KOP PKM

ALAMAT PKM

BERITA ACARA PENGHAPUSAN BARANG PERSEDIAAN

Nomor : .....................................

Berdasarkan Peraturan Bupati Bolaang Mongondow Utara Nomor 12 Tahun 2019 Tentang
Petunjuk Teknis Pengelolaan Barang Persediaan maka, pada hari ini tanggal bulan
Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala UPTD

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Pengawas Fungsional

3. Nama :
NIP :
Jabatan : Pengurus Barang/Petugas Gudang

Telah melaksanakan Pemusnahan barang persediaan UPTD PKM ......................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

Paraf Persetujuan Pemusnahan

Jumlah
No Nama Barang Satuan Kepala Pengurus Petugas
Barang Pengawas
OPD Barang Gudang
1.
2.

Demikianlah Berita Acara Pemusnahan ini dibuat untuk keperluan, terima kasih.

Bendahara Barang/Petugas Gudang Pengawas Fungsional Kepala UPTD Puskesmas

..................................................
............................................ ............................................ NIP.
NIP. NIP.

Tanda Tangan Saksi – saksi :

1................... .............
2................... .............
3. ................. .............