PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEMO
Jl. Padat Karya No. 147 RT. 06 Lemo II Kecamatan Teweh Tengah

INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN ATAU

KELUARGA PASIEN

No Jenis Informasi
.
1. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang perlu dilakukan demi keselamatan dan
peningkatan derajat kesehatan pasien.
2. Alasan dan tujuan dilakukannya rujukan.
3. Resiko yang mungkin timbul apabila tidak segera dirujuk.
4. Alat transportasi yang akan digunakan pasien menuju ke fasilitas kesehatan lain yang lebih
baik sesuai dengan keadaan pasien dan keadaan sarana yang dimiliki oleh puskesmas.
5. Resiko dan/atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
6. Bila pasien yang memerlukan asuhan medis selama proses rujukan akan didampingi oleh
petugas kesehatan yang kompeten.
7. Biaya rujukan bagi peserta Jaminan kesehatan maupun bukan peserta jaminan kesehatan.

DITETAPKAN DI : LEMO
PADA TANGGAL :
KEPALA UPT PUSKESMAS LEMO

ARIFIN NOOR
NIP. 19630210 198703 1 014