PEMERINTAH KAB.

BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANGKUB
Jl. Trans Sulawesi Desa Sangkub Timur, Kec. Sangkub KodePos 95762

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG PERSEDIAAN DI UPTD PISKESMAS

SANGKUB

Sehubungan dengan Pengendalian Penyakit Infeksi pada masa Pandemi COVID-19, Maka
pada hari ini ............................. tanggal ………………………....... bulan ………………… Tahun
Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yunitha Pontoh, SKM.,M.Kes

NIP : 19810614 200701 2 008
Jabatan : Kepala UPTD

2. Nama : Tutut H. Posangi,S.Farm.,Apt

NIP : 19920527 201903 2 008
Jabatan : Pengawas Fungsional/Petugas Gudang

3. Nama : Priyoga Inda Ustarika,S.Kep.,Ns

NIP : 19881110 201903 1 004
Jabatan : Pengurus Barang

Telah melaksanakan Pemusnahan barang persediaan UPTD PKM SANGKUB Dengan rincian
sebagai berikut :

Paraf Persetujuan Pemusnahan

Jumlah
No Nama Barang Satuan Kepala Pengurus Petugas
Barang Pengawas
OPD Barang Gudang
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Demikianlah Berita Acara Pemusnahan ini dibuat untuk keperluan, terima kasih.

Bendahara Barang Pengawas Fungsional/Petugas Kepala UPTD Puskesmas

Gudang

Priyoga Inda Ustarika,S.Kep.,Ns Tutut H. Posangi,S.Farm.,Apt Yunitha Pontoh, SKM.,M.Kes

NIP. 19881110 201903 1 004 NIP. 19920527 201903 2 008 NIP. 19810614 200701 2 008

Tanda Tangan Saksi – saksi :

1. Ni Wayan Suniati,SKM (Petugas Kesling) ………………………………

2. Agustina,A.Md.Kl (Petugas Kesling) ……………………………………

3. Ahmad A. Mokodompit (Petugas Cleaning Service) ……………………