i ! 8} BPSKesehatan Basen Peytengga aan So! ! t { : 1 YenPesertajkN-KIS, { __Ustuk memastikan hualitas pelayanan yang dibertkan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Kiink Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka {samt sangat berterima kash apatila Bapak/Ibu/Sdr/lberkenan untuk meng! Formullr KESSAN In. H Terima Kasih atas partisipas! anda f Salam, BP|S Kesehatan 1 ' L Data Dirt Anda 6 63 1 LNo. Kartu _ 0b YH (02 7 12 ents Ketamin 1 2.NoHP(mohon dst dengan benar) 2 293588 P43, 1 4.Nama Puskesmas/Dokter rake Pratama 2! 1s Tanga! Berkunjung 9 ! - 00'- 2022. ' Bert penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan membert tanda "X" pada kolom YA/TIDAK Jawaban yang dipilth merupakan pendapat Anda t I i f |Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesual dengan yang tercantum pada papan nama? 1 | fe aida Pevugas Administra yang melayant anda? 5 ° 1 c&- a a ' || Papataherpat dada dt reang tongs skp untaksemoa asin yang Beranjung? n=l aaa 1 5 /Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampal dengan masuk ke poll dokter 10 oO 1 eae t aurang dari 30 meni? i ‘Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondis! kesehatan anda dengan. 15 0 oe ‘emeriisaan dan Konsultasl yang diberitan daar lebih dari @ meni? oF 7 8 [Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? 1a 0 9 [Aaah pelayanan yang anda trims di Fasiltas eschatan Il tanpa Daya tambahan? me 3 eecual sts permintaan send) 10" [Apakah FTP melakakan pebatkan atas keluhan yang permah Anda sampallan? ed 7 Dina dengan CanszanerBSKesehatan pesiesehalan ‘Yeh Peserta JRN-KIS, ‘untuk memastikan kualtas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas Dokter Prakctik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka ‘amt sangat berterima kasth apabila Bapak/Tbu/Sdr/! berkenan untuk mengist Formulir KESSAN Int ‘Terima Kasih atas partisipast anda ‘Salam, BPJS Kesehatan on 94(0 %6 Cort 1 Data Diri Anda 1. Na Kartu XN 2 Jeni Ketamin le 3.No HP (mnohon dis dengan benat) a 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/kKlinik Pratama Ge fapepun Stones Bemis 30 - 08 2022 Ber penilaion Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X* pada kolom YA/TIDAK Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda 10 [Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesual dengan yang tercantum pada papan nama?| 7 [Apakah ada Petugas Administrasi yang melayant anda? 3 Apalah anda mendapatkan informasl yang jelas terkalt prosedur pelayanan JKN-KIS? @_|Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? 3 [Apakah wakta tinggu antrian sejak anda mendaftar sampal dengan masuk ke poli dokter 0 kurang dari 30 menit? % | Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan Kondisi kesehatan anda dengan 0 alk? 7 [Apakah pemeriksaan dan Konsultasl yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? @ _[Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? ‘9_|Apalah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali atas permintaan sendirt) Ce LSA 10. [Apakah FRTP melakukan perbalkan atas Keluhan yang pernah Anda sampalkan? 1. Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbatkan terkalt dengan pelayanan Dina dengan Canszaner| {6} BPISKesehatan 1 AC) | coeeenweeas ! Yen Rewer RNAS, UUntut memastiian unite pelayansn yane éiherikan oleh Puskeemae/Doktr Fraiaie/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka ‘kam sant herterim Roeth spain Papak/Tha/S4r/ bertenan unt mengtst Formule KESSAM int ‘Terima Wasih tas partsipast anda Salam, BPIS Kesehatan there 4103, 4a gp 4 1 hot (wonon dnt eng bene} Jo. 21 300 TSO {hams Petnoma/en Pran/ Protama & Tena! Rereunfame Ss ooh: o00a ber penioior Ande unl arvian pe-tonvoon dragon membert tonda "X* pada bolom YA/TIDAK Frwaban yang dptlih merupatan pendapar Anda (Apaian pelayonan yang ands terima Gl Pastas Kesehatan Ini tanpa blaya tambahan? (hecual atas permintaah sendit) Din dengan Cacaneri ‘ ar Pesplenga borin Soe! ‘ ee ReSAN PESAN SETELALAYANAN vParPKeSSa) \ {6} BPUSKesenatan Yoh Peserta JRN-KIS, ‘Untuk memastikan kualitas pelayanan yang dibertkan oleh Puskesmas/Dokter Praktsk Kini Pratama yang melayant Peserta JIM-KIS, rica ‘kami sangat berterima Kasih apabila Bapak/lbu/Sdr/1 berkenan untuk mengist Formulir KESSAM Int 1 ' ' ' ' ! Terma stn parted sam erp tee | J J {Data Dirt Anda cgo0gd\4h44q | 2 denis Ketamin Cae Yuan ! Row (maton ist dengan bens Fee eer ber Pr “ha ita eon | Sige Senne Te eae sn Anda untuk sean percanyaan dengan memberttandaX" pada kolom YA/TIDAK Jawaban yang iplih merupakan pesdzpat hada bere ' Ari none eae es + 1 2 [Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? a 0° ! 8 [5p an endpaper por plpan ERET 7 ‘ I er Ses as ee mesa oa cpa dp va pan | eT 5 ' farang dar 30 ment? ae ! a er 1 {baikk? va a Sw 1 ‘ @ [Apalah anda mendapatian pelayanan yang sama dengan Pasien ainnya? we o a | (kecuali atas permintaan sendir{) ‘10 |Apakab PKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? 10 o Dina dengan Canszaner\ (8 BASKesehatan sl torsegenr en ‘ibs oserta JANCIS, ‘Untule memastixan kuaitas pelayanan yang dibertian amit sangat berterina kash apabilaHapak/It/Sdr/ ber ken Doktor Pratik nik ik meng Forme KESSA ima yang melayanl PesertaJKN-KIS, maka “Terima Kasth atas parisipast anda Salam, BP}S Kesehatan teeta pono quo 4 4 F a Rete (oaven dan fongua borer) i be yay 420 9-92 4. Nama Puskesmas/DokterPrakt/ Kink Patan 5. bo! hugdn gga! erkunjung ns 30 - 09 - 2023. ert peniloton Anda untuksetopprtonyoan dengan member anda "pada kolom YA/TIDAK, Jawahar yang dplth merupokan pendapat Ande TARR Tar arr panna dengan eran pada opr naa) 17 a a RT ang RATT Walp aaa aT HA Fan aT TTT A NAT —| pe | Se Se 7 curang dart 30 mentt? o ap ane na Ta an ean nT Tea an] BB Sk asa Fe ana yang TT TORT Ta OT Gh ipa ane neaptanPana na egan Pan NFAT oes Se a 7 ca ata permits end) Ta Flan pera Sa yng poTaN Ada TT vee Il. Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan Dina dengan CanszanerYeh Peserta [KN-KIS, Untuk memactikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas Dokter Praktik/XDinik Pratama vang melayan! Peverta JRN ATS maha ‘amt sangat berterima kasth apabila Bapak /Ibu/Sdr/\ berkenan untuk mengisi Formatir NESSAN int ‘Tertmna Kai stan parte ans Salam, BPYS Kesehatan | Data Dirt Anda pee 936 (6 QE TF 2 Jenis Kelamin {hun Pesmas/ Doiron Protas Go! tensa 5. Tanggal Berkunjung t- @- amg ‘ert penilatan Anda untuk setiap pertanyoan dengon member tomde "T" poe below YA/TIOAK Jewohon yong dip merwpoton pendaput Ande ee a |e i eee | 25 pee la mendapathan intformasi yang jeias terhan proeedo peorvenas [KN RID” | | (2 | eccleealemaali sas damaieelaenelandatomendltel BRE ZAC | [Apakah waktw tungau antrian erjah onda toendaiay tampa Grnges anak ke pou Goater << ae |" aeieel ar aaeselanderteataeebet tent a | | | ‘, relmlnmaenlanananieeimenieabamnlED? 1) 20'S = ee [ih RSS Per ee prbt se a reeeret oh ene oe O--ai|tag| UL. Hal apa menurut anda yang masth pertu dilakukan perbatkan terkalt dengan pelayanan Doind dengan CamSamerYeh Peserta IKN-KIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang dibertkan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/XoinikPratama yang meiayani Freer KN KIS make ‘kami samgat berterima kasth apabila Bapak/lbu/Sér/ berkenan untuk menais! Format KESSAN Im ‘Tertma Kas stan patina ante Salam, BPYS Kesehatan tanta teen Ici at re ‘inten tatenaye tn tme Bar sey GAG ST? ‘5. Tanggal Berkunjung % or a” a ert penilatan Anda untuk setiap pertanyoan dengon members tons "Y" pss tiem YA/THOAK fewehon peng dipsih merwpwton pendpet And 1. Data Dirt Anda greo 121 qua Doind dengan CamSamer0) Ds INTocHaLaT 1 Bor tomers ime bar Yih Peserta IRN-KIS, Untuk memastikan kualtas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas ‘Dokter Praktik/ Wink Pratara yang melavans Penerta [KN AI maha sam sangat berterima asin apaba Bapak/ou/Sdr/\ berkenan untuk mengsi Formulir RESSAN im Tevama Kani ta partinipan! ana ‘Salam, PTS Kesehatan tee 00 3 FL 73 18 €2- on 5. No HP (mohon dist dengan benae) be gyn 0 TO «Non nar Pr Sr. me! teh R= 2ODD ‘rl penilalon Anda untuk setiap pertonyoon dengan membert tants "X" pods kolom YA/TIOAK Jowoheon yory nN merupohon pendepae Ando | | paint. tal alae eller, Seeman S| seme =~ matali | ————— oe b-fpampcamaemeentn ae a mare MI. Mal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbaikan terkalt dengan pelayanan Doind dengan CamSamer‘Yen PesertaJKN-KIS, ‘Untuk memastikan kualitas pelayanan yang dibertkan oleh Puskesmas /Dokter Fraktik/W0iik Pratama yang melayani Reser INN AI mab kami sangat berterima kasthapabila Rapak/Ibu/Sdr/\ berkenan untuk mengtst Formalir KESSAN int 1 Data Dirt Anda gesere er 69 14 oe Az Ter a Baga Bert pentlatan Anda untuk setap pertonyoan dengan members tands pas blame yrs prt et OE pty [Apakan waktu tangas antvian sejak anda wena sampal Grngan maa ke pou Gouiew hrang dart 30 menit? [Apakah anda wendapaihan pelayanan yang sama Gengan Pasicn Limmya? [Ee eae JApakan pelayanan yang anda erima di Paviitan Kesehatan il apa biaya Gmbahaa? [yeaa Din dengan Cacanerpsi cmaneet ‘Vey Peserta IRN-KIS. ‘Untuk memastican kualitas pelayanan yang dibertkan oleh Puskesmas ‘Dokter Praktih/Kitnit Pratama yung melapant Peserta JENKIN mute ‘kami sangat berterima kasih apablta Rapak/Tbu /Sdr/\ bertwenan untuk mengis! Formlr KESSAN imi ‘Tertoma Kanih ata partieipan! aed ‘Satan, PTS Newent 1. Data Diri Anda Sra wrier ro 974 3.N HP (mehon et degen bra ago sFa KT > - ~~ ‘Berl peniiaian Ando untuk setiap pertanyoan dengan member rand "X" pode kno YA THOM Jomwhor yong ely’ merwpwhon pensar nt ee ee rene ae ea Prep [30 face Taku bal = SSS Se re ren er Dn dengnCanseameri ' 8 BRSKesehatan oss toneengans bear So Yoh Peserta IKN-KIS, ‘Untuk memastikan kuaitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktk/Kimik Pratama yang melayani Peserta IN KIS maa ami sangat berterima kasth apabila Bapak/Ibu/Sdr/ berkenan untuk mengts! Formlr NESSAN in. ‘Tertma Kash otas purtsipant and Salam, BPTS Kesehatan teeta spre Hor a Sot Helped en arms Sr aaa sir O48 Tange! Berhanjong 3- op- pora ‘er penton Ando untuk stop pertanyoan dengan member! onda "pod io YA/TIOAK fwahen yong pn merupatonpendapat And JApakat tempat duduk di ruang tana cahup untuk vem pases yong bevWunhuna™ hurang dart 30 mentt? ‘© [Anakal Dolter melakukan pemerissaan Gan fornjelaskan Ronan Urorhatan anda Geman nar [Apakah pemerihsaan dan honvultan yang diberizan Gonter inbih Gant 6 ment? [Apakat anda wendapathan pelayanan yang sama dengan Pasion Inlanya? ‘9 |Apakah petayanan yang anda terima di Pastas Kesehatan Ini tanpo Daya tambahan? (Kecuatl atas permintaan send) TO__[Apakah FRTP moelakukan perbalkan atas Keluhan yana perma Anda sampallaa? | I ! ' ! t ' { I ! ! ' { I ' t | ! 1 t 1 t I t t t t ' | t { | RR een ee ee ' | t 1 ' 1 t I ' t ' 1 | I ' | 1 ' | ' 1 | t L Din dengan Cacaneri i ' {6} BR BPS Kesehatan ' {ite yoann bre Sut ‘ ' \ 1 vinreserta KS, ' {Untuk memastikan kualitaspelayanan yang dibertian oleh Pusketmas /Dokter Praksh/inikPratama yang melavan Peerta[RN-KIS maa | Kantsangt beter as apa apay/bu/Sdrbertenan stk meng Formule KESSAN ' ! ‘Terma Kanth ataspartipastands 4 1 Salam BFS Kesehatan ' ' ' ' L Data Dirt Anda 1 no area (os!s BE OVA OF 1 2.JenisKelamin ! 1 3.NolHP (mohon dist dengan benar) ger 4, (92 Tez. 1 14, Nama Pskesmas/Dokter Pratik Pratama | [5:Tangaa! Berkunjung feagow 1 ' I] - 2802 { 1 Beret Anda neat sep peranyan dengan member tone po hom YA/TOAK owston on @ph meron pendap Ansa ' 1 ' 1 ' 1 I { { { | | ' ' 1 H 1 | ' | ' ! ' | 1 | ' ! ' ' 1 ' ' ! 1 [Anata pelayanan yang anda teria Gi Panton Kesehatan tl tropa bays tamsbahaa? H (secuaatas permintaan sent) t ' Din dengan CacanerBeSKesehatan ee ‘Yeh Peserta OK, ‘Untuk memastikankuataspelayanan yang dberian oleh Puskesmat/Dokter Praktik/KinikPratama yang melayanPesertaKN-KIS, maha ‘eam! sangat berterima kash apabilaBapak/Tbu/Sdr/l berkenan uncuk mengést ormdtr RESSAN nt Teva Kah apr ede Slam BPS eehtan pa Exeter reais a 2 en lami 3 No (mahon is dengan bear er 310 FFT. ‘Lams Pstesas/Doee Prec On Prats ened ‘5. Tanggal Berkunjung 30-00-9022 ‘ert pentaton Ande untuk stop pertanyoon dengan member! tonda "pods klom YA/TIOAK,Jawabun yang dpith merupoton pend Anda [Apakah Hart dan Jam praktkpelayonan sesual dengan yanatercantum pada popan nama? T_[Apatah ada Petagae Admtnitrast yang melayanT anda apa rida mendapatkan informa yang Joas teat prosedar Peayanam ON RIST | paka tempat dodak di rang tongs clkap wnt seman pen pana berkanjana ‘7 |Apatah Dolaermelakulan penerisaan dan menjlakan Ronde evehatan ahd ar 7 [Anata pemeritsoan dan Ronsultaal yang diberitan Gober Tad dar menit? ‘7 [Amaia anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Psien Lmaya qIaedegQas o “1 [rpaia empat daa rang tanga cup wal eran pasion yang beranjung? | (_37 7 “S[Apalah walt enggu antian sak anda mendaharsampal dengan manikepolidokie | 10 ° rang dart 30 ment? ue @ [fpaiah Deiter mcakakan pemeriiaan dan menjeasan Fond Kesehatan anda dengan |, 15 o fosix ee 7 [ipsa pomertsan dan fons yang UiberBan Joke Webi da 6 meni? us ° iat enaptn pan gana Sng Fe aT wT. [ipsa plapanan yang anda eins Ui Fass scat viaapabayatambaan? | S| [ten ats permintaan seni) To [Apaiah FTP mslaian perbalian tas ela yang pera Anda sampalan? a 1 Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbaikan terkalt dengan pelayanan Dina dengan CanszanerBPJSKesehatan tan teneegpe Soot in Peer RNAS, ‘Unk memastkan hats pelayanan yang dbertan oleh Puskesmas/DokterPraktk/ Kink Pratama yang melayat Peseta O-KIS, maka ‘aml sangatbererima kash apaila pak Ib/Sdr/Iterkenan untuk meng ormlrKESSAN I ‘ertma Kash atasporspas anda Salam, BPS Kesehatan L.Data Dirt Anda i j eee 9900941252128 oho | Pere mug (A beeches hee 0B 20 G72 549 Tang Berkotong 2 par fer pein Ande net sep pertayeon dengan member tnda pad oom YAIDAK owaban yng pth meripotanpendopr Anda "TJ Apakah Far dan far prakc playanansesual dengan yang ereantum pada papan nama] 10 ° [ApS ada Peagas Ania yang welayaal anda? "| ApSEaD ada en dapatianInvormasl yang eas eVaN prosedur peayanan RVR? [ApS spat dna rang tag cp untuk semua paen yang DeARIA? ‘S| waa napus ej anda mendatar samp dengan WanUk Re pow GORE? farang dart 30 ment? 7 [ipaiah Deine mina pemerinsan Gan menjeaaian Konda Wevehaan anda nga ste | 7 [ASSESS pemeritsan dan Koasultaslyang dibeian dolieriebih da 6 mean? al Aye) 41 YE] A) 6] PX ‘S| Apa pelayanan yang anda terima di Pastas Keschatan ia tanpa bays tambahan? |eccua eas permistasn seni) 170" [Apaias PET? eclakian peballan sas Vela yang permah Anda Smpalan? hq | -| - t 1 t t t ' 1 t ' 1 1 ne I 1 1 1 1 1 ' 1 1. tal apa menurut anda yang masth periu dilakukan perbaikan terkalt dengan pelayanan Dina dengan Canszaner7 1%} BHSKesehatan sears hres 8 [KESANIPESAN SETELAH LAVANAN DIFKTP (KESSAN) veaPesera WIS, ‘Untak memastizan ats playanan yang iberian oleh Pskesmas /Doier Prati/KinkPratama yang melayan Peseta RN-KIS, maka ‘am sangatberteria bash apa Bapak/Tb/Sdr/ berkenan untuk menght Formal KESSAN I “Tevima Kasih ats partspast anda Salam, BPIS Kesehatan L.Data Dirt Anda En neaen boob-4OSFLC895 how (ahr sng en) Fem th “4 Nama Paskesmas/Dokter Prakh/KlnikPratama 28) 37328 Stange Bernane Sree ‘Ber penton Anda untuk setlppetanyaon dergan member tenda "x" padafolom YA/TIDAK jawaban yng dh merupakanpendopt Anda 1 [Amr dan om paki peiyaan se dengan yagiersnon pda papnama?| 7 [pia aa rags Ain yang napa anda? 3 7 3 [Ratan mendaptian norm Fang aa ea per pare | 10 7 “Tp ep doda rag ana Sap nT PEN ang USOT z 7 [aia waa tangata ands evar FanpalGnga wa pUGOR | Tp 7 [iurang dart 30 menit? Ws 7 [ipsa Doe ndian emerianan dan nejcaian naan nds dong] TS 7 fe - 7 [Resa peerisaan dan ons yang Abeta ier Game w 7 3 [psiaands mendapatan penyanan yang sama dengan Pan maya? wy [ipa peaynan yang nda eins Faas React aps Baya ania 5 7 [ees ts permits seni) o [apa FP clan praia seb yang peak Anda pan? mye IL Hal apa menurut anda yang masth perlu dilakukan perbalkan terkalt dengan pelayanan Dina dengan Canszaner