FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Kapusk Nama PNS yang di nilai
NIP 5431212111 NIP
Pangkat/Gol.Ruang JJKHZJH Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / (III/a)
Jabatan Jabatan Fungsional Umum
Unit Kerja Unit Kerja
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama KEPALA DINAS …..
NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a)
Jabatan
Unit Kerja
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengetikan surat menyurat 1200 Berkas 100 12 BLN -

2 Mengentri Usulan Berkas KP Kedalam SAPK 75 Berkas 100 12 BLN -
3 Mencetak Blangko Nota Persetujuan KP ke BKN 12 Berkas 100 12 BLN -
4 Mencetak SK KP yang telah disetujui oleh BKN 54 Berkas 100 12 BLN -
5 Mengentri Usulan Pencantuman Gelar Ke BKN 80 Berkas 100 12 BLN -
6 Mengentri dan Mencetak SK CPNS ke PNS 46 Berkas 100 12 BLN -
HJBGHNJ,K 41 Berkas 100 12 BLN -
7 - 0 0 0 0 0 0 -

8 - 0 0 0 0 0 0 -
9
10 - 0 0 0 0 0 0 -
Stabat, 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kapusk PNS yang di nilai

5431212111 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN
Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengetikan surat menyurat 0 1200 Berkas 100 12 BLN - 0 1150 Berkas 96 12 BLN - 267.67 89.22

2 Mengentri Usulan Berkas KP Kedalam SAPK 0 75 Berkas 100 12 BLN - 0 68 Berkas 91 12 BLN - 257.33 85.78
3 Mencetak Blangko Nota Persetujuan KP ke BKN 0 12 Berkas 100 12 BLN - 0 11 Berkas 92 12 BLN - 259.33 86.44
4 Mencetak SK KP yang telah disetujui oleh BKN 0 54 Berkas 100 12 BLN - 0 48 Berkas 89 12 BLN - 253.78 84.59
5 Mengentri Usulan Pencantuman Gelar Ke BKN 0 80 Berkas 100 12 BLN - 0 71 Berkas 89 12 BLN - 253.50 84.50
6 Mengentri dan Mencetak SK CPNS ke PNS 0 46 Berkas 100 12 BLN - 0 38 Berkas 83 12 BLN - 241.22 80.41
HJBGHNJ,K 0 41 Berkas 100 12 BLN - 0 37 Berkas 90 12 BLN - 256.49 85.50
7 - 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) Mengikuti Oubond

0
(tugas tambahan) Bimtek Fungsional

2 (kreatifitas)
0
(kreatifitas)

85.21
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Stabat, 2014
Pejabat Penilai,

Kapusk
5431212111
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 89.222222222 0 #VALUE! 95.833333333 95.8333333333 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 267.66666667

1 85.777777778 0 #VALUE! 90.666666667 90.6666666667 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.33333333

1 86.444444444 0 #VALUE! 91.666666667 91.6666666667 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259.33333333
1 84.592592593 0 #VALUE! 88.888888889 88.8888888889 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.77777778
1 84.5 0 #VALUE! 88.75 88.75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.5
1 80.405797101 0 #VALUE! 82.608695652 82.6086956522 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241.2173913
1 85.495934959 0 #VALUE! 90.243902439 90.243902439 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256.48780488
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

253.5

7
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan - 0
7. Jumlah 395
8. Nilai Rata-rata 79.00
NILAI PERILAKU KERJA 31.60

Stabat, 2014
Pejabat Penilai

Kapusk
5431212111
 8. REKOMENDASI
diusulkan KP 01 04 2015

9. DIBUAT TANGGAL, ....Januari 20...

PEJABAT PENILAI

Kapusk
5431212111

10. DITERIMA TANGGAL, ..Januari 20....

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

PNS yang di nilai

0

11. DITERIMA TANGGAL, … Januari 20...

ATASAN PEJABAT PENILAI

KEPALA DINAS …..

0
4. …
 DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KANTOR REGIONAL VI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Bulan Januari s.d. Desember 2014
1. YANG DINILAI
a. N a m a PNS yang di nilai
b. N I P 0
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda / (III/a)
d. Jabatan/Pekerjaan Fungsional Umum
e. Unit Organisasi 0
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Kapusk
b. N I P 5431212111
c. Pangkat, golongan ruang JJKHZJH
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a KEPALA DINAS …..
b. N I P 0
c. Pangkat, golongan ruang Pembina (IV/a)
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 85.21 X 60% 51.12

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik

Kerja 2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 395 -
8. Nilai Rata-rata 79.00 -
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 X 40% 31.60
82.72
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ….....

2. …....
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

3. ….