Anda di halaman 1dari 1

(Judul SOP)

No. Dokumen : 440/(nomor urut SOP 3 digit)/ADMEN/UKM/UKP/35.07.103.134/(tahun diterbitkan)

No. Revisi : 00
DAFTAR TILIK Tanggal Terbit : (tanggal diberlakunya SOP)

Halaman : 1/4

UPT PUSKESMAS PAKIS

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK

JUMLAH

Compliancerate (CR) = %

Pelaksana / Auditor

(………………………………)

1/4

Anda mungkin juga menyukai