PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS TEMPURSARI
Jl. Dahlia No. 07 Hp. 085236425355 Tempursari
LUMAJANG – 67375

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEMPURSARI

NOMOR: 445/ /427.35.01/2016

TENTANG

PEMBAKUAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS TEMPURSARI

KEPALA PUSKESMAS TEMPURSARI KABUPATEN LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi
diperlukan acuan sehingga format yang dihasilkan
seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a, perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Tempursari tentang
Pembakuan Tata Naskah di Puskesmas Tempursari.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
2. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang Nomor 188.45/1241/427.35/2016 tentang
Pemberlakuan Perubahan Standart Operasional
Prosedur (SOP) di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang;
3. Surat edaran nomor 445/10450/427.35/2016 tentang
Pedoman Penyusunan Naskah Akreditasi di
Lingkungan Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang;
4. Pedoman Tata Naskah Dinas Tahun 2012 di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang;
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan tingkat Pertama Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan digandakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang Tahun 2015.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEMPURSARI

TENTANG PEMBAKUAN TATA NASKAH DI
PUSKESMAS TEMPURSARI
KESATU : Dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Tempursari
meliputi:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. SOP
3. Daftar Tilik
4. Kerangka acuan
5. Rekaman Kegiatan
6. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
7. Perencanaan Tahunan Puskesmas
8. Manual Mutu
 9. Pedoman
10. Panduan internal
11. Dokumen lainnya sesuai dengan persyaratan.

KEDUA : Penyusunan dokumen tersebut perlu dilakukan pembakuan

tata naskah, format dan sistematika penulisannya, sehingga
seragam dalam satu instansi.

KETIGA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya

meliputi :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. SOP
3. Daftar Tilik
4. Kerangka acuan
5. Rekaman Kegiatan
6. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
7. Perencanaan Tahunan Puskesmas
8. Manual Mutu
9. Pedoman
10. Panduan internal
.
KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam Surat Keputusan
ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan.

KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan ditinjau kembali jika terdapat perubahan/perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : Mei 2016

KEPALA PUSKESMAS TEMPURSARI

KABUPATEN LUMAJANG

dr. ARY DIAN SARI

NIP. 19820520 200902 2 007
 Lampiran : SK Kepala Puskesmas Tempursari
:
Nomor : 445(semua SK)/ /427.35.01/2016
Tanggal Mei 2016

PEMBAKUAN TATA NASKAH

1. Tata naskah penulisan (SK, SOP, Daftar Tilik, KAK)

a. Font : Arial
b. Size : 12
c. Jarak spasi kalimat : 1,0 spasi
d. Dalam tabel jarak spasi kalimat : 1,0 spasi
e. Margin : Tepi atas : 1,25 cm
Tepi kiri :3 cm
Tepi kanan :2 cm
Bawah : 2,5 cm
f. Kertas legal

2. Tata Naskah penulisan (Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan

Tahunan Puskesmas, Manual Mutu, Pedoman dan Panduan internal)
a. Font : Times New Roman
b. Size : 12
c. Jarak spasi kalimat : 1,5 spasi
d. Dalam tabel jarak spasi kalimat : 1,0 spasi
g. Margin : Margin : Tepi atas : 1,25 cm
Tepi kiri :3 cm
Tepi kanan :2 cm
Bawah : 2,5 cm
e. Kertas legal
3. Sistematika Dokumen

A. KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS

LOGO
PEMERINTAH KABUPATEN ..............(16)
KABUPATEN NAMA INSTANSI (18)
Alamat Instansi dan No.telpon
Email : 12
Wilayah

KEPUTUSAN KEPALA (Nama Instansi)

NOMOR : nomor kesehatan /nomor akreditasi/kode puskesmas/tahun pembuatan

TENTANG

(JUDUL SK)

12
KEPALA PUSKESMAS TEMPURSARI KABUPATEN LUMAJANG
Menimbang : a. bahwa....... (kenapa SK ini dibuat)
............................................................................................. ;

b. bahwa..........(isi dari judul SK)

............................................................................................. ;

c. dan seterusnya..................................................................... ;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam butir a dst, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Nama Instansi tentang judul SK.

Mengingat : 1.................................................................................................. ;

2.................................................................................................. ;

3.................................................................................................. .

Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan dan
tahun terlama-terbaru, Misal :
1. Undang-undang dasar tahun 1945 tanpa menyebutkan
pasal dan tanpa menyebutkan frasa Republik Indonesia
2. Ketetapan MPR
3. UU
4. Peraturan Pemerintah
5. Peraturan Presiden
6. Peraturan Menteri
7. Keputusan
8. Peraturan daerah
9. dst.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEMPURSARI

TENTANG ....... (diakhiri tanda titik)

KESATU : ……………………………………………………………… (;)

12
KEDUA : ……………………………………………………………... (;)

dst : Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dan
peraturan lainnya.

Ditetapkan di : (kabupaten)
Pada tanggal : (mulai pemberlakuan)

Kepala Instansi
Kabupaten

Nama Kepala Puskesmas(tebal dan huruf kapital)

NIP.(tidak tebal)

Lampiran : SK Kepala Puskesmas Tempursari

Nomor : Nomor kesehatan /nomor akreditasi/kode
puskesmas/tahun pembuatan
Tanggal : Tanggal mulai pemberlakuan
 MATERI/KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

Kepala Instansi(huruf kapital,tidak tebal)

Kabupaten(huruf kapital,tidak tebal)

Nama kepala puskesmas(tidak tebal,huruf kapital)

NIP. (tidak tebal)

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Judul SOP 14
No. Dokumen :
LOGO
KABUPATEN No. Revisi : LOGO
12
SOP Tanggal
:
PUSKESMAS
Terbit
Halaman : 1/ Jumlah hal.

Ttd Kapus NAMA KAPUS

NAMA INSTANSI NIP.KAPUS

1. Pengertian (Judul SOP) adalah................

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .....................

3. Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP

4. Referensi Berbentuk buku, peraturan perundang-undangan

(disertakan halaman)
5. Prosedur 1. Alat :

2. Bahan : (bahan habis pakai)

6. Langkah- Petugas..... (kalimat aktif).........................................................

langkah Langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.

7. Bagan Alir
(Flow Chart)

8. Hal-hal yang Berisi hal-hal yang ditekankan/urgent

perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja (harus diisi)

10. Dokumen Bukti telusur sesuai kegiatan/proses kerja:

terkait - KAK
- Checlist/instrumen
- Laporan hasil
- RTL
- Rekam Medis
- Resep
11. Rekaman
histori N Tanggal mulai
perubahan Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
 Logo JUDUL SOP (14)
Puskesmas
No. Kode :
Daftar Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Tanggal Mulai :
Berlaku
Nama instansi Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Sesuai dengan langkah-langkah (Apakah petugas....?)
2.
 3.
4.
Jumlah

CR: …………………………………………%

..........................................

Auditie Pelaksana/ Auditor

(……………………………) (.........................................)

C. KERANGKA ACUAN

LOGO
PEMERINTAH KABUPATEN ..............(16)
KABUPATEN NAMA INSTANSI (18)
Alamat Instansi dan No.telpon
Email : 12
Wilayah

KERANGKA ACUAN KEGIATAN ................................

I. PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya
Alasan mengapa program tersebut disusun.

1.2. TUJUAN
-Tujuan Umum (Tujuan program/ kegiatan)
-Tujuan Khusus

II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

 Langkah-langkah kegiatan yang dilakukan sehingga tercapai tujuan
program/kegiatan.

III. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.

IV. SASARAN
Target pertahun yng spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan kegiatan.

V. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.

VI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada pergeseran jadwal
(tidak sesuai dengan perencanaan).
Pelaporan : membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan kapan laporan
tersebut harus dibuat

VII. REKAMAN KEGIATAN

- Daftar Hadir
- Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Dokumentasi
- Jika ada bukti pembayaran

Lumajang, ..........................
Mengetahui,
NAMA INSTANSI PELAKSANA

Nama Kepala Instansi ........................................

NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS TEMPURSARI
Jl. Dahlia No. 07 Hp. 085236425355 Tempursari
LUMAJANG – 67375

LAMPIRAN KAK

DAFTAR HADIR
(Judul)
TANGGAL ...................................2016

No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TEMPURSARI
Jl. Dahlia No. 07 Hp. 085236425355 Tempursari
LUMAJANG – 67375

LAPORAN HASIL KEGIATAN

(JUDUL)
PUSKESMAS TEMPURSARI

A. NAMA KEGIATAN :
B. TANGGAL PELAKSANAAN :
C. TEMPAT KEGIATAN :
D. PELAKSANA KEGIATAN :
E. SASARAN KEGIATAN :
F. HASIL KEGIATAN :
a. PROSES KEGIATAN
b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI

c. EVALUASI HASIL KEGIATAN

 d. LAMPIRAN HASIL KEGIATAN
1. DAFTAR HADIR
2. FOTO KEGIATAN
3. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN

Lumajang, 2016
Mengetahui
Kepala Instansi Penanggungjawab

..........................................
Nama Kepala Instansi
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TEMPURSARI
Jl. Dahlia No. 07 Hp. 085236425355 Tempursari
LUMAJANG – 67375

DOKUMENTASI KEGIATAN (judul)

PUSKESMAS TEMPURSARI

Lumajang, ..................................2016
Penanggungjawab,

..........................................
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TEMPURSARI
Jl. Dahlia No. 07 Hp. 085236425355 Tempursari
LUMAJANG – 67375

RENCANA TINDAK LANJUT

(judul)
KEGIATAN INDIKATOR
PENYEBAB PENANGGUNG
NO MASALAH PEMECAHAN TUJUAN SASARAN LOKASI WAKTU KEBERHASILA
MASALAH JAWAB
MASALAH N

Lumajang, 2016
Mengetahui
Kepala Instansi Penanggungjawab
 ………………………
Nama Kepala Instansi
NIP.
D. PANDUAN
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen panduan yaitu :
1. Setiap panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. peraturanKepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahunsekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat panduan
wajib mengacu pada panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Panduan Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Panduan Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB IV KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENDAHULUAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

E. MANUAL MUTU
I. Pendahuluan
a. Latar belakang
1) Profil Organisasi
2) Kebijakan Mutu
3) Proses Pelayanan
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan Hukum
e. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
 a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggungjawab Manajemen
a. Komitmen Manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu
g. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
a. Penyediaan Sumber daya
b. Manajemen Sumber Daya Manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengadilan jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
b. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelanggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesiemen,rekam
medis,dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran,analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

F. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,

G. Perencanaan Tahunan Puskesmas

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
BAB II ANALISA SITUASI
1. Kondisi Geografis
2. Kondisi Demografi
3. Sarana Pelayanan Kesehatan
4. Ketenagaan
5. Sarana dan Prasarana Penunjang
BAB III ANALISA KEGIATAN
1. Hasil Cakupan Program Tahun (H-1th)
2. Indikator Keberhasilan Program
3. Capaian Program dibanding target
BAB IV IDENTIFIKASI MASALAH
Semua Program
BAB V PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH
Semua Program
 BAB VI RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
BAB VII RENCANA PELAKSANAA KEGIATAN (RPK)
BAB VIII PENUTUP

H. PERENCANAAN TAHUNAN PROGRAM/PELAYANAN

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
BAB II ANALISA SITUASI
1. Kondisi Geografis
2. Kondisi Demografi
3. Ketenagaan
4. Sarana dan Prasarana Penunjang
BAB III ANALISA KEGIATAN
1. Hasil Cakupan Program Tahun (H-1th)
2. Capaian Program dibanding target
3. Survey Kebutuhan Masyarakat
BAB IV IDENTIFIKASI MASALAH
1. Cakupan Program Tahun
2. Survey Kebutuhan Masyarakat
BAB V IDENTIFIKASI MASALAH
1. Cakupan Program Tahun
2. Survey Kebutuhan Masyarakat

BAB VI PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH

1. Cakupan Program Tahun
2. Survey Kebutuhan Masyarakat
BAB VII RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
BAB VIII RENCANA PELAKSANAA KEGIATAN (RPK)
BAB IX PENUTUP