keluarga Nama
Tgl lahir
HAMBATAN BELAJAR :
Tidak Ada
Pandangan Terbatas
Hambatan Bahasa : Tidak Ada
Kognisi Terbatas
Pendengaran Terbatas
Hambatan Emosi
Keterbatasan Fisik
Pertimbangan Budaya Dalam Perawatan : Tidak Ya :………………………….
Tidak Bisa Membaca
pembelajar
Hambatan
Penerima
belajar
jam penerima
Gaya
yang
edukasi
an
an