PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
SOP
Halaman : 2 (dua)

KLINIK TIRTA Dr. NOVITA ARYANTI

MEDICA 13.20.59431/DU/01/449.1/010/1/1013

1. Pengertian 1. Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien rujukan.

3. Kebijakan 1. Keputusan Penanggung Jawab Klinik Tirta Medica Jepara tentang

4. Referensi 1. Permenkes 1691 tahun2011 tentang Keselamatan Pasien

2. Permenkes no. 9 tahun 2014 tentang klinik
3. PMK No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Yankes Perorangan

5. Langkah- 1. Petugas mengidentikasi pasien

langkah 2. Petugas melakukan pemeriksaanfisik, keadaan umun dan tanda-tanda vital
3. Petugas melakukan tindakan medis apabila diperlukan
4. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk kepada
pasien/keluarga pasien
5. Petugas dan pasien/keluarga pasien memutuskan unit pelayanan tujuan
rujukan
6. Petugas membuat surat rujukan
7. Petugas meminta pasien/keluarga pasien menandatangani surat persetujuan
rujukan
8. Petugas mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
9. Petugas melengkapi rekam medis pasien
6. Diagram Alir
Petugas melakukan
Petugas pemeriksaanfisik,
mengidentikasi keadaan umun dan
pasien tanda-tanda vital

Ya Tindakan
Dilakukan tindakan
medis oleh petugas medis?

Tidak

Petugas menjelaskan Petugas dan

kondisi pasien dan alas pasien/keluarga pasien
memutuskan unit
an dirujuk kepada
pelayanan tujuan rujukan
pasien/keluarga pasien

Petugas mencatat Petugas meminta

identitas pasien pada pasien/keluarga pasien Petugas membuat surat
buku register rujukan menandatangani surat rujukan
pasien persetujuan rujukan

Petugas
melengkapi rekam
medis pasien

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Ruang tindakan / UGD, KIA, Ruang Pemeriksaan

9. Dokumen 1. Status pasien / Rekam Medis

terkait 2. Surat rujukan
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
histori
perubahan