tabung isi ulang,
Gas 99 1
simpan di gudang
khusus
Aquades Tidak berbahaya Kementerian Disimpan dalam
2 Cair 99 1
tilata Kesehatan jirigen
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

6. Jenis Peralatan Yang Digunakan

Jenis peralatan yang digunakan terdiri dari peralatan utama dan peralatan
penunjang dengan rincian sebagaimana tabel berikut.

Tabel : Jenis Peralatan Yang Digunakan

Merk/Type/ Negara Jenis
No Jenis Alat dan Mesin Jumlah
Model Pembuat Dampak
Peralatan Poli Klinik
Tempat Tidur Periksa dan
1 MAK INA 1 Tdk Ada
Perlengkapannya
2 Meteran Buterfly Cina 1 Tdk Ada
3 Stetoskop Fazzini Itali 2 Tdk Ada
4 Tensimeter Air Raksa Fazzini Itali 1 Tdk Ada
5 Termometer Klinis Yenako Cina 2 Tdk Ada
6 Timbangan Dewasa Yamamotogoken Cina 1 Tdk Ada
7 Lemari Peralatan MAK INA 1 Tdk Ada
Peralatan Laboratorium
1 Hemaglobinmeter set(sahli) Yenako Cina 1 set Tdk Ada
2 Kaca Preparat Yenako Cina 1 set Tdk Ada
3 Penjepit tabung dari Kayu Lokal INA 1 Tdk Ada
4 Pensil kaca Lokal INA 1 Tdk Ada
5 Rak Pewarna Kaca Preparat Lokal INA 1 Tdk Ada
6 Tabung Reaksi (12 mm ) Yenako Cina 1 set Tdk Ada
Penusuk Jari untuk
7 Yenako Cina 1 set Tdk Ada
mengambil darah
8 Mikrosop Binokuler Nikon Jepang 1 Tdk Ada
9 Pipet Tetes Yenako Cina 10 Tdk Ada
10 Rak Tabung reaksi Dwiguna Ina 3 Tdk Ada
Peralatan Perawatan dan Tindakan Darurat
1 Stetoskop Fazzini Itali 2 Tdk Ada
2 Tempat Tidur Periksa Mak Ina 2 Tdk Ada
3 Tensimeter Air Raksa Fazzini Itali 4 Tdk Ada
4 Tempat Tidur Pasien Mak Ina 15 Tdk Ada
5 Perlak Tebal Lunak Dwiguna Ina 30 Tdk Ada
6 Sarung Tangan My Life Cina 15 Tdk Ada
7 Standar Infus MAK Ina 8 Tdk Ada
8 Jarum Jahit Lengkung Dr. Morton Cina 24 pak Tdk Ada
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

Merk/Type/ Negara Jenis

No Jenis Alat dan Mesin Jumlah
Model Pembuat Dampak

9 Klem Arteri Sayco Australia 4 Tdk Ada

10 Gunting Mayo Lurus Sayco Australia 2 Tdk Ada
11 Gunting Pembuka Jahitan Sayco Australia 4 Tdk Ada
12 Meja Instrument/Alat MAK Ina 3 Tdk Ada
Peralatan Gigi
1 Dental Chair Unit SMU Ina 1 Tdk Ada
2 Penghembus Angin Sayco Australia 1 Tdk Ada
3 Bor intan (kecepatan Tinggi) Sayco Australia 5 Tdk Ada
Bor intan (kecepatan
4 Sayco Australia 6 Tdk Ada
Rendah)
5 Penahan Lidah Sayco Australia 2 Tdk Ada
6 Spatula Pengaduk Sayco Australia 2 Tdk Ada
7 Tang Pencabut Gigi Sayco Australia 4 Tdk Ada
Perawatan Peralatan bersalin
1 Meja Ginekologi MAK Ina 1 Tdk Ada
2 Tensimeter Air Raksa Fazzini Itali 1 Tdk Ada
3 Spekulum Vagina Sayco Australia 4 Tdk Ada
4 Benang Cat gut Dr. Morton Cina 2 Box Tdk Ada
5 Benang Sutera Dr. Morton Cina 2 Box Tdk Ada
6 Gunting Tali Pusar Sayco Australia 2 Tdk Ada
7 Gunting uterus Sayco Australia 2 Tdk Ada
8 Kateter Yamamotogiken Cina 4 Tdk Ada
9 Klem/Penjepit Sayco Australia 4 Tdk Ada
10 Kuret untuk Uterus Sayco Australia 1 Tdk Ada
11 Vakum ekstraktor manual Fazzini Itali 1 Tdk Ada
12 Standar Infus MAK Ina 2 Tdk Ada
13 Timbangan Bayi Yamamotogiken Cina 1 Tdk Ada
14 Pengukur Panjang Bayi Yamamotogiken Cina 1 Tdk Ada
15 Timbangan Dewasa Yamamotogiken Cina 1 Tdk Ada
16 Incubator Dwiguna Ina 1 Tdk Ada
17 USG One Med Ina 1 Tdk Ada
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

7. Pemakaian Energi
Untuk sarana penerangan dan peralatan elektronik kantor dan Ruang Pelayanan
beserta fasilitasnya menggunakan sumber listrik dari PLN dan Genset untuk cadangan
kondisi darurat jika terjadi pemadaman listrik oleh PLN.

Tabel : Sumber dan Kapasitas Pemakaian Energi

No Jenis-Jenis Energi Kapasitas Terpasang Pemakaian Perbulan Sumber Energi
1 Listrik ................. ................... PLN
2 Genset ................... ............................ Solar

8. Penggunaan Bahan Bakar

Untuk operasional Klinik menggunakan listrik, bahan bakar digunakan untuk
cadangan genset dan operasional kendaraan seperti pada tabel dibawah ini :

Tabel : Penggunaan Bahan Bakar

Asal Cara Penanganan
No Jenis Penggunaan Kebutuhan Keterangan
Bahan Penyimpanan Sisa
Dlm jirigen di Hanya digunakan bila
1. Solar Genset 100 lt/bln SPBU -
gudang tertutup pemadaman listrik
Mobil Langsung pada Tidak ada
2 Bensin 20 lt/hari SPBU -
Ambulans kendaraan sisa

9. Tenaga Kerja

Tabel : Jumlah dan Komposisi Tenaga Kerja

JENIS KELAMIN DAERAH ASAL PENDIDIKAN
WNI Akadem
KLASIFIKASI
in/ Perg.
PEKERJA ASAL L P Jml Komuter WNA SD SLTP SLTA
Lokal Tinggi
Lain
Kepala Rumah
Sakit
Staff/Admin
Dokter Umum
Dokter Spesialis
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

JENIS KELAMIN DAERAH ASAL PENDIDIKAN

WNI Akadem
KLASIFIKASI
in/ Perg.
PEKERJA ASAL L P Jml Komuter WNA SD SLTP SLTA
Lokal Tinggi
Lain
Bidan
Perawat
SKM
Apoteker
Asisten Apotik
Analis
Pelaksana
Jumlah

10. Daftar Obat Generik Untuk Rumah Sakit

NAMA GOLONGAN/ KELAS TERAPI NO OBAT GENERIK
1 Acetosal
2 Allopurinol
3 As. Mefenamat
4 Fentanil
5 Ibuprofen
6 Ketoprofen
7 Ketorolak
Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi
8 Kolkisin
nonsteroid, Antipirai
9 Meloksikam
10 Morfin
11 Na Diklofenak
12 Parasetamol
13 Pethidin
14 Piroksikam
15 Tramadol
Anastetik
16 Cetrizin
17 Deksametason
18 Dipenhidramin
Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis
19 Epinefrin
20 Klorpheniramin
21 Loratadin
Antidot dan Obat lain untuk 22 Kalsium Glukonat
Keracunan 23 Mg Sulfat
24 Na Bikarbonat
25 Nalokson
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

NAMA GOLONGAN/ KELAS TERAPI NO OBAT GENERIK

26 Protamin Sulfat
27 As. Valproat
28 Diazepam
Antiepilepsi – Antikonvulsi 29 Fenitoin
30 Karbamazepin
31 Phenobarbital
Anti Infeksi 32 Asiklovir
33 Amikasin
34 Amoksisilin
35 Ampisilin
36 Benzipenisilin
37 Ciprofloksasin
38 Dapson
39 Dikloksasilin
40 Doksisiklin
41 Efavirens
42 Eritromisin
43 Ethambutol
44 Fenoksimetilpenisilin
45 Flukonazol
46 Gentamisin
47 Griseofulvin
48 INH
49 Ketokonazol
50 Klindamisin
Kloramfenikol
51
(Thiampenikol)
52 Klorokuin
53 Kotrimoksazol
54 Kuinin
55 Lamivudin
56 Levofloksasin
57 Metronidazol
58 Nevirapine
59 Nistatin
60 Pirantel
61 Pirazinamid
62 Primakuin
63 Rifampisin
64 Sefadroksil
65 Sefiksim
66 Sefotaksim
67 Seftazidim
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

NAMA GOLONGAN/ KELAS TERAPI NO OBAT GENERIK

68 Seftriakson
69 Stavudin
70 Streptomisin
71 Sulfasalazin
72 Tetrasiklin
Antimigrain 73 Ergotamin
74 Asparaginase
75 Azatrioprin
76 Bleomisin
77 Cisplatin
78 Dakarbasin
79 Doksorubisin
80 Etoposid
81 Fluoro urasil
Antineoplastik, Imunosupresan dan 82 Hidroksil urea
obat untuk terapi paliatik 83 Medroksiprogesteronasetat
84 Metotreksat
85 Siklofosfamid
86 Siklosforin
87 Sitarabin
88 Tamoksifen
89 Testosteron
90 Vinblastin
91 Vinkristin
92 Levodopa + Karbidopa
Antiparkinson
93 Triheksifenidil
94 Fe Sulfat
95 Fitomenadion
Obat yang mempengaruhi darah 96 Heparin
97 Warfarin
98 Traneksamat
Produk Darah
Diagnostik
Disinfektan & Antiseptik 99 Povidon iodin

Gigi & Mulut

100 Furosemida
101 HCT
Diuretik
102 Manitol
103 Spironolakton
Hormon, Obat endokrin lain dan 104 Acarbose
105 Etinil Estradiol
Kontraseptik
106 Glibenklamid
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

NAMA GOLONGAN/ KELAS TERAPI NO OBAT GENERIK

Kardiovaskuler 107 Gliklazid
108 Glikuidon
Kulit, Obat Topikal
109 Glimepirid
Larutan Dialisis Peritoneal 110 Glipizid
Larutan Elektrolit 111 Hidrokortison
112 Insulin
Obat Mata 113 Levonorgestrel
Oksitoksik dan Relaksan Uterus 114 Metformin
115 Metil Prednisolon
Psikofarmaka 116 Pioglitazon
117 Prednison
118 Repaglinid
119 Rosiglitazon
120 Amlodipin
121 Atropin
122 Carvedilol
123 Digoksin
124 Dobutamin
125 Dopamin
126 ISDN
127 KCL
128 Klonidin
129 Lisinopril
130 Metildopa
131 Nifedipin
132 Nitrogliserin
133 Propanolol
134 Ramipril
135 Simvastatin
136 Streptokinase
137 Terazosin
138 Valsartan
139 Verapamil
140 Asam Retinoat
141 Basitrasin – Polimiksin B
142 Betametason
143 Mikonazol
144 Na Fusidat
145 Asetazolamid
146 Pilokarpin
147 Sulfacetamid
148 Timolol
149 Isoksuprin
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

NAMA GOLONGAN/ KELAS TERAPI NO OBAT GENERIK

150 Metil Ergometrin
151 Oksitosin
152 Alprazolam
153 Amitriptilin
154 CPZ
155 Flufenasin
156 Fluoksetin
157 Haloperidol
158 Quetiapin
159 Risperidon
160 Pankuronium
161 Neostigmin
Relaksan Otot Perifer dan
162 Piridostigmin
Penghambat Kolinesterase
163 Suksametonium
164 Vekuronium
165 Antasida
166 Bisakodil
167 Cimetidin
168 Dimenhidrinat
169 Domperidon
170 Lansoprazol
Saluran Cerna
171 Loperamid
172 Metoklopramid
173 Neomisin
174 Omeprazol
175 Ranitidin
176 Sukralfat
177 Ambroksol
178 Aminophilin
179 Asetil Sistein
180 Bromheksin
181 Budesonid
Saluran Napas 182 DMP
183 GG
184 Ipatropium
185 Ketotifen
186 Salbutamol
187 Terbutalin
Obat yang mempengaruhi sistim 188 Hepatitis B rekombinan
imun 189 Serum Antibisa ular
190 Serum Antidifteri
191 Serum Antirabies
192 Serum Antitetanus
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

NAMA GOLONGAN/ KELAS TERAPI NO OBAT GENERIK

193 Serum Imunoglobulin
194 Vaksin BCG
195 Vaksin Campak
196 Vaksin DTP
197 Vaksin jerap difteri tetanus
Vaksin meningokokus
198
polisakarida A + C
199 Vaksin polio
200 Vaksin Rabies
Telinga, Hidung dan Tenggorokan 201 Oksimetazolin
202 Vitamin B6
Vitamin dan Mineral
203 Vitamin C

11. Jenis dan Bentuk Limbah

No BentukLimbah Jenis Limbah Keterangan

12. Penggunaan Sumber Air (Tahap Operasional Klinik) ? Sumur Bor/PDAM atau
didatangkan dari luar dengan menggunakan Truck Tangki

13. Jumlah Pengangkutan Dan Jenis Kendaraan

Kondisi Jumlah Status Keterangan
No JenisKendaraan Kendaraan Kepemilikan
( Unit )
1
2
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

14. Sarana dan Prasarana Penunjang Yang Disiapkan

Jenis sarana dan Ada / Tidak
No Keterangan
prasarana Ada Tidakada Kapasitas
1 JalanLingkungan
2 Tempatparkir
3 RTH
4 Toliet (KM/WC)
5 TPS

6 Drainase
IPAL /Kolam
7
penampungan air
8 Sistem Ventilasi
9 Alat Pemadam Kebakaran
10 Alat Pelindung Diri (APD)
11 Ruang P3K
12 Perlengkapan P3K
13 Tempat Ibadah
14 Pos Satpam
15 Ruang Tunggu Tamu
16 Sarana Penerangan
17 Sarana Komunikasi
Sistem Pengaliran Air
18
Bersih
19 Penangkal Petir
20 Perambuan

DATA LAINNYA :
FOTO COPY LEGALITAS PERUSAHAAN
- AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN
- IZIN PRINSIP (JIKA PMA )
- NPWP PERUSAHAAN
- NPWP DIREKSI
- TDP
- SIUP
 KEBUTUHAN DATA DOKUMEN UKL-UPL RUMAH SAKIT

- KTP DIREKSI
- STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

LEGALITAS RENCANA KEGIATAN

- IPPT/KRK/SK-IR/FATWA PENGARAHAN LOKASI
- IZIN LOKASI/ KETERANGAN PEROLEHAN DAN PENGGUNAAN LAHAN
- SITEPLAN YANG TELAH DISETUJUI CIPTA KARYA
- SURAT IJIN PENGEBORAN AIR/ SIPA, JIKA ADA
- REKOMENDASI PENATAAN LALU LINTAS, JIKA ADA
- REKOMENDASI PEIL BANJIR, JIKA ADA
- PERSETUJUAN ALIH FUNGSI LAHAN (JIKA LAHAN SAWAH), JIKA ADA
- BUKTI PENGUASAAN/KEPEMILIKAN LAHAN (SERTIPIKAT LAHAN)
- BUKTI SEWA MENYEWA (JIKA STATUS SEWA)
- DATA SUPPLIER BAHAN BAKU (OBAT)
- DATA PENGESUB / MITRA (JIKA ADA PEKERJAAN YANG DI SUB-KAN)
- LOGO PERUSAHAAN / KOP SURAT (UNTUK SURAT PERMOHONAN & PERNYATAAN)
- JENIS JENIS OBAT YANG DIGUNAKAN