LEMBAR OBSERVASI INTERVENSI SLOW DEEP BREATHING

TERHADAP PENURUNAN KADAR GULA DARAH PADA PASIEN

DIABETES MELLITUS TIPE II
DI RSUD AWS SAMARINDA

Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Hari/Tanggal Gula Darah Inisial Usia Ket.
Kelamin
06.00 14.00 22.00

Samarinda, Desember 2019

Pembuat Laporan

MUHAMMAD HUSAINI
NIM. P07220419074
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapat penjelasan tentang tindakan keperawatan non

farmakologi / terapi komplementer dengan melakukan pernapasan secara dalam

dan lambat (Slow Deep Breathing) yang dapat menimbulkan efek relaksasi ke

pasien dan berpengaruh terhadap perubahan kadar gula darah, maka saya turut

berpartisipasi sebagai responden dalam implementasi keperawatan yang akan

dilakukan oleh Saudara Muhammad Husaini, mahasiswa Poltekkes Kaltim.

Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Saya memahami bahwa kegiatan ini akan berguna bagi peningkatan

kualitas pelayanan kesehatan, tidak akan berakibat negatif bagi saya dan keluarga

saya.

Dengan penuh kesadaran saya bersedia menjadi responden dalam kegiatan

ini.

Samarinda, Desember 2019

Responden
 LEMBAR OBSERVASI INTERVENSI SLOW DEEP BREATHING
TERHADAP PENURUNAN KADAR GULA DARAH PADA PASIEN
DIABETES MELLITUS TIPE II
DI RSU AWS SAMARINDA

Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Hari/Tanggal Gula Darah Inisial Usia Ket.
Kelamin
06.00 14.00 22.00
1 30-12-2-19 97 132 158 Ny.A Perempuan 47 Th Ruang
Flamboyan /
Kamar 3001

2 31-12-2-19 143 145 264 Ny.A Perempuan 47 Th Ruang

Flamboyan /
Kamar 3001

3 01-01-2020 218 212 419 Ny.A Perempuan 47 Th Ruang

Flamboyan /
Kamar 3001

Samarinda, Januari 2020

Pembuat Laporan

MUHAMMAD HUSAINI
NIM. P07220419074
 LEMBAR OBSERVASI INTERVENSI SLOW DEEP BREATHING
TERHADAP PENURUNAN KADAR GULA DARAH PADA PASIEN
DIABETES MELLITUS TIPE II
DI RSU AWS SAMARINDA

Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Hari/Tanggal Gula Darah Inisial Usia Ket.
Kelamin
06.00 14.00 22.00
1 30-12-2-19 149 147 143 Ny.P Perempuan 47 Th Ruang
Flamboyan /
Kamar 3001

2 31-12-2-19 178 170 212 Ny.P Perempuan 47 Th Ruang

Flamboyan /
Kamar 3001

3 01-01-2020 218 190 299 Ny.P Perempuan 47 Th Ruang

Flamboyan /
Kamar 3001

Samarinda, Januari 2020

Pembuat Laporan

MUHAMMAD HUSAINI
NIM. P07220419074