RM. RI. 22a.

Rev 00/RM/2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Telah diberi penjelasan tentang penyakit yang saya derita dan memahami
prosedur pemeriksaan serta pengobatan yang akan diberikan, dan tahu segala akibat
yang timbul dari penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan terhadap saya dan
dengan ini saya menyatakan BERSEDIA dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan
medis terhadap diri saya.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ..20..
Yang memberikan pernyataan Petugas Kesehatan

(.) (.)

Rev 00/RM/2017