No.Dokumen :
Halaman :1/2
PUSKESMAS
Nama Kapus
DISI NIP
6. Diagram alir
iiii
Identifikasi Stabilkan Pasien
Pasien Rujuk
1/2
PUSKESMAS
DISI
UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengidentifikasi pasien yang
harus dirujuk dengan pendampingan dan
transportasi?
2. Apakah petugas menstabilkan kondisi pasien?
3. Apakah petugas menyiapkan sarana transportasi
(ambulance) dan peralatannya serta driver?
4. Apakah petugas melakukan koordinasi dengan RS
rujukan?
5. Apakah petugas Menentukan petugas kesehatan
yang kompeten yang mendampingi pasien?
6. Apakah petugas Menganjurkan anggota keluarga
ada yang menemani selama proses rujukan?
Compliance rate (CR) : .........................% ……………,……………
Observer Tindakan
……………………..
NIP..………………..
1/1