PERENCANAAN PERBAIKAN BAB IX

PUSKESMAS UPTD CISARUA SUMEDANG

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
9.1.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Adanya peran Terdapat Buat bukti dalam Seluruh tenaga klinis Pertemuan berkala Peningkatan mutu Evaluasi Ketua POKJA  
aktif tenaga klinis kebijaksanaan bentuk notulen terlibat dalam membahas perencanaan klinis dan rutin 1 UKP
dalam tentang kewajiban pertemuan bahwa pertemuan membahas dan evaluasi mutu keselamatan pasien. tahun
merencanakan tenaga klinis dalam peran aktif tenaga tentang perencanaan layanan klinis yang sekali
dan mengevaluasi peningkatan mutu klinis dalam dan evaluasi mutu dihadiri seluruh
mutu layanan klinis dan merencanakan dan layanan klinis dalam petugas pelayanan
klinis dan upaya keselamatan pasien, mengevaluasi mutu upaya meningkatkan klinis.
peningkatan namun pada proses layanan klinis. keselamatan pasien.
keselamatan pelaksanaannya
pasien. belum terlihat
notulen dalam
bentuk pertemuan
untuk merencanakan
dan mengevaluasikan
mutu layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan Terdapat penetapan Lakukan penetapan Setiap unit pelayanan Pertemuan membahas ditetapkannya Evaluasi Ketua POKJA  
indikator dan pemilihan dan indikator dan standar menentukan indikator indikator dan standar indikator dan rutin 1 UKP
standar mutu penetapan prioritas mutu klinis yang dan standar mutu mutu klinis dari tiap standar mutu yang tahun
klinis untuk indikator mutu klinis diperoleh dari tiap2 klinis, digabungkan unit, disesuaikan akan digunakan sekali
monitoring dan di Puskesmas. unit pelayanan. dan dilakukan dengan kondisi sebagai acuan
penilaian mutu pembahasan bersama puskesmas dan puskesmas
klinis. untuk menetapkan indikator yang meningkatkan mutu
prioritas indikator diberikan dari dinas dan keselamatan
mutu kesehatan. pasien.
EP 3 3. Dilakukan Pengumpulan data, Lakukan Melakukan Pertemuan rutin Adanya penilaian Evaluasi Ketua POKJA  
pengumpulan analisis, dan pengumpulan data, pengumpulan data, petugas mutu untuk yang jelas akan hasil rutin 1 UKP
data, analisis, dan pelaporan mutu analisi, dan pelaporan analisis dan pelaporan menilai data yang ada, evaluasi mutu klinis tahun
pelaporan mutu klinis belum mutu klinis secara mutu klinis secara dan dibuat laporannya yang ada di sekali
klinis dilakukan dilakukan secara berkala. berkala, dilakukan yang harus di evaluasi puskesmas,
secara berkala. berkala. oleh petugas mutu. bersama. sehingga bisa
dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil
yang ada
EP 4 4. Pimpinan Ada laporan Lakukan pertemuan melakukan pertemuan Kepala puskesmas ikut Peningkatan mutu Evaluasi Kepala  
Puskesmas pimpinan Puskesmas bersama pimpinan bersama pimpinan dan membahas dan klinis dan rutin 1 Puskesmas
bersama tenaga bersama tenaga dan tenaga kesehatan tenaga kesehatan mengevaluasi proses keselamatan pasien. tahun
klinis melakukan klinis melakukan lainnya secara lainnya secara penilaian mutu klinis. sekali
evaluasi dan evaluasi dan tindak bersama untuk bersama untuk
tindak lanjut lanjut terhadap hasil melakukan proses melakukan proses
terhadap hasil monitoring dan evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak
monitoring dan penilaian mutu lanjut terhadap hasil lanjut terhadap hasil
penilaian mutu klinis, namun proses monitoring dan monitoring dan
klinis. nya dalam bentuk penilaian mutu klinis. penilaian mutu klinis.
pertemuan bersama
belum ditemukan
prosesnya seperti
apa.
EP 5 5. Dilakukan Ada laporan Lakukan identifikasi melakukan identifikasi Seluruh petugas klinis Peningkatan akan Evaluasi Ketua POKJA  
identifikasi dan pelaksanaan dan dokumentasi dan dokumentasi dan karyawan evaluasi rutin per 3 UKP
dokumentasi identifikasi dan terhadap Kejadian terhadap Kejadian puskesmas melakukan keselamatan pasien. bulan, bila
terhadap Kejadian dokumentasi Tidak Diharapkan Tidak Diharapkan penilaian akan adanya tidak ada
Tidak Diharapkan terhadap Kejadian (KTD), Kejadian (KTD), Kejadian Kejadian Tidak kasus
(KTD), Kejadian Tidak Diharapkan Tidak Cedera (KTC), Tidak Cedera (KTC), Diharapkan (KTD), laporkan
Tidak Cedera (KTD), Kejadian Kondisi Potensial Kondisi Potensial Kejadian Tidak Cedera nihil
(KTC), Kondisi Tidak Cedera (KTC), Cedera (KPC), Cedera (KPC), (KTC), Kondisi
Potensial Cedera Kondisi Potensial maupun Kejadian maupun Kejadian Potensial Cedera
(KPC), maupun Cedera (KPC), Nyaris Cedera (KNC) Nyaris Cedera (KNC) (KPC), maupun
Kejadian Nyaris maupun Kejadian secara rutin dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC). Nyaris Cedera berkesinambungan. Cedera (KNC), bila ada
(KNC) maka harus segera
laporkan dan
tindaklanjuti.
EP 6 6. Ditetapkan Tersedia kebijakan Lakukan penanganan Membuat kebijakan Pertemuan /rapat Adanya kebijakan Evaluasi Ketua POKJA  
kebijakan dan dan prosedur KTD,KTC. KNC , dan prosedur seluruh tenaga klinis dan prosedur rutin 1 UKP
prosedur penanganan KTD, KPC yang beresiko penanganan KTD, untuk membahas penanganan KTD, tahun
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dalam pelayanan KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, sekali
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam klinis yang dibahas risiko dalam KTC, KPC, KNC, dan dan risiko dalam
dan risiko dalam pelayanan klinis, bersama dalam pelayanan klinis. risiko dalam pelayanan pelayanan klinis.
pelayanan klinis. namun proses bentuk pertemuan. klinis.
pelaksanaannya
belum ada.
EP 7 7. Jika terjadi Belum ada dilakukan Lakukan analisis dan Melakukan analisis Pertemuan /rapat Seluruh unit bisa Setiap    
KTD, KTC, dan analisis dan tindak tindak lanjut jika dan tindak lanjut Jika seluruh tenaga klinis dianalisa dan bulan
KNC dilakukan lanjut dari KTD,KTC terjadi KTD, KTC, terjadi KTD, KTC, untuk menganalisa dan ditindaklanjuti Jika
analisis dan dan KNC, yang dan KNC . dan KNC dilakukan menindaklanjuti KTD, terjadi KTD, KTC,
tindak lanjut. dibahas dalam analisis dan tindak KTC, KPC, KNC, dan dan KNC
bentuk pertemuan lanjut. risiko dalam pelayanan
klinis.

EP 8 8. Risiko-risiko Belum ada dianalisis, Lakukan analisis Mengidentifikasi, Seluruh karyawan Teridentifikasi, Setiap Ketua POKJA  
yang mungkin di identifikasi dan identifikasi dan menganalisa dan klinis teranalisa dan bulan UKP
terjadi dalam ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap menindaklanjuti Mengidentifikasi, ditindaklanjuti
pelayanan klinis risiko-risiko yang risiko-risiko yang risiko-risiko yang menganalisa dan risiko-risiko yang
diidentifikasi, mungkin terjadi mungkin terjadi mungkin terjadi dalam menindaklanjuti risiko- mungkin terjadi
dianalisis dan dalam pelayanan dalam pelayanan pelayanan klinis risiko yang mungkin dalam pelayanan
ditindaklanjuti. klinis yang dibahas klinis yg dilakukan terjadi. klinis
dalam bentuk secara rutin.
pertemuan.
EP 9 9. Dilakukan Belum ditemukan Lakukan analisis Menganalisa risiko Melakukan analisa Seluruh tenaga Setiap Ketua POKJA  
analisis risiko dan analisis resiko dan risiko dan upaya- dan upaya-upaya resiko2 yang klinis membuat bulan UKP
upaya-upaya upaya2 untuk upaya untuk untuk meminimalkan ditemukan di tiap unit analisa dan
untuk meminimalkan meminimalkan risiko risiko pelayanan klinis dan mengupayakan menindaklanjuti
meminimalkan resiko pelayanan pelayanan klinis untuk risiko yang terjadi
risiko pelayanan klinis yang dibahas meminimalkannya.
klinis secara bersama2.

EP 10 10. Berdasarkan Belum ada upaya Lakukan analisis Merencanakan, Pertemuan /rapat Seluruh petugas Setiap Ketua POKJA  
hasil analisis peningkatan terhadap KTC, KPC, melaksanakan, seluruh tenaga klinis klinis dan karyawan bulan UKP
risiko, adanya keselamatan pasien KPC dan KNC untuk mengevakuasi dan untuk merencanakan puskesmas bisa
kejadian KTD, berdasarkan hasil upaya peningkatan menindaklanjuti melaksanakan, merencanakan,
KTC, KPC, dan analisis risiko keselamatan pasien kejadian KTD, KTC, mengevaluasi dan melaksanakan,
KNC, upaya terhadap KTD,KTC, dan lakukan secara dan KNC menindaklanjuti KTD, mengevaluasi dan
peningkatan KPC dan KNC yang bersama. KTC, KPC, dan KNC, menindaklanjuti
keselamatan dilakukan bersama2. kejadian Tidak
pasien Diharapkan (KTD),
direncanakan, Kejadian Tidak
dilaksanakan, Cedera (KTC),
dievaluasi, dan Kondisi Potensial
ditindaklanjuti Cedera (KPC),
maupun Kejadian
Nyaris Cedera
(KNC)
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
9.1.2. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

EP 1 1. Dilakukan Ada dilakukan Lakukan evaluasi dan Melakukan Pertemuan /rapat Adanya perbaikan 3 bulan Ketua POKJA  
evaluasi dan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pertemuan untuk seluruh tenaga perilaku dalam sekali UKP
perbaikan perilaku perbaikan perilaku pelayanan klinis oleh mengevaluasi dan klinis untuk pelayanan klinis
dalam pelayanan dalam pelayanan tenaga klinis dalam perbaikan perilaku melakukan oleh tenaga klinis
klinis oleh tenaga klinis oleh tenaga pelayanan klinis yang dalam pelayanan perbaikan dalam pelayanan
klinis dalam klinis dalam mencerminkan budaya klinis oleh tenaga perilaku dalam klinis yang
pelayanan klinis pelayanan klinis yang keselamatan dan budaya klinis dalam pelayanan klinis mencerminkan
yang mencerminkan budaya perbaikan yang pelayanan klinis yang budaya keselamatan
mencerminkan keselamatan dan berkelanjutan yang mencerminkan dan budaya
budaya budaya perbaikan, dilakukan bersama2. budaya keselamatan perbaikan yang
keselamatan dan namun proses dan budaya perbaikan berkelanjutan
budaya perbaikan pelaksanaannya tidak yang berkelanjutan.
yang berkelanjutan. terlihat keterlibatan
semua tenaga klinis.
EP 3 3. Ada keterlibatan Belum terlihat proses Dokumentasikan baik Melakukan Pertemuan /rapat Tersunannya 1 bulan Ketua Tim  
tenaga klinis dalam keterlibatan tenaga dalam notulen terkait penyusunan indikator seluruh tenaga indikator perilaku setelah Akreditasi
kegiatan klinis dalam kegiatan keterlibatan tenaga klinis perilaku dalam klinis untuk dalam pemberian rencana
peningkatan mutu peningkatan mutu dalam peningkatan mutu pelayanan klinis oleh menyusun pelayanan klinis dan ini dibuat
yang ditunjukkan yang ditunjukkan dalam penyusunan tenaga klinis dalam indikator ide-ide perbaika
dalam penyusunan dalam penyusunan indikator untuk menilai pelayanan klinis perilaku dalam
indikator untuk indikator untuk indikator untuk menilai pelayanan klinis
menilai perilaku menilai perilaku perilaku dalam
dalam pemberian dalam pemberian pemberian pelayanan
pelayanan klinis pelayanan klinis dan klinis dan ide-ide
dan ide-ide ide-ide perbaikan, perbaikan dalam bentuk
perbaikan masih sebagian saja pertemuan.
petugas yang terlibat.
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
9.1.3. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

EP 1 1. Dialokasikan Tersedia alokasikan Lakukan sumber daya Mengadakan Pertemuan/ Rapat Sumber daya yang 1 bulan Kepala  
sumber daya yang sumber daya yang yang cukup untuk kegiatan pertemuan seluruh tenaga cukup untuk setelah Puskesmas
cukup untuk cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan Pertemuan/ Rapat klinis membahas kegiatan perbaikan rencana
kegiatan perbaikan perbaikan mutu klinis dan upaya seluruh tenaga klinis sumber daya yang mutu layanan ini dibuat
mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan pasien dan membahas sumber diperlukan untuk klinis dan upaya
dan upaya upaya keselamatan serta komitmendari pihak daya yang diperlukan perbaikan mutu keselamatan
keselamatan pasien. pasien. pengelola Puskesmas dan untuk perbaikan layanan klinis dan pasien sudah ada
tenaga klinis yang mutu layanan klinis upaya
memberi layanan klinis dan upaya keselamatan pasen
kepada pasien, Pimpinan keselamatan pasen
Puskesmas agar
memfasilitasi utk
perbaikan mutu layanan
klinis.

EP 2 2. Ada Ada Lakukan perencanaan Membuat Pertemuan /rapat Tersusunnya dan 1 bulan Ketua Tim Mutu  
program/kegiatan program/kegiatan peningkatan mutu layanan program/kegiatan seluruh tenaga terencananya setelah
peningkatan mutu peningkatan mutu klinis yang disusun peningkatan mutu klinis untuk program rencana
layanan klinis dan layanan klinis dan bersama -sama dan layanan klinis dan menyusun dan peningkatan mutu ini dibuat
keselamatan pasien keselamatan pasien dilakukan pembahasan keselamatan pasien merencanakan layanan klinis dan
yang disusun dan yang disusun dan sehingga sinkron antara yang disusun dan program keselamatan
direncanakan oleh direncanakan , namun monitoring dan direncanakan oleh peningkatan mutu pasien
tenaga klinis. tidak ada bukti perencanaannya. tenaga klinis. layanan klinis dan
dilakukan secara keselamatan
bersama ooleh tenaga pasien
klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan Program/ kegiatan Lakukan evaluasi, dan Mengevaluasi Melakukan Program kegiatan 1 bulan Ketua Tim Mutu  
tersebut peningkatan mutu tindak lanjut terhadap program yang sudah evaluasi terhadap bisa dilaksanakan setelah
dilaksanakan sesuai layanan klinis dan kegiatan peningkatan dilaksanakan dan program yang sesuai rencana rencana
rencana, dievaluasi, keselamatan pasien mutu layanan klinis dan menindak lanjuti sudah ini dibuat
dan ditindak lanjuti belum ada proses keselamatan pasien. dilaksanakan
evaluasi dan tindak
lanjut yang
dikerjakan secara
bersama-sama.
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
9.2.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Dilakukan Ada dilakukan Lakukan keterlibatan Mengidentifikasi Pertemuan/ Rapat prioritas pelayanan Setiap Ketua Tim Mutu  
identifikasi fungsi identifikasi fungsi dan semua petugas terkait fungsi dan proses seluruh tenaga klinis yang harus bulan
dan proses proses pelayanan yang identifikasi fungsi dan pelayanan yang untuk membahas diperbaiki dengan
pelayanan yang prioritas untuk proses pelayanan yang prioritas untuk prioritas pelayanan kriteria yang sudah
prioritas untuk diperbaiki dengan prioritas untuk diperbaiki dengan yang harus ditetapkan sudah
diperbaiki dengan kriteria yang diperbaiki dengan kriteria yang diperbaiki teridentifikasi
kriteria yang ditetapkan, namun kriteria yang ditetapkan. ditetapkan
ditetapkan proses pelayanan yang
diprioritaskan bukan
hasil pembahasan
bersama-sama.
EP 3 3. Setiap tenaga Belum ada sosialisasi Sosialisasikan akan Melakukan Mengadakan Semua karyawan Setiap Ketua Tim Mutu  
klinis dan untuk pemahaman pentingnya peningkatan sosialisasikan akan pertemuan/rapat memahami bulan
manajemen tenaga klinis terhadap mutu dan keselamatan pentingnya tenaga klinis dan pentingnya
memahami pentingnya dalam layanan klinis peningkatan mutu manajemen peningkatan mutu
pentingnya peningkatan mutu dan dan keselamatan memahami dan keselamatan
peningkatan mutu keselamatan dalam dalam layanan klinis pentingnya dalam layanan
dan keselamatan layanan klinis peningkatan mutu klinis
dalam layanan dan keselamatan
klinis dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Ada penetapan Kepala Dokumentasikan bukti Menetapkan Pertemuan/ Rapat Ditetapkannya 1 bulan Kepala  
Puskesmas Puskesmas bersama keterlibatan tenaga pelayanan prioritas seluruh tenaga klinis pelayanan prioritas setelah Puskesmas
bersama dengan dengan tenaga klinis klinis dalam penetapan yang akan untuk menetapkan yang akan rencana
tenaga klinis menetapkan pelayanan pelayanan prioritas diperbaiki prioritas pelayanan diperbaiki ini dibuat
menetapkan prioritas yang akan yang diperbaiki. yang harus
pelayanan prioritas diperbaiki, telusur: diperbaiki
yang akan bukti keterlibatan
diperbaiki tenaga klinis tidak ada
EP 5 5. Kepala Ada rencana perbaikan Dokumentasikan bukti Menyusun rencana Pertemuan/ Rapat Ditetapkannya 1 bulan Kepala  
Puskesmas pelayanan prioritas keterlibatan tenaga perbaikan pelayanan seluruh karyawan pelayanan prioritas setelah Puskesmas
bersama dengan yang ditetapkan klinis dalam prioritas yang untuk menyusun yang akan rencana
tenaga klinis dengan sasaran yang penyusunan rencana ditetapkan dengan rencana perbaikan diperbaiki ini dibuat
menyusun rencana jelas, namun proses perbaikan pelayanan sasaran yang jelas prioritas pelayanan
perbaikan penyusunannya tidak prioritas yang yang harus
pelayanan prioritas ada terlihat ditetapkan dengan diperbaiki
yang ditetapkan keterlibatan tenaga sasaran yang jelas.
dengan sasaran klinis dengan kepala
yang jelas Puskesmas
EP 6 6. Kepala Belum ada rencana Lakukan secara Melakukan kegiatan Seluruh karyawan Kegiatan perbaikan Evaluasi 1 Kepala  
Puskesmas kerjasama kepala bersama antara kepala perbaikan pelayanan melaksanakan pelayanan klinis tahun Puskesmas
bersama dengan Puskesmas dengan Puskesmas dengan klinis sesuai dengan kegiatan perbaikan sesuai dengan sekali
tenaga klinis tenaga klinis dalam tenaga klinis untuk rencana pelayanan klinis rencana
melaksanakan kegiatan perbaikan melaksanakan kegiatan sesuai dengan
kegiatan perbaikan klinis sesuai dengan perbaikan pelayanan rencana
pelayanan klinis rencana. klinis sesuai dengan
sesuai dengan rencana
rencana
EP 7 7. Dilakukan Belum ada evaluasi Lakukan evaluasi Melakukan evaluasi Mengevaluasi Program kegiatan 1 bulan Ketua Tim Mutu  
evaluasi terhadap secara rutin terhadap terhadap pelaksanaan terhadap terhadap program bisa dilaksanakan setelah
pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kegiatan perbaikan pelaksanaan yang sudah sesuai rencana rencana
kegiatan perbaikan perbaikan pelayanan pelayanan klinis kegiatan perbaikan dilaksanakan ini dibuat
pelayanan klinis klinis yang dibahas pelayanan klinis
bersama-sama.

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG

REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
9.2.2. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

EP 1 1. Standar/prosedur Proses penetapan Lakukan penyusunan Melakukan Kepala puskesmas Standar/prosedur 1 bulan Kepala  
layanan klinis prioritas layanan prioritas fungsi dan penyusunan dan dan seluruh layanan klinis setelah Puskesmas
disusun dan klinis yang disusun proses pelayanan yang pembakukan karyawan disusun dan sudah rencana
dibakukan belum terlihat di dilaksanakan secara standar/prosedur melaksanakan dibakukan ini dibuat
didasarkan atas bahas dalam bersama dalam bentuk layanan klinis kegiatan perbaikan didasarkan atas
prioritas fungsi dan bentuk pertemuan pertemuan dengan bukti didasarkan atas pelayanan klinis prioritas fungsi dan
proses pelayanan sehingga pelaksanaan prioritas fungsi dan sesuai dengan proses pelayanan
mendapatkan didokumentasikan. proses pelayanan rencana
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 5 5. Penyusunan Belum ada evaluasi Lakukan evaluasi bahwa Melakukan Pertemuan /rapat Tersusunnya 1 bulan Ketua POKJA  
standar/prosedur bahwa penyusunan penyusunan standar penyusunan seluruh tenaga klinis standar/prosedur setelah UKP
layanan klinis sesuai standar layanan layanan klinis sesuai standar/prosedur untuk melakukan layanan klinis sesuai rencana
dengan prosedur klinis sesuai prosedur. Dan layanan klinis sesuai ppenyusunan dengan prosedur ini dibuat
prosedur. dokumentasikan proses dengan prosedur standar/prosedur
penyusunan Pedoman layanan klinis sesuai
praktik klinis. dengan prosedur
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
9.3.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Disusun dan Terdapat Dokumentasikan dalam Membuat rapat Pertemuan/ Rapat Ada kesepakatan 1 bulan Ketua Tim  
ditetapkan indikator kebijakan indikator bentuk notulen rapat pembahasan ulang seluruh petugas mengenai indikator setelah Akreditasi
mutu layanan klinis tentang mutu bahwa indikator mutu indikator layanan Puskesmas layanan klinis yang rencana
yang telah layanan klinis dan layanan klinis yang telah klinis yang sudah akan digunakan ini dibuat
disepakati bersama ada indikator mutu disepakati bersama disesuaikan dengan sebagai standar
layanan klinis yang kondisi sarana dan pelayanan.
telah disepakati prasarana yang ada di
bersama, namun Puskesmas
bukti penetapan
bersama tidak
ditemukan
EP 2 2. Ditetapkan Terdapat kebijakan Buat bukti keterlibatan Melaksanakan Pertemuan/ Rapat Seluruh tenaga klinis Evaluasi 1 Ketua POKJA  
sasaran-sasaran sasaran-sasaran tenaga klinis dalam hal Pertemuan seluruh seluruh tenaga terlibat dalam tahun UKP
keselamatan pasien keselamatan pasien penetapan sasaran tenaga klinis untuk klinis membahas menetapkan sasaran sekali
sebagaimana tertulis sebagaimana keselamatan. menetapkan sasaran sasaran keselamatan; seluruh
dalam Pokok tertulis dalam keselamatan pasien. keselamatan tenaga klinis
Pikiran. Pokok Pikiran pasien, jangan lupa memahami dan
dokumentasi. menjalankan
ketetapan yang sudah
dibuat.
EP 3 3. Dilakukan Tidak terdapat Lakukan pengukuran Melakukan audit Audit klinis Pasien mendapat Audit Ketua Tim Mutu  
pengukuran mutu proses pengukuran mutu layanan klinis pelayanan klinis. langsung ke pelayanan klinis yang berkala
layanan klinis mutu layanan mencakup aspek petugas pelayanan maksimal setiap 3
mencakup aspek klinis mencakup penilaian pasien, klinis, apakah bulan
penilaian pasien, aspek penilaian pelayanan penunjang pelayanan yang sekali.
pelayanan pasien. diagnosis, penggunaan diberikan sudah
penunjang obat antibiotika, dan sesuai dengan
diagnosis, pengendalian infeksi prosedur atau
penggunaan obat nosokomial tidak.
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan Tidak ada bukti Lakukan pengukuran Melaksanakan Pertemuan/ Rapat Seluruh tenaga klinis Evaluasi 1 Ketua POKJA  
pengukuran kerjasama dalam terhadap indikator- Pertemuan seluruh seluruh tenaga terlibat dalam tahun UKP
terhadap indikator- bentuk pertemuan indikator keselamatan tenaga klinis untuk klinis membahas melakukan sekali
indikator bahwa pengukuran pasien sebagaimana melakukan indikator pengukuran terhadap
keselamatan pasien terhadap indikator- tertulis dalam Pokok pengukuran terhadap keselamatan pasien indikator-indikator
sebagaimana tertulis indikator Pikiran buat bukti indikator-indikator , jangan lupa keselamatan pasien.
dalam Pokok keselamatan pasien pelaksanaannya keselamatan pasien dokumentasi.
Pikiran sebagaimana dilakukan bersama-sama. sebagaimana tertulis
tertulis dalam dalam Pokok Pikiran.
Pokok Pikiran

LANGKAH
KRITERIA FAKTA DAN METODE INDIKATOR PENANGGUNG
ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI PEMENUHAN WAKTU KETERANGAN
9.3.2. ANALISIS PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
EP 1 1. Ada penetapan target Penetapan target Lakukan penetapan Menetapan target Pertemuan/ Ada kesepakatan 1 bulan Ketua Tim  
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis target mutu layanan mutu layanan Rapat seluruh mengenai target setelah Akreditasi
keselamatan pasien yang dan keselamatan klinis dan keselamatan klinis dan petugas mutu layanan rencana
akan dicapai pasien yang akan pasien sesuai dengan keselamatan Puskesmas klinis dan ini dibuat
dicapai tersedia harapan dan kebutuhan pasien yang akan keselamatan pasien
namun, namun masih pasien. dicapai yang akan dicapai
belum dipahami apa
yang akan dicapai.
EP 2 2. Target tersebut Tidak ada bukti Dokumentasikan hasil Menetapan target Pertemuan/ Ada kesepakatan 1 bulan Ketua Tim  
ditetapkan dengan pembahasan pembahasan pencapaian mutu layanan Rapat seluruh mengenai target setelah Akreditasi
mempertimbangkan pencapaian target target dilaksanakan klinis dan petugas mutu layanan rencana
pencapaian mutu klinis dilaksanakan berdasarkan keselamatan Puskesmas klinis dan ini dibuat
sebelumnya, pencapaian berdasarkan pertimbangan2 pasien yang akan keselamatan pasien
optimal pada sarana pertimbangan pencapaian mutu layanan dicapai yang akan dicapai
kesehatan yang serupa, pertimbangan klinis sebelumnya yang
dan sumber daya yang pencapaian mutu didukung dengan notulen
dimiliki layanan klinis hasil pembahasan
sebelumnya
EP 3 3. Proses penetapan Tidak ada bukti Dokumentasikan proses Melibatkan tenaga Pertemuan/ Target bisa di 1 bulan Kepala  
target tersebut melibatkan keterlibatan antara penetapan target tersebut profesi kesehatan Rapat tenaga tetapkan setelah Puskesmas
tenaga profesi kesehatan tenaga-tenaga melibatkan tenaga yang terkait dalam profesi rencana
yang terkait layanan klinis profesi kesehatan yang penetapan target kesehatan yang ini dibuat
kesehatan terkait terkait terkait untuk
untuk penetapan penetapan target
target dan tingkat
 pencapaian mutu
yang dilakukan
pembahasannya
secara bersama.

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG

REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
9.3.3. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

EP 1 1. Data mutu layanan Terdapat data mutu Lakukan data mutu Mengumpulkan data Petugas Terkumpilnya Setiap Ketua tim mutu  
klinis dan layanan klinis dan layanan klinis dan mutu layanan klinis mengumpulkan data data mutu bulan
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien dan keselamatan mutu layanan klinis layanan klinis dan
dikumpulkan secara belum dikumpulkan dikumpulkan secara pasien secara dan keselamatan keselamatan
periodik secara periodik periodik periodik pasien pasien secara
periodik
EP 2 2. Data mutu layanan Terdapat data mutu Buat dokumentasi Mendokumentasikan Petugas Tersedianya Setiap Ketua tim mutu  
klinis dan layanan klinis dan data layanan klinis data mutu layanan mendokumentasikan dokumentasikan bulan
keselamatan pasien keselamatan pasien dan keselamatan klinis dan keselamatan data mutu layanan data mutu
didokumentasikan dan pasien yang pasien klinis dan keselamatan layanan klinis dan
didokumentasikan dilakukan secara pasien keselamatan
namun belum periodik. pasien
dilakukan secara
berkala.
EP 3 3. Data mutu layanan Belum terlihat Dokumentasikan Membuat rencana dan Petugas berkumpul Adanya rencana 1 bulan Ketua POKJA  
klinis dan pertemuan yang Data mutu layanan langkah-langkah untuk menganalisa dan dan langkah- setelah UKP
keselamatan pasien menghasilkan notulen klinis dan perbaikan mutu membuat rencana dan langkah rencana
dianalisis untuk terkait analisis Data keselamatan pasien layanan klinis dan langkah-langkah perbaikan mutu ini dibuat
menentukan rencana mutu layanan klinis dianalisis untuk keselamatan pasien perbaikan mutu layanan klinis dan
dan langkah-langkah dan keselamatan menentukan rencana dahulu layanan klinis dan keselamatan
perbaikan mutu pasien yang dianalisis dan langkah-langkah keselamatan pasien pasien
layanan klinis dan untuk menentukan perbaikan.
keselamatan pasien rencana dan langkah-
langkah perbaikan

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
9.4.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

EP 1 1. Ada kejelasan Terdapat kebijakan Komunikasikan membuat sosialisasi Memperjelas apa saja Adanya 1 bulan Ketua Tim Mutu  
siapa yang pimpinan Puskesmas dengan baik antar tim dengan seluruh tim peran Petugas Mutu dalan penanggung setelah
 bertanggung terkait kejelasan yang terkait tanggung jawab terkait tanggung meningkatkan mutu jawab untuk rencana
jawab untuk bertanggung jawab dan uraian tugas jawab dan uraian layanan klinis dan peningkatan mutu ini dibuat
peningkatan untuk peningkatan masing-masing, dan tugas masing- keselamatan pasien; layanan klinis dan
mutu layanan mutu layanan klinis pihak2 yang terlibat masing dan pihak- pastikan para petugas keselamatan
klinis dan dan keselamatan dalam peningkatan pihak yang terlibat yang dipercayai untuk pasien
keselamatan pasien dengan uraian mutu layanan klinis dalam peningkatan masuk tim mutu ini
pasien tugas berdasarkan dan keselamatan mutu layanan klinis mengerti tugas dan
peran dan fungsi pasien. dan keselamatan perannya. Metodenya
masing2 dalam tim, pasien. bisa dengan sosialisasi
namun pelaksanaanya langsung, atau
belum terlihat wawancara interpersonal
keterlibatan petugas supaya paham betul
akan perannya . tugasnya
(dokumentasikan)
EP 2 2. Terdapat tim Terdapat Tim Sosialisasikan bahwa Membuat tim Memperjelas fungsi tim Adanya tim untuk 1 bulan Ketua Tim Mutu  
peningkatan peningkatan mutu ada tim peningkatan peningkatan mutu mutu dalan meningkatkan peningkatan mutu setelah
mutu layanan Puskesmas dan mutu dan keselamatan layanan klinis dan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan rencana
klinis dan keselamatan pasien, pasien sehingga tim keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan ini dibuat
keselamatan namun sosialisasi tersebut berfungsi pasien
pasien yang kepada tim belum ada dengan baik.
berfungsi dengan terlihat dimana tim
baik belum kelihatan
terlibat untuk
peningkatan mutu
layanan klinis..
EP 3 3. Ada kejelasan Uraian tugas dari Lengkapi uraian tugas Membuat sosialisasi Memperjelas apa saja Adanya kejelasan 1 bulan Ketua Tim Mutu  
uraian tugas dan masing2 tim dari masing2 Tim dengan seluruh tim peran Petugas Mutu dalan dan uraian tugas setelah
tanggung jawab peningkatan mutu terkait mutu terkait tanggung meningkatkan mutu tim rencana
tim belum secara keselamatan pasien jawab dan uraian layanan klinis dan ini dibuat
keseluruhan dan tugas masing- keselamatan pasien;
petugas belum masing dan pihak- pastikan para petugas
mengetahui uraian pihak yang terlibat yang dipercayai untuk
tugas masing-masing. dalam peningkatan masuk tim mutu ini
mutu layanan klinis mengerti tugas dan
dan keselamatan perannya. Metodenya
pasien. bisa dengan sosialisasi
langsung, atau
wawancara interpersonal
supaya paham betul
tugasnya
(dokumentasikan)
EP 4 4. Ada rencana Ada rencana dan Lakukan rencana dan Membuat rencana Petugas berkumpul untuk Adanya rencana 1 bulan Ketua POKJA  
dan program program peningkatan program peningkatan dan program membuat rencana dan program setelah UKP
peningkatan mutu layanan klinis mutu layanan klinis peningkatan mutu program peningkatan perbaikan mutu rencana
mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan layanan klinis dan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan ini dibuat
klinis dan pasien yang pasien yang keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan
keselamatan dilaksanakan sesuai dilaksanakan sesuai pasien
pasien yang dengan rencana yang dengan rencana yang
dilaksanakan disusun, namun proses disusun
sesuai dengan pelaksanaannya belum
rencana yang ditemukan
disusun

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
9.4.2. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

EP 1 1. Data monitoring Laporan hasil Laporkan hasil Mengumpulkan data Petugas Terkumpulnya data Setiap Ketua POKJA  
mutu layanan klinis monitoring mutu monitoring mutu monitoring mutu mengumpulkan monitoring mutu bulan UKP
dan keselamatan layanan klinis tidak layanan klinis dan layanan klinis dan data monitoring layanan klinis dan
dikumpulkan secara dilakukan secara rutin keselamatan pasien keselamatan dari mutu layanan keselamatan
teratur yang disusun secara setiap unit klinis dan
periodik. keselamatan
pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis Belum terdapat Lakukan analisis dan Membuat analisis dan Petugas Kesimpulan masalah Setiap Ketua POKJA  
dan diambil kesesuaian analisis diambil kesimpulan kesimpulan untuk berkumpul untuk mutu layanan klinis bulan UKP
kesimpulan untuk dan diambil untuk menetapkan menetapkan masalah menganalisa dan dan keselamatan
menetapkan masalah kesimpulan untuk masalah mutu layanan mutu layanan klinis mengambil pasien sudah ada
mutu layanan klinis menetapkan masalah klinis dan masalah dan masalah kesimpulan untuk
dan masalah mutu layanan klinis keselamatan pasien keselamatan pasien menetapkan
keselamatan pasien dan masalah masalah mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan
dilakukan bersama2. keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis Belum ditemukan Lakukan analisis dan Melakukan analisis pertemuan secara Penyebab masalah Evaluasi Ketua POKJA  
penyebab masalah hasil analisis pembahasan secara penyebab masalah berkala petugas sudah dianalisa, 3 bulan UKP
kesimpulan dan berkala terhadap hasil klinis untuk sehingga bisa sekali
rekomendasi hasil monitoring mutu membahas dilakukan perbaikan
monitoring mutu layanan klinis dan monitoring mutu dan peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien. layanan klinis dan mutu layanan klinis
keselamatan pasien keselamatan dan keselamatan
telah di analisis dan pasien pasien
dibahas secara berkala
EP 4 4. Ditetapkan Terdapat rencana Lakukan rencana menjalankan rencana pertemuan secara Penyebab masalah Evaluasi Ketua POKJA  
program-program program perbaikan program perbaikan program perbaikan berkala petugas sudah dianalisa, 3 bulan UKP
perbaikan mutu yang mutu layanan klinis mutu layanan klinis mutu layanan klinis klinis untuk sehingga bisa sekali
dituangkan dalam dan keselamatan dan keselamatan dan keselamatan membahas dilakukan perbaikan
rencana perbaikan pasien, tetapi proses pasien yang pasien yang monitoring mutu dan peningkatan
mutu pembahasannya belum berdasarkan analisis berdasarkan analisis layanan klinis dan mutu layanan klinis
terlihat dalam bentuk masalah mutu/kinerja. masalah mutu/kinerja. keselamatan dan keselamatan
pertemuan. pasien pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan Tidak ada proses Lakukan proses membuat rapat Membuat rapat perencanaan yang Evaluasi Ketua POKJA  
mutu layanan klinis rencana perbaikan rencana perbaikan membahas rencana rutin, baiknya baik untuk 1 tahun UKP
dan keselamatan mutu layanan klinis mutu layanan klinis perbaikan mutu melibatkan kepala peningkatan mutu sekali
pasien disusun dan keselamatan dan keselamatan layanan klinis dan puskesmas dan layanan klinis dan
dengan pasien disusun dengan pasien disusun dengan keselamatan pasien tim manajerial keselamatan pasien
mempertimbangkan mempertimbangkan memepertimbangkan disusun dengan puskesmas, karena yang didasarkan
peluang keberhasilan, peluang keberhasilan, peluang keberhasilan, mempertimbangkan menyangkut pada pertimbangan
dan ketersediaan dan ketersediaan dan ketersediaaan peluang keberhasilan, ketersedian peluang keberhasilan
sumber daya sumber daya yang sumber daya. dan ketersediaan sumber daya. dan ketersediaan
dilakukan dalam sumber daya sumber daya yang
bentuk pembahasan ada
bersama.
EP 6 6. Ada kejelasan Terdapat kejelasan Tetapkan penanggung membuat SK kepala SK Kapus tentang pelaksanaan Evaluasi Kepala  
Penanggung jawab penanggung jawab jawab yang akan puskesmas yang penanggung jawab perbaikan mutu setiap Puskesmas
untuk melaksanakan untuk melaksanakan melaksanakan menentukan siapa pelaksanaan layanan klinis dan tahun
kegiatan perbaikan tiap-tiap kegiatan perbaikan mutu penanggung jawab perbaikan mutu keselamatan pasien
yang direncanakan perbaikan yang layanan klinis dan pelaksanaan layanan klinis dan yang terstruktur dan
direncanakan dalam keselamatan pasien. perbaikan mutu, dari keselamatan jelas siapa yang
program perbaikan tim mutu yang ada pasien. bertanggung jawab
mutu, namun proses dalam setiap pokja
pelaksanaannya belum
terlihat.
EP 7 7. Ada kejelasan Terdapat SK Lakukan pemantauan melakukan Pemantauan Kegiatan perbaikan Evaluasi Ketua Tim Mutu  
Penanggung jawab penanggung jawab secara berkala pemantauan secara berkala dilakukan mutu yang terpantau tiap
untuk memantau yang berkewajiban terhadap pelaksanaan berkala terhadap oleh tim audit sehingga perbaikan bulan
pelaksanaan kegiatan untuk memantau kegiatan perbaikan. pelaksanaan kegiatan apakah kegiatan dapat berjalan terus
perbaikan pelaksanaan kegiatan perbaikan. perbaikan sudah menerus secara
perbaikan, namun dilakukan sesuai berkesinambungan
proses pelaksanaannya dengan prosedur;
belum bisa dibuktikan. dokumentasikan
proses perbaikan
yang ada
EP 8 8. Ada tindak lanjut Tidak ada kesesuaian Lakukan tindak lanjut dari hasil pemantauan Dokumentasikan Kegiatan perbaikan Evaluasi Ketua POKJA  
terhadap hasil tindak lanjut terhadap terhadap hasil yang dilakukan tim hasil rapat dalam mutu yang terpantau per 6 UKP
pemantauan upaya hasil pemantauan pemantauan upaya mutu, lakukan rapat notulen sehingga perbaikan bulan
peningkatan mutu upaya peningkatan peningkatan mutu membahas tindak dapat berjalan terus
layanan klinis dan mutu layanan klinis layanan klinis dan lanjut bersama menerus secara
keselamatan pasien dan keselamatan keselamatan pasien seluruh petugas berkesinambungan
pasien puskesmas
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
9.4.3. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

EP 1 1. Petugas mencatat Terdapat proses Lakukan proses melakukan proses evaluasi bagaimana ada peningkatan evaluasi Ketua POKJA  
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan peningkatan setelah mutu layanan per 6 UKP
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu kegiatan peningkatan pelaksanaan klinis dan bulan
peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan mutu layanan klinis kegiatan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien dan keselamatan peningkatan mutu pasien
keselamatan pasien secara berkala. pasien secara klinis dan
berkala. keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Lakukan evaluasi Evaluasi ulang hasil evaluasi bagaimana ada peningkatan evaluasi Ketua POKJA  
terhadap hasil hasil penilaian dengan terhadap hasil penilaian perbaikan mutu peningkatan setelah mutu layanan per 6 UKP
penilaian dengan menggunakan dengan menggunakan klinis dengan cara pelaksanaan klinis dan bulan
menggunakan indikator-indikator indikator-indikator mutu menilai ulang dengan kegiatan keselamatan
indikator-indikator mutu layanan klinis layanan klinis dan menggunakan peningkatan mutu pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien indikator-indikator klinis dan
dan keselamatan pasien untuk menilai untuk menilai adanya mutu layanan klinis keselamatan pasien
pasien untuk menilai adanya perbaikan perbaikan di dukung dan keselamatan
adanya perbaikan oleh proses pasien; apakah sudah
pelaksanaannya dan sinkron hasilnya?
sinkronkan hasilnya.
EP 3 3. Hasil perbaikan Tindak lanjut untuk Lakukan tindak lanjut membuat revisi pada Membuat revisi ada peningkatan evaluasi Ketua POKJA  
ditindak lanjuti untuk perubahan perbaikan terhadap sop yang ada pada SOP secara mutu layanan per 6 UKP
perubahan standar/prosedur perubahan perubahan secara berkala klinis dan bulan
standar/prosedur pelayanan belum standar/prosedur berkala, disesuaikan keselamatan
pelayanan. dilaksanakan secara pelayanan secara dengan hasil audit pasien
rutin. berkala perbaikan mutu dan
keselamatan pasien

EP 4 4. Dilakukan Dilakukan Dokumentasian Dokumentasikan Dokumentasikan ada peningkatan evaluasi Ketua POKJA  
pendokumentasian pendokumentasian keseluruhan upaya hasil peningkatan pertemuan yang mutu layanan per 6 UKP
terhadap keseluruhan terhadap keseluruhan peningkatan mutu mutu layanan klinis dilakukan, notulen klinis dan bulan
upaya peningkatan upaya peningkatan layanan klinis dan dan keselamatan rapat, dokumentasi keselamatan
mutu layanan klinis mutu layanan klinis keselamatan pasien pasien perbaikan yang pasien
dan keselamatan dan keselamatan secara berkala sudah dilakukan,
pasien pasien. SOP sebelum dan
sesudah revisi,
semuanya harus
diarsipkan
 LANGKAH
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN METODE INDIKATOR PENANGGUNG
REKOMENDASI PEMENUHAN WAKTU KETERANGAN
9.4.4. PENILAIAN ANALISIS PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
EP 1 1. Ditetapkan Ada SK dan SOP, Buat dokumentasi melakukan kegiatan Peningkatan mutu Evaluasi Ketua POKJA  
kebijakan dan namun distribusi pelaksanaan distribusi kegiatan pendistribusian layanan klinis dan tiap 6 UKP
prosedur distribusi informasi dan informasi dan pendistribusian informasi keselamatan pasien bulan
informasi dan komunikasi hasil- komunikasi hasil-hasil informasi dan didokumentasikan, yang
komunikasi hasil- hasil peningkatan peningkatan mutu komunikasi hasil- dibuat dalam bentuk berkesinambungan
hasil peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan hasil peningkatan pengumuman pada diketahui tidak hanya
mutu layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien mutu layanan papan pengumuman oleh tim
dan keselamatan pasien belum ada klinis dan mutu/akreditasi tapi
pasien proses dilaksanakan. keselamatan pasien juga oleh seluruh
petugas puskesmas
EP 2 2. Proses dan hasil Tidak ada bukti Dokumentasikan melakukan kegiatan Peningkatan mutu Evaluasi Ketua POKJA  
kegiatan peningkatan pelaksanaan bahwa proses dan hasil kegiatan pendistribusian layanan klinis dan tiap 6 UKP
mutu layanan klinis proses dan hasil kegiatan peningkatan pendistribusian informasi keselamatan pasien bulan
dan keselamatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis informasi dan didokumentasikan, yang
pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien komunikasi hasil- dibuat dalam bentuk berkesinambungan
disosialisasikan dan dan keselamatan disosialisasikan dan hasil peningkatan pengumuman pada diketahui tidak hanya
dikomunikasikan pasien dikomunikasikan mutu layanan papan pengumuman oleh tim
kepada semua disosialisasikan dan kepada semua petugas klinis dan mutu/akreditasi tapi
petugas kesehatan dikomunikasikan kesehatan yang keselamatan pasien juga oleh seluruh
yang memberikan kepada semua memberikan pelayanan petugas puskesmas
pelayanan klinis petugas kesehatan klinis
yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan Belum ada evaluasi Lakukan evaluasi membuat evaluasi Evaluasi ulang oleh Peningkatan mutu Evaluasi Ketua Tim Mutu  
evaluasi terhadap terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan kegiatan tim Mutu layanan klinis dan tiap 6
pelaksanaan sosialisasi dan sosialisasi dan pendistribusian keselamatan pasien bulan
sosialisasi dan komunikasi terkait komunikasi terkait informasi tersebut yang
komunikasi tersebut hasil peningkatan hasil peningkatan dan bagaimana berkesinambungan
layanan klinis dan layanan klinis dan efeknya pada diketahui tidak hanya
keselamatan pasien keselamatan pasien. peningkatan oleh tim
secara berkala. layanan klinis dan mutu/akreditasi tapi
keselamatan pasien juga oleh seluruh
petugas puskesmas
EP 4 4. Dilakukan Belum ada pelaporan Lakukan pelaporan kumpulkan Dokumentasikan dan Peningkatan mutu Evaluasi Ketua Tim Mutu  
pelaporan hasil ke Dinas Kesehatan hasil peningkatan mutu dokumen hasil laporkan hasil layanan klinis dan tiap 1
peningkatan mutu terkait hasil layanan klinis dan kegiatan yang peningkatan mutu keselamatan pasien tahun
layanan klinis dan peningkatan layanan keselamatan pasien ke sudah dilakukan, layanan klinis ke yang sekali
keselamatan pasien klinis dan Dinas Kesehatan kirimkan ke dinas Dinas Kesehatan berkesinambungan
ke Dinas Kesehatan keselamatan pasien. Kabupaten. kesehatan Kabupaten diketahui oleh Dinas
Kabupaten/Kota kabupaten sumedang Kesehatan Sumedang.

Mengetahui Sumedang,................................
Kepala UPT Puskesmas Cisarua, Ketua POKJA UKP,

................................................................. ................................................................................