PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln. T.Amir Hamzah 154 Sambirejo Kecamatan Binjai
Email : pusk.sambirejo.langkat@gmail.com ; FB : Puskesmas Sambirejo

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 1030/P-SR/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASLIDAR, S Kep. Ners. M Kep
NIP : 19670708 200604 2 003
Pangkat/ golongan ruang : Penata Tk. I / (III/D)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambirejo
Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : AIDIL FITRI SEMBIRING, SKM
NIP : 19770707 200903 1 006
Pangkat/ golongan ruang : PENATA MUDA TKI ( IIIA )
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sambirejo
Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sambirejo, 13 Februari 2020

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO

KECAMATAN BINJAI

ASLIDAR, S Kep. Ners. M Kep

PENATA TK. I / (III/D)
NIP. 19670708 200604 2 003