PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln. T.Amir Hamzah 154 Sambirejo Kecamatan Binjai
Email : pusk.sambirejo.langkat@gmail.com ; FB : Puskesmas Sambirejo

REKOMENDASI
No : 800 - 1765 / P-SR / TU / IX / 2018

Sehubungan dengan Surat Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Tukang Gigi Teknis pada
tanggal 27 September 2018 :

Nama : RONY SULISTYAWAN

Tempat / Tgl Lahir : Jember, 06 November 1987

Alamat : Dusun I Desa Sambirejo Kecamatan Binjai

Kabupaten Langkat

Maka, Kami dari UPT Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat tidak
Berkeberatan atas permohonan yang bersangkutan dan memberikan REKOMENDASI izin
praktek Tukang Gigi Teknis di Wilayak kerja UPT Puskesmas Sambirejo dengan Peraturan yang
telah ditetapkan.

Demikian Rekomendasi ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sambirejo, 28 September 2018

KUPT Puskesmas Sambirejo

ARLINA PRIHHESTI, SKM

NIP. 19650820 198803 2 001
 Sambirejo, 14 Mei 2018
Hal : Permohonan Rekomendasi Kepada Yth.
Izin Praktek a.n drg. HESTY SAMUEL SITOMPUL KUPT Puskesmas Sambirejo
Kecamatan Binjai
di-
Tempat,-

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. HESTY SAMUEL SITOMPUL

Tempat/tgl.Lahir : Banda Aceh, 12 September 1968
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Kemuning Raya No 347 Kel. Helvetia
Medan Helvetia Medan
Tempat Kerja : Puskesmas Sambirejo
Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Mengurus Izin Praktek Dokter

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Rekomendasi guna untuk

mendapatkan/persetujuan Izin Praktek Dokter atas nama saya, drg. HESTY SAMUEL
SITOMPUL Saya berjanji mematuhi persyaratan yang telah ditetapkan.
Harapan saya dapat sekiranya ibu memberikan Rekomendasi yang dimaksud agar saya mendapat
izin Praktek tersebut.

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan atas persetujuannya, saya ucapkan terima
kasih.

Sambirejo, 14 Mei 2018

Hormat saya pemohon,

drg. HESTY SAMUEL SITOMPUL