FORM RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS…………..
KABUPATEN………….

Bulan :
Tahun :

No. Topik Hasil Temuan Rencana Perbaikan Penanggung Target Ket.

Jawab Selesai
1. Hasil RTM sebelumnya yang belum
terselesaikan
2. Hasil audit internal :
3. Temuan antisipatif manajemen
resiko
4. Hasil kegiatan umpan balik dan
survey pelanggan
5. Tindakan-tindakan koreksi dan Tuliskan hasil tindakan-tindakan koreksi
pencegahan yang dilakukan dan pencegahan (SK, SOP, KAK,
Pedoman, dll) mana yang efektif mana
yang tidak serta implementasinya
6. Kebijakan mutu dan layanan/upaya Tuliskan hasil kebijakan mutu dan
Puskesmas layanan/upaya yang telah dibuat serta
implementasinya
7. Perubahan yang perlu dilakukan Sebutkan ada atau tidak ada perubahan
terhadap sistem manajemen mutu sistem yang diusulkan serta
dan pelayanan/penyelenggaraan implementasinya atau evaluasinya
kegiatan.

Penanggungjawab Manajemen Mutu, Kepala Puskesmas....................,

……………………………… ……………….………….