1013

Journal of Alzheimer's Disease 73 (2020) 1013–1021

DOI 10.3233/JAD-191011
IOS Press

Pencegahan Stroke Sekunder

Setelah Stroke Iskemik Pada Penderita
Penyakit Alzheimer dan Gangguan
Demensia Lainnya
Eva Zupanica,b,c,MilicaG. Krambergera,b,c, Mia von Eulerd,e, Bo Norrvingf, Bengt Winblad a,g, Juraj
Secniki, Johan Fastbomh, Maria Eriksdotterg,i dan Sara Garcia-Ptaceki,j aKarolinska Institutet,
Departemen Neurobiologi, Ilmu Perawatan dan Masyarakat, Pusat Penelitian Alzheimer, Divisi
Neurogeriatri, Solna, Swedia
b
Departemen Neurologi, Pusat Medis Universitas, Ljubljana, Slovenia
c
Fakultas Kedokteran, Universitas Ljubljana, Ljubljana, Slovenia
d
Institut Karolinska, Departemen Ilmu dan Pendidikan Klinis, S odersjukhuset dan Departemen
Kedokteran, Solna, Stockholm, Swedia
e
Departemen Farmakologi Klinis, Rumah Sakit Universitas Karolinska, Stockholm, Swedia
f
Departemen Ilmu Klinis Lund, Universitas Lund, Rumah Sakit Universitas Skane, Neurologi, Lund, Swedia
g
Rumah Sakit Universitas Karolinska, Theme Aging, Stockholm, Swedia
h
Karolinska Institutet dan Universitas Stockholm, Departemen Neurobiologi, Ilmu Perawatan dan
Masyarakat, Aging Research Center (ARC), Stockholm, Swedia
i
Karolinska Institutet, Departemen Neurobiologi, Ilmu dan Masyarakat Perawatan, Pusat Penelitian
Alzheimer, Divisi Geriatri Klinis, Huddi nge, Swedia
j
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Bagian Neurologi, S odersjukhuset, Stockholm, Swedia

Diterima 15 November 2019

Abstrak.
Latar Belakang: Stroke iskemik berulang (IS) meningkatkan risiko penurunan kognitif. Untuk menurunkan risiko IS
berulang, pencegahan sekunder sangat penting.
Tujuan: Tujuan kami adalah untuk membandingkan pencegahan IS sekunder pasca pulang dan pemeliharaannya hingga 3
tahun setelah IS pertama pada pasien dengan dan tanpa penyakit Alzheimer dan gangguan demensia lainnya.
Metode: Studi kohort terbuka prospektif 2007-2014 dari registri demensia nasional Swedia (SveDem) dan registri stroke
nasional Swedia (Riksstroke). Pasien dengan demensia yang mengalami IS (n = 1410; 332 [23,5%] dengan penyakit
Alzheimer) dibandingkan dengan pasien IS non-demensia (n = 7150). Kami menganalisis antiplatelet, antikoagulan,
penurun tekanan darah, dan pengobatan statin sebagai inisiasi pengobatan yang direncanakan saat pemulangan dan
dispensasi obat yang sebenarnya pada tahun pertama, kedua, dan ketiga pasca stroke.
Hasil: Saat keluar, inisiasi pengobatan yang direncanakan lebih tinggi pada pasien dengan demensia dibandingkan dengan
pasien non-demensia untuk antiplatelet (OR dengan 95% CI untuk model yang sepenuhnya disesuaikan 1,23 [1,02-1,48])
dan lebih rendah untuk obat penurun tekanan darah (BPLM; 0,57 [0,49-0,67]), statin (0,57 [0,50-0,66]), dan antikoagulan
(pada pasien dengan fibrilasi atrium – AF; 0,41 [0,32-0,53]). Ketika analisis untuk antiplatelet dikelompokkan menurut
adanya AF, OR untuk menerima
 Zupanic
, MD, Departemen
Neurologi, Pusat Medis Universitas, Zaloska 2, 1000 Ljubljana,
Slovenia. Telp.: +38631879575; Email: eva.zupanic@kclj.si.

ISSN 1387-2877/20/$35.00 © 2020 – IOS Press dan penulisnya. Semua hak dilindungi undang-undang
Artikel ini diterbitkan secara online dengan Akses Terbuka dan didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Non-Komersial Atribusi Creative Commons (CC
BY-NC 4.0).
1014 E. Zupanic dkk. / Pencegahan Stroke Sekunder pada

antiplatelet Demensia tetap signifikan hanya dengan adanya AF (dengan adanya AF 1,56 [1,21-2,01], pada pasien tanpa
AF 0,99 [0,75-1,33]). Tren serupa diamati pada tahun ke-1, ke-2, dan ke-3 pasca-stroke.
Kesimpulan: Demensia merupakan prediktor penurunan penggunaan statin dan BPLM. Pasien dengan demensia dan AF
lebih mungkin untuk diresepkan antiplatelet dan lebih kecil kemungkinannya untuk menerima antikoagulan.

Kata kunci: penyakit Alzheimer, antikoagulan, agen antihipertensi, studi kohort, demensia, hydroxymethylglutaryl CoA
reductase inhibitor, stroke iskemik, inhibitor agregasi platelet, pencegahan sekunder
PENDAHULUAN
Stroke iskemik berulang menyumbang sekitar
25% dari semua stroke [1, 2], memburuk
sebelumnya kecacatan stroke, dan lebih mungkin
menyebabkan demensia [3]. Untuk mengurangi
beban mereka, identifikasi mekanisme stroke dan
pengobatan faktor risiko sangat penting. Landasan
pencegahan sekunder adalah terapi antiplatelet pada
stroke non-emboli, pengobatan hipertensi, diabetes,
hiperlipidemia, pengobatan antikoagulan pada
pasien dengan atrial fibrilasi (AF), pengelolaan
faktor risiko gaya hidup (seperti merokok dan
obesitas), dan karotid dini. revaskularisasi pada
pasien dengan stenosis arteri karotis berat ipsilateral
[4]. Meskipun kemajuan dalam revaskularisasi
karotis telah berkontribusi pada peningkatan hasil
pasien, efek absolut pada tingkat populasi
dibandingkan dengan pencegahan sekunder
farmakologis kecil [3]. Pengobatan semua faktor
risiko utama diperkirakan mengurangi risiko stroke
berulang sekitar 80% dibandingkan tanpa
pengobatan [1, 3] dan kontrol optimal faktor risiko
melalui penggunaan obat kardiovaskular secara
teratur juga mengurangi risiko gangguan kognitif
dan kardiovaskular. peristiwa tertentu [5, 6].
Tergantung pada tingkat keparahan demensia,
stroke tiga sampai tujuh kali lebih sering terjadi
pada pasien dengan demensia dibandingkan dengan
individu bebas demensia [4]. Hipertensi, diabetes,
dan hiperlipidemia merupakan predisposisi individu
tidak hanya untuk demensia vaskular dan campuran,
tetapi juga penyakit Alzheimer (AD). Tumpang
tindih antara subtipe ini dalam presentasi klinis dan
patologi sering terjadi [7]; Selain itu, lesi
serebrovaskular dapat menurunkan ambang batas
manifestasi klinis DA [4]. Sebagian besar penelitian
tentang pencegahan sekunder telah dilakukan pada
subjek yang lebih muda dan lebih sehat, sedangkan
beban stroke paling tinggi pada subset populasi
tertua [8]. Usia yang lebih tua dan gangguan
kognitif dapat menghambat institusi pencegahan
sekunder karena peningkatan kerentanan terhadap
efek samping obat pada orang dewasa yang lebih
tua, masalah etika mengenai pencegahan pada
pasien dengan harapan hidup terbatas [8], atau
asumsi bahwa
pasien gangguan kognitif mengalami penurunan
kepatuhan terhadap obat. rejimen [5].
Pengaruh status demensia pada inisiasi
pencegahan stroke iskemik sekunder (IS) belum
ditangani dalam skala nasional. Dalam studi sampai
saat ini, demensia adalah prediktor independen non
pengobatan dengan aspirin atau warfarin [9-11],
sedangkan inisiasi dan / atau pemeliharaan tekanan
darah dan terapi penurun lipid telah dieksplorasi
hanya sebagai subanalisis dalam jumlah demensia
yang kurang bertenaga. pasien [12]. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk membandingkan
pencegahan stroke sekunder pasca pulang dan
pemeliharaannya hingga 3 tahun setelah stroke
iskemik pertama pada pasien dengan dan tanpa
demensia.
BAHAN DAN METODE
Kami menganalisis antiplatelet, antikoagulan,
penurun tekanan darah, dan pengobatan statin saat
pulang sebagai inisiasi pengobatan yang
direncanakan dan dispensasinya pada tahun
pertama, kedua, dan ketiga pasca stroke.
Populasi studi, pendaftar, dan variabel
Kami melakukan studi kohort terbuka pada
pasien yang didiagnosis dan terdaftar dengan
 demensia yang kemudian mengalami IS pertama
antara 2007 dan 2014 di Swedia. Pada saat
diagnosis demensia, pasien terdaftar di SveDem,
registri demensia nasional Swedia, bersama dengan
informasi tentang tipe demensia [13]. Terjadinya IS
diidentifikasi menggunakan Riksstroke, reg istry
nasional Swedia untuk stroke akut dengan cakupan
untuk IS> 90% [14]. Informasi tambahan tentang
pendaftar tersedia di svedem.se dan riksstroke.org.
diagnosis klinik spesialis dikodekan menurut
ICD-10 dan tersedia mulai tahun 1998 [16]. Data
kematian di rumah sakit diperoleh dari Riksstroke,
sedangkan data kematian setelah keluar dari rumah
sakit hingga Agustus 2016 diperoleh dari Swedish
Cause of Death Register [18]. Data tentang
pengobatan tersedia hingga 31 Desember 2015,
akibatnya, untuk memastikan tindak lanjut 3 tahun
untuk semua pasien, pasien dengan kejadian IS
setelah 31 Desember 2012 dikeluarkan dari 3 tahun
dan pasien dengan IS setelah 31 Desember 2013
dikeluarkan dari 2- dan 3 tahun tindak lanjut
analisis.
Dari 58.154 pasien dari SveDem yang
didiagnosis dengan demensia antara tahun 2007 dan
2014, kami mengidentifikasi 1410 pasien dengan
demensia dan IS. Pasien-pasien ini dibandingkan
dengan 7.150 kontrol IS non-demensia dari
Riksstroke yang disesuaikan dengan usia (±3
tahun), jenis kelamin, tahun stroke, dan wilayah
geografis. Pasien dengan stroke hemoragik atau IS
sebelumnya dikeluarkan. Termasuk kontrol
non-demensia tidak pernah memiliki registrasi
SveDem, tidak pernah didiagnosis dengan demensia
atau sindrom kebingungan (kode ICD-10 F00-F09
atau G30-G32), dan tidak pernah diberikan obat
antidemensia (donepezil, rivastigmine, galantamine,
atau memantine ).
Variabel
Informasi tentang jenis dan tanggal demensia
dikumpulkan dari SveDem. Data kejadian stroke
selanjutnya, demografi, follow up, dan kematian di
rumah sakit diperoleh dari Riksstroke. Merokok
didefinisikan sebagai lebih dari satu batang rokok
per hari atau jika pasien berhenti kurang dari 3
bulan yang lalu. Data tentang pengobatan sebelum
stroke dan pada tahun ke-1, ke-2, dan ke-3
pasca-stroke diperoleh dari PDR sesuai dengan
kode ATC berikut: antiplatelet (platelet aggregation
inhibitor – B01AC06, B01AC04 [asam
asetilsalisilat, dan clopi dogrel]), antikoagulan
(B01AA , B01AE, B01AF [antagonis vitamin K,
trombin langsung, dan penghambat faktor Xa]),
Kami menggunakan data dari pendaftar
tambahan; Daftar Obat Resep Swedia (PDR) berisi
data tentang semua obat resep yang dikeluarkan di
apotek Swedia sejak tahun 2005 dengan
cakupan100% [15]. Data komorbiditas sebelum
stroke dikumpulkan dari Swedish National Inpatient
Reg ister (NIR) [16] dan digunakan untuk
menghitung Charlson Comorbidity Index (CCI)
[17]. Semua di rumah sakit dan
E. Zupanic et al. / Pencegahan Stroke Sekunder di Demensia 1015
obat penurun tekanan darah – BPLM (C02, C03,
C07, C08, C09A-D [diuret ics, agen penghambat
beta, penghambat saluran kalsium, agen yang
bekerja pada sistem renin angiotensin, lainnya]),
dan statin (C10AA). Data tentang pengobatan saat
keluar diperoleh dari Riksstroke. Demikian pula,
obat saat pulang didefinisikan sebagai antiplatelet,
antikoagulan, terapi statin, dan BPLM.
Obat saat pulang disajikan sebagai inisiasi
pengobatan yang direncanakan (pasien menerima
obat atau inisiasi direncanakan dalam 2 minggu
setelah keluar), dan untuk pengobatan sebelum
stroke atau pada tindak lanjut 1, 2, atau 3 tahun
setelah stroke, menerima terapi
terdaftar jika pasien mengumpulkan setidaknya satu
resep dari apotek dalam 6 bulan sebelum kejadian
stroke, 1, 2, atau 3 tahun setelah kejadian stroke.
Penggunaan antikoagulan hanya diberikan pada
pasien dengan AF.
Analisis statistik
Data disajikan sebagai jumlah kasus dan
persentase (variabel kategoris) dan sebagai mean
(±standar deviasi – SD) atau median (±rentang
interkuartil – IQR) untuk variabel kontinu. Untuk
menghitung perbedaan yang signifikan, uji
Chi-square digunakan untuk kategoris dan Student
t-test dan Mann-Whitney U-test digunakan untuk
variabel kontinu.
Untuk menilai hubungan antara status demensia
dan menerima pencegahan sekunder, analisis regresi
logistik multivariat digunakan. Model regresi awal
(Model 1) disesuaikan dengan usia dan jenis
kelamin. Karena kemungkinan pembaur, kovariat
yang berbeda ditambahkan secara bertahap. Dalam
Model 2, kami menambahkan penempatan panti
jompo setelah keluar sebagai pengganti status
fungsional yang lebih buruk. Model akhir (Model 3)
telah disesuaikan untuk kemungkinan komorbiditas
dan pengobatan pengganggu. Rasio odds yang
disesuaikan (OR) dengan interval kepercayaan 95%
(CI) disajikan.
Pengujian dengan p <0,05 (2-tailed) dianggap
signifikan. Paket Statistik IBM untuk Ilmu Sosial
(IBM SPSS) untuk Windows, versi 22 (IBM
 Corporation, Armonk, NY, USA) digunakan. hubungan yang dapat dibuat dengan individu.

Persetujuan protokol standar dan persetujuan pasien HASIL

Penelitian ini telah disetujui oleh dewan peninjau
etik regional di Stockholm, Swedia (dnr
2015/743-31/4) dan sesuai dengan Deklarasi
Helsinki. Pada saat diagnosis, pasien dan kerabat
diberitahu tentang inklusi dalam SveDem dan
Riksstroke dan dapat menolak partisipasi atau
dengan persetujuan yang ditarik. Data
dide-identifikasi sebelum analisis dan tidak ada
1016 E. Zupanic et al.Demensia
Karakteristik pasien dengan dan tanpa demensia
dan stroke iskemik pada titik waktu yang berbeda
disajikan pada Tabel 1. Sebelum stroke, 430
(30,8%) pasien demensia dan 529 (7,4%) pasien
non-demensia adalah penghuni panti jompo (p
<0,001). Ada 60 (4,7%) demensia dan 552 (8,5%)
non-demensia

ba
T
e

s
i

fi

it

d
t

iw
h

w
Sekunder
pada

itu

_
_

_
_

_
_

_
_

ts

ts

e
k

rt

gr
a

s
i

de
n

lP

it
a

it
i

o
t

ir

P
p

Dp

Dp

Dp

Dp
CD

91

62

53

78
14

56

25

88

36

14
21

17

41

n
52

0.

0
)

7
(

28

38

34

0.

7
(

28

8(

38

80

1.

7
(

28

28

52

0.

7
(

28

28

34

0.

7
(

28

38

S(

gA

em

3
7

1.
0

4.

5(

36
01

8.

5(

75
1

77

3.

3.

5(

85
81

4.

5(

00
3

76

3.

7.

5(

95
82

4.

5(

10
5

38

8.

1.

5(

34
53

8.

5(

396

72

8.

7.

5(

45
04

4.

5(

97

la

F
11

0.

6.

5(

60
1

8.

6(

37
1

10

0.

4
.

5(

59
91

6(

53

10

0.

0<

2
.

5(

93
03

9.

6(

1
.

64

5.

59

0.

0<

9.

3(

62

8.

it
n

A
10

0.

0<

4.

2(

11

2.

5(

53

10

0.

0<

3.

2(

32

8.

4(

56

10

0.

0<

3.

2(

73

3.

4(

33
1

10

0.

0<

5.

3(

87

5.

5(

442

0.

0<

4.

4(

78

9.

5(

72

FA

i
14

8.

3.

6(

79
)

0.

6(

83
1

75

4.

7.

7(

05
71

5.

7(

38
2

11

0.

9.

7(

64
62

8.

7(

28
4

37

9.

49
73

9.

8(

607

0.

0<

1.

3(

76
71

1.

4(

04

A-

i
10

0.

0<

8.

9.

(
4

10

0.

0<

6.

3.

82

10

0.

0<

2
.

67

10

0.

0<

5.

5(

88
1

3(

31

0.

0<

2
.

53

3.

n
i

lu
g

oc

it

n
)

A
10

0.

0<
2.

09

7(

4
1

8.

6(

37
1

10

0.

0<

9.

7(

61
62

7.

6(

45
3

10

0.

0<

2.

7(

53
04

8.

6(

21
6

10

0.

0<

8.

8(

84
15

1.

7(

798

83

4.

0.

6(

29
74

0.

6(

39

LP
B
10

0.

0<

7.

4(

59

7.

2(

66
10

0.

0<

0.

5(

97
61

1.

3(

86
1

10

0.

0<

9.

5(

11
72

7.

3(

53
3

10

0.

0<

3.

6(

08
93

0.

4(

045

04

1.

1.

2(

63
41

4.

1(

52

it
a

S
s

ir
a

n
i

hc

y
 b

de
n

bo

la
v

e
r

%(

hw
s

ir
a

n
I

ht
o

fi

%(

it
r

gg

n
(

fo
r

t
n

e
r

ta

D
e

e
t

ll

it

pa

fi

e
r

T
.

de
d

lc
x

ll

e
n

ht

lit

of

hw
t

do
s

it

_
_

_
_

_
_

_
_

hw
l

it

de

ir
e

o
l

lb
,

it

e
 d

fa

dr
3

ts

ht

ir
e

ht

ht

n
i

hp

ht

r
f

it

pi
r

p
.

6.

0(

5.

0(

63

L
P

3.

lu
g

it

n)

0(

33

it

id

it

de

is
s

semua

perokok

bfi
ir
(

<p 0,001) Tidak ada perbedaan kejadian gagal jantung (International Classification of Diseases 10 [ICD-10]
I50; 294 [20,9%] pada demensia dan 1363 [19,1%] pada pasien non-demensia,p = 0,120) atau penyakit
jantung iskemik (ICD-10 I20–I25, 394 [27,9%] pada demensia dan 1945 [27,2%] pada pasien non-demensia,p
= 0,569) sebelum stroke. sebelum stroke, lebih banyak pasien demensia memiliki hipertensi (799 [56,7%]
demensia dan 3624 [50,7%] pasien non-demensia,p <0,001.
Pada kelompok demensia, 332 (23,5%) memiliki AD, 332 (23,5%) campuran , 325 (23,0%) vaskular, 320
(22,7%) tidak ditentukan, dan 101 (7,3%) demensia lainnya (Demensia penyakit Parkinson, demensia dengan
badan Lewy, demensia frontotemporal, demensia lainnya).Pada pasien dengan demensia, median Mini- Skor
Mental State Examination (MMSE) adalah 22 (IQR 6), dilakukan dengan median 521 hari (IQR 694 hari )
sebelum IS.
Model regresi dengan OR dan 95% CI untuk menerima pengobatan pada titik waktu yang berbeda setelah IS
disajikan pada Tabel 2. Pasien tanpa demensia yang sudah ada sebelumnya adalah kategori referensi. Kecuali
untuk antiplatelet, model tetap signifikan secara statistik selama periode 3 tahun pasca stroke. Saat keluar,
inisiasi pengobatan yang direncanakan lebih tinggi pada pasien dengan demensia untuk antiplatelet, (ATAU
dengan 95% CI untuk model yang sepenuhnya disesuaikan 1,23 [1,02-1,48]) dan lebih rendah untuk BPLM,
statin (0,57 [0,49-0,67] dan 0,57 [0,50 -0,66]), dan antikoagulan (hanya pasien AF; 0,41 [0,32-0,53]). Pada
tahun-tahun setelah stroke, peluang untuk menerima BPLM, statin, dan antikoagulasi tetap lebih rendah pada
pasien dengan demensia (pada 3 tahun 0,46 [0,34-0,62], 0,37 [0,34-0,50], dan 0,35 [0,18-0,68],
masing-masing) . Untuk menerima antiplatelet, kemungkinan meningkat pada tahun pertama setelah stroke
(1,23 [1,02-1,48]), sedangkan pada 2 dan 3 tahun setelah stroke, tidak ada perbedaan yang signifikan antara
pasien demensia dan non-demensia dalam model yang sepenuhnya disesuaikan (1,07 [ 0,86-1,34] dan 1,03
[0,76-1,38], masing-masing). Namun, ketika pasien yang dikelompokkan menurut adanya AF, pasien dengan
demensia dan AF lebih mungkin untuk menggunakan antiplatelet (pada 3 tahun 2,15 [1,15-4,00]), tetapi
perbedaan ini tidak signifikan tanpa adanya AF (pada 3 tahun 0,80 [0,59-1,13], Tabel 2). Model regresi yang
sepenuhnya disesuaikan (Model 3) pada titik waktu yang berbeda setelah stroke disajikan pada Gambar. 1.
Subanalisis untuk subtipe demensia (AD, campuran, vaskular, dan demensia lainnya) disajikan dalam Tabel
Tambahan 1 dan 2. Dibandingkan dengan pasien dengan demensia vaskular, pasien dengan AD kurang
E. Zupanic et al. / Pencegahan Stroke Sekunder pada Demensia 1017

Tabel 2
Model regresi untuk menerima pengobatan pada titik waktu yang berbeda setelah stroke iskemik pertama.
Pasien tanpa demensia sebelumnya adalah kategori referensi
Model 1 Model 2 Model 3
1,41
Antiplatelet 1,28 (1,11–1,48) (1,21–1,64)1,23 (1,02–1,48)
di AF 2,22 (1,80–2,75) 2,02 (1,62–2,51)1,56 (1,21–2,01)
Saat debit di non-AF 0,80 (0,63–1,03) 1,07 (0,83–1,39) 0,99 (0,75–1,33) BPLM 0,61 (0,53–0,70)0,66 (0,57–0,76)0,57
(0,49–0,67) Statin 0,44 (0,39–0,50)0,57 (0,49–0,65)0,57 (0,50–0,66) Antikoagulan pada AF 0,39 (0,30-0,49) 0,48 0,62)) 0,41
(0,32-0,530,37- Antiplatelet 1,67 (1,43–1,94)1,61 (1,38–1,89)1,48 (1,24–1,78) dalam AF 3,34 (2,55–4,38) 2,95 (2,24–3,89)2,43
(1,76–3,35)
1,23
1 tahun pasca stroke pada non-AF 1,30 (1,06–1,60) (1,00–1,53) 1,18 (0,94–1,49) BPLM 0,68 (0,57–0,80)0,71
0,59 ) 0,65 0,65
(0,60–0,84) ( 0,50–0,70 Statin 0,56 (0,48–0,65) (0,56–0,76) (0,55–0,76) Antikoagulan pada AF 0,42 (0,31-0,55)0,51
) 0,47
(0,35-0,62) (0,38-0,68 Antiplatelet 1,40 (1,15-1,70)1,36 (1,11-1,66)1,07 (0,86-1,34)
pada AF 2,6 (1,81-3,75) 2,21 (1,52-3,22)1,47 (0,97-2,23)
2 tahun pasca stroke pada non-AF 1,09 (0,85-1,40) 1,07 (0,83-1,39) 0,93 (0,71-1,26) BPLM 0,59 (0,49-0,72)0,61
0,51
(0,50-0,75) (0,41 -0.63) Statin 0,48 (0,39–0,59)0,53 (0,43–0,66)0,52 (0,42–0,64) Antikoagulan pada AF 0,29 (0,19-0,45)0,33
(0,21-0,51)) (0,22-0,530,34 Antiplatelet 1,40 (1,08–1,83)1,31 (0,99–1,72)1,03 (0,76–1,38)
pada AF 3,73 (2,19–6,36) 3,28 (1,89–5,66)2,15 (1,15–4,00)
3-tahun pasca stroke pada non-AF 1,02 (0,74–1,41) 0,94 (0,68–1,31) 0,80 (0,59–1,13) BPLM 0,57 (0,43–0,75)0,57
(0,43–0,75)0,46 (0,34 –0.62) Statin 0,35 (0,26-0,47)0,39 (0,29-0,54)0,37 (0,27-0,50) Antikoagulan pada AF 0,32 (0,17-0,59)0,35
(0,19-0,67)0,35 (0,18-0,68)
Hasil disajikan sebagai rasio odds (OR) dengan 95% CI. Hanya yang selamat yang dimasukkan dalam analisis. AF, fibrilasi
atrium; BPLM, obat penurun tekanan darah. Untuk 2- dan 3 tahun pasca-stroke: stroke setelah 31-Des-2013 dan 31-Des-2012
masing-masing dikeluarkan karena kurangnya data tindak lanjut. Model 1 disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Model 2
disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, penempatan panti jompo saat pulang. Untuk antiplatelet, model 3 disesuaikan dengan
usia, jenis kelamin, penempatan panti jompo saat pulang, riwayat fraktur femur, indeks komorbiditas Charlson, dan
antikoagulan, untuk BPLM dan statin, model 3 disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, penempatan panti jompo saat keluar,
riwayat fraktur femur, indeks komorbiditas Charlson, dan riwayat stroke hemoragik, sedangkan untuk antikoagulan, model 3
disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, penempatan panti jompo saat keluar, riwayat fraktur femur, indeks komorbiditas
Charlson, dan stroke hemoragik sebelumnya atau riwayat pendarahan apapun. pp 0,05, 0,01p < 0,001< . ,
tekanan darah dan lipid. menurunkan terapi, dan
obat antikoagulasi di hadapan AF, dibandingkan
cenderung menerima obat penurun tekanan darah
dengan pasien non-demensia.
dan antikoagulasi pada AF. Untuk penggunaan
antiplatelet, perbedaan signifikan menghilang
Antikoagulan Antikoagulan
setelah stratifikasi untuk AF. Tidak ada perbedaan
penggunaan statin antara jenis demensia selama oral (OACs) mengurangi risiko stroke pada
bertahun-tahun setelah stroke. pasien dengan AF dari 4,5% menjadi 1,4% per
tahun [19]. Antikoagulasi jangka panjang
PEMBAHASAN diperlukan pada pasien dengan riwayat stroke dan
AF, karena ini menempatkan pasien pada risiko
Temuan utama dari penelitian ini adalah: pasien tinggi untuk kardioemboli sistemik, dengan skor
dengan demensia (1) lebih mungkin menerima CHADS2 atau lebih tinggi [20].
pengobatan antiplatelet saat keluar, pada tahun
Hasil kami sejalan dengan penelitian
pertama setelah stroke dan dengan adanya AF, (2)
sebelumnya, yang melaporkan kurangnya
lebih kecil kemungkinannya untuk menerima
penggunaan antikoagulan pada pasien dengan
 demensia dan AF [9-11, 21]. Dalam satu penelitian,
pasien dengan demensia kurang mungkin untuk
menerima obat antitrombotik (aspirin atau warfarin)
[9], sementara di lain, demensia adalah prediktor
signifikan untuk tidak menerima obat pencegahan
sekunder, termasuk antikoagulan dan statin, tetapi
hanya dalam univariat dan tidak dalam analisis
multivariat [12].
1018 E. Zupanic et al. / Pencegahan Stroke Sekunder pada Demensia
Gambar 1. Model regresi yang sepenuhnya disesuaikan (Model 3) pada titik waktu yang berbeda. OR dengan 95% CI disajikan. Pasien
tanpa demensia yang sudah ada sebelumnya adalah kelompok referensi. *p < 0,05, **p 0,01, ***p < 0,001.
amiloid- deposisi di pembuluh darah predisposisi
mereka untuk demensia dan perdarahan
intrakranial, 2) minum lebih banyak obat yang
dapat berinteraksi dengan warfarin, dan 3) memiliki
kecenderungan lebih besar untuk jatuh [8]. Namun,
untuk mengimbangi manfaat pengurangan stroke
warfarin, telah diperkirakan bahwa pasien yang
lebih tua perlu jatuh 295 kali dalam 1 tahun [22]
dan menurut beberapa penelitian manfaat
Ada beberapa alasan mengapa OAC tidak
dimulai pada pasien dengan demensia. Pasien
dengan AF sedang dirawat dengan OACs; antara
2005-2007 hanya 45% pasien dengan AF dan IS
atau serangan iskemik sementara yang menerima
OACs [10]. Hal ini terutama berlaku untuk pasien
yang lebih tua, yang memiliki 1) prevalensi lebih
besar dari
antikoagulasi oral bahkan mungkin meningkat
seiring bertambahnya usia [23, 24 ]. Usia yang lebih
tua, jenis kelamin perempuan, status kecacatan yang
memburuk, dan demensia, menurunkan
kemungkinan menerima OACs [10]. Non-inisiasi
OACs selama rawat inap meskipun rekomendasi
juga dikaitkan dengan kepatuhan yang lebih rendah
[25]. Di sisi lain, pengobatan di departemen
neurologis khusus memfasilitasi inisiasi OAC dalam
pencegahan sekunder [10].
 Demensia bukan merupakan kontraindikasi untuk
OAC dan dokter tidak boleh menahan terapi yang
efektif pada pasien dengan penurunan kognitif jika
kontraindikasi lain tidak ada. Pemanfaatan OAC
yang rendah dan penggunaan antiplatelet yang
tinggi pada pasien dengan AF sebagian dapat
disebabkan oleh kerangka waktu penelitian kami.
Setiap tahun, penggunaan OACs pada pasien
dengan AF meningkat secara substansial; misalnya,
antara 2011-2015 di Stockholm, Swedia,
pemanfaatan OAC naik dari 50% menjadi 70%,
yang disertai dengan penurunan penggunaan aspirin
pada AF dari 30% menjadi 15% [26]. Ini sebagian
dapat dijelaskan oleh pengenalan antikoagulan oral
non-vitamin K (NOACs), yang jarang terjadi
pada saat penelitian kami. Di Swedia, penggunaan
OAC pada populasi AF secara keseluruhan telah
meningkat secara signifikan setelah pengenalan
NOAC [27, 28]. Karena antikoagulan yang lebih
baru memerlukan pemantauan yang lebih sedikit,
pasien dengan demensia mungkin mendapat
manfaat lebih banyak dari NOAC, dan ini mungkin
memfasilitasi tingkat antikoagulan yang lebih tinggi
daripada yang terlihat dalam penelitian
kami—namun, data tentang tingkat antikoagulasi
lebih kecil kemungkinannya untuk menerima
aspirin atau warfarin dalam penelitian yang lebih
tua [9], sementara Eissa dan rekan tidak
menemukan bahwa demensia merupakan prediktor
yang signifikan untuk menerima antiplatelet [12].
Meskipun terapi antiplatelet tidak melindungi
dari stroke embolik, peningkatan resep antiplatelet
pada pasien dengan demensia mungkin karena
penggunaan antiplatelet sebagai pengganti OAC
pada pasien dengan demensia dan AF. Ini menjadi
jelas dalam analisis bertingkat untuk AF. Dengan
adanya AF, pasien dengan demensia lebih mungkin
untuk menerima antiplatelet, sedangkan pada
kelompok non-AF, tidak ada perbedaan antara
pasien demensia dan nondemensia. Dalam model
yang sepenuhnya disesuaikan, asosiasi ini
menghilang atau menjadi kurang jelas pada tahun
ke-2 dan ke-3 pasca-stroke. Tampaknya
komorbiditas lain memainkan peran yang lebih
penting daripada demensia dan AF ketika
mempertimbangkan pengobatan antiplatelet pada
pasien 2tahun setelah stroke.
Obat penurun tekanan darah (BPLM)
Pada tingkat populasi, menargetkan mobil
hipertensi memberikan manfaat tertinggi dalam
mengurangi beban stroke. Pedoman terbaru
mendefinisikan hipertensi sebagai tekanan darah
saat ini di Swedia pada pasien dengan demensia
masih kurang.
Antiplatelet
Antiplatelet menawarkan pengurangan risiko
absolut sebesar 2% pada kejadian vaskular per
tahun [2] dan mungkin memiliki dampak populasi
yang lebih besar pada pengobatan stroke akut
daripada trombolisis [29]. Sejauh pengetahuan
penulis, tidak ada penelitian terkontrol plasebo
secara acak tentang manfaat pencegahan sekunder
dengan antiplatelet versus peningkatan risiko
perdarahan khususnya pada pasien dengan
demensia. Dengan demikian, pada semua pasien
dengan stroke iskemik noncardioembolic, agen
antiplatelet direkomendasikan untuk mengurangi
risiko stroke berulang baik sebagai monoterapi
aspirin, kombinasi aspirin dan dipyridamole
extended-release, atau monoterapi clopidogrel [19].
Pasien dengan demensia lebih mungkin untuk
menerima terapi antiplatelet saat keluar dan pada
tahun pertama setelah IS. Berbeda dengan temuan
kami, pasien dengan demensia
E. Zupanic et al. / Pencegahan Stroke Sekunder pada Demensia 1019
(BP) lebih tinggi dari 130/80 mmHg [30], tetapi
BPLM sebagai pencegahan sekunder stroke tidak
boleh dicadangkan hanya untuk mereka yang
memiliki riwayat hipertensi dan hanya boleh ditarik
dalam kasus di mana hipotensi berpotensi terjadi.
lebih berbahaya [2]. Penurunan tekanan darah
dengan 10/5 mmHg mengurangi kemungkinan
stroke berulang sekitar sepertiga [1]; namun, ACE
inhibitor dan diuretik mengurangi risiko stroke
terlepas dari tingkat BP dan riwayat hipertensi [8].
Selain itu, tidak hanya tingkat BP, tetapi juga
variabilitas BP meningkatkan risiko
serebrovaskular, dan diuretik dan antagonis kalsium
telah terbukti mengurangi fluktuasi BP [31].
Dalam penelitian kami, pasien dengan demensia
memiliki kemungkinan lebih rendah untuk
menerima BPLM. Tidak ada penelitian sebelumnya
yang membahas topik ini. Alasan di balik
non-inisiasi dan penghentian bisa karena kepatuhan
pasien yang buruk, adanya hipotensi yang
berpotensi merugikan dan prevalensi hipotensi
ortostatik yang lebih besar, kurangnya kepatuhan
terhadap pedoman oleh dokter atau tindak lanjut
medis reguler, atau berkurangnya kebutuhan untuk
menurunkan tekanan darah. karena menurun setelah
diagnosis demensia [32, 33].
Statin
Penurunan konsentrasi kolesterol LDL telah
terbukti berhubungan dengan
penurunan risiko stroke sebesar 21% [3], serta
penurunan risiko gangguan kognitif pada pasien
stroke [6]. Meskipun statin dikaitkan dengan
banyak efek samping [34], penghentiannya setelah
stroke secara signifikan memperburuk hasil dalam 3
bulan [8]. Konsentrasi LDL target adalah <2
mmol/L [1]. Dalam penelitian kami, pasien dengan
demensia setengah lebih mungkin menerima statin
dalam beberapa tahun setelah stroke dibandingkan
dengan pasien tanpa demensia. Alasan untuk tidak
memulai terapi penurun lipid pada pasien dengan
demensia bisa menjadi harapan hidup yang lebih
pendek.
Kepatuhan dan masuk akal
Manfaat terapeutik dari pengobatan pencegahan
sekunder tergantung pada kepatuhan. Pada 2 tahun,
sekitar 20% pasien menghentikan aspirin atau
warfarin menurut penelitian sebelumnya [35].
Kepatuhan bahkan lebih buruk pada statin karena
hanya 43% pasien yang memakainya pada 6 bulan
[35]. Pengenalan obat bergantung pada waktu dan
tempat; tidak memulai terapi di rumah sakit atau
dalam waktu 4 minggu setelah keluar merupakan
faktor risiko kepatuhan yang buruk terhadap terapi
[11]. Bukti hubungan antara gangguan kognitif dan
ketidakpatuhan adalah tidak konsisten. Dalam satu
1020 E. Zupanic et al. / Secondary Stroke Prevention in Dementia
may overestimate medication use. Whether there
was a difference in primary non-compliance
between dementia and non-dementia patients is
outside the scope of this study. Because of the time
period of the study, NOACs were not widely used
and we were not able to assess their use in dementia
and AF separately. Secondly, assessment of baseline
functional status was limited to living situation and
data on cogni tive status (MMSE) were obtained
with a median 1.5 years before the stroke at the
time of dementia diagno sis. However, it is
impossible to determine dementia severity at the
time of stroke. Thirdly, the propor tion between
dementia and non-dementia patients at 3rd year
post-stroke does not match the baseline ratio, since
a greater proportion of dementia patients died. This
may lead to some bias, as the two groups were
matched at the time of stroke event only. Lastly,
diabetes is an important comorbidity in stroke, but
because of the absence of laboratory data which
may influence the use and choice of antidiabetic
medica tion, we did not include these in our study.
Despite these limitations, this study provides
important insights into utilization of secondary
stroke prevention in dementia.
analisis yang dikumpulkan, tidak ada bukti
hubungan antara gangguan kognitif dan
ketidakpatuhan [5]. It may, however, be important
to distinguish between degrees of cognitive impair
ment, as individuals with more severe impairments
and dementia may rely on caregivers to adminis ter
medication, leading to increased adherence. The
association between cognitive impairment and
adher ence, may in fact be U-shaped [5].
After IS, patients with dementia receive less
specific diagnostic tests and assessments by the
interdisciplinary stroke team [36] and have worse
functional status [37, 38]. It is important to weigh
possible therapeutic benefits after severe IS against
a particular patient's limited life expectancy. Most
studies demonstrated a reduction in secondary
events only after ≥2 years of therapy, implying
some patients may not benefit from secondary
preven tion [8]. Biological age does not always
match the chronological age and when planning
treat ment and rehabilitation plans, functional
status, co-morbidities, and the patient's goals of care
should take precedence over age [8].
Limitations
Firstly, we used data on medication dispensa tion
and not actual medication consumption, which
Summary
Dementia was a predictor of lower anticoagulant,
statin, and blood pressure lowering medication use
for secondary stroke prevention; these represent key
target areas for quality improvement initiatives.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors thank reporting units, coordinators,
and steering committees in SveDem and Riksstroke
and especially all participants and their caregivers.
This project was conducted with support from the
Swedish Order of Saint John/Johanniterorden, the
Swedish Stroke Association, Stiftelsen Dementia,
the Swedish Brain Foundation, the Swedish Asso
ciations of Local Authorities and Regions, FORTE
Swedish Research Council for Health, Working Life
and Welfare (2017-01646), the Swedish Society for
Medical Research, Loo och Hans Ostermans
stiftelse and KI foundation for Diseases of Aging.
Win blad is supported by the Swedish Research
Council, the Brain Foundation, Old Servants'
Foundation, Stohne's Foundation and Margaretha af
Ugglas Foun dation. Eriksdotter was supported by
the Swedish Research Council grants #2012-2291
and #2016- 0231. Garcia-Ptacek holds a
postdoctoral fellowship
from the Swedish Society for Medical Research.
Nor rving was supported by a grant from Fars and
Frosta ¨ Sparbank.
Authors' disclosures available online (https://
www.j-alz.com/manuscript-disclosures/19-1011r1).
SUPPLEMENTARY MATERIAL
The supplementary material is available in the
electronic version of this article: https://dx.doi.org/
10.3233/JAD-191011.
REFERENCES
[1] Hankey GJ (2014) Secondary stroke prevention. Lancet
Neurol 13, 178-194.
[2] Esenwa C, Gutierrez J (2015) Secondary stroke prevention:
Challenges and solutions. Vasc Health Risk Manag 11, 437. [3]
Rothwell PM, Algra A, Amarenco P (2011) Medical treat ment
in acute and long-term secondary prevention after transient
ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet 377, 1681-1692.
[4] Subic A, Cermakova P, Norrving B, Winblad B, von Euler
M, Kramberger MG, Eriksdotter M, Garcia-Ptacek S
(2017) Management of acute ischaemic stroke in patients
with dementia. J Intern Med 281, 348-364.
[5] Rohde D, Merriman NA, Doyle F, Bennett K, Williams D,
Hickey A (2017) Does cognitive impairment impact
[14] Asplund K, Sukhova M, Wester P, Stegmayr B (2015)
Diagnostic procedures, treatments, and outcomes in stroke
patients admitted to different types of hospitals. Stroke 46,
806-812.
[15] Wettermark B, Hammar N, MichaelFored C, Leimanis A,
Otterblad Olausson P, Bergman U, Persson I, Sundstrom¨
A, Westerholm B, Rosen M (2007) The new Swedish ´
Prescribed Drug Register—opportunities for pharmacoepi
demiological research and experience from the first six
months. Pharmacoepidemiol Drug Saf 16, 726-735.
[16] Ludvigsson JF, Andersson E, Ekbom A, Feychting M, Kim
JL, Reuterwall C, Heurgren M, Olausson PO (2011) Exter
nal review and validation of the Swedish national
inpatient register. BMC Public Health 11, 1.
[17] Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR (1987) A
new method of classifying prognostic comorbidity in
longi tudinal studies: Development and validation. J
Chronic Dis 40, 373-383.
[18] Brooke HL, Talback M, H ¨ ornblad J, Johansson LA, Lud-
¨ vigsson JF, Druid H, Feychting M, Ljung R (2017) The
Swedish cause of death register. Eur J Epidemiol 32, 765-
773.
[19] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chi
mowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie
KL, Heck DV (2014) Guidelines for the prevention of
stroke in patients with stroke and transient ischemic
attack: A guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 45, 2160-2236.
[20] Barnes GD, Kaatz S, Winfield J, Gu X, Haymart B, Kline
Rogers E, Kozlowski J, Beasley D, Almany S, Leyden T
adherence? A systematic review and meta-analysis of the
association between cognitive impairment and medication
non-adherence in stroke. PLoS One 12, e0189339.
[6] Douiri A, McKevitt C, Emmett ES, Rudd AG, Wolfe CD
(2013) Long-term effects of secondary prevention on
cogni tive function in stroke patients. Circulation 128,
1341-1348.
[7] Cermakova P, Johnell K, Fastbom J, Garcia-Ptacek S, Lund
LH, Winblad B, Eriksdotter M, Religa D (2015) Cardiovas
cular diseases in∼ 30,000 patients in the Swedish
Dementia Registry. J Alzheimers Dis 48, 949-958.
[8] Bushnell CD, Colon-Emeric CS (2009) Secondary stroke
prevention strategies for the oldest patients: Possibilities
and challenges. Drugs Aging 26, 209-230.
[9] Moroney JT, Tseng CL, Paik MC, Mohr J, Desmond DW
(1999) Treatment for the secondary prevention of stroke
in older patients: The influence of dementia status. J Am
Geriatr Soc 47, 824-829.
[10] Tanislav C, Milde S, Schwartzkopff S, Sieweke N, Kramer
HH, Juenemann M, Misselwitz B, Kaps M (2014) Sec
ondary stroke prevention in atrial fibrillation: A challenge
in the clinical practice. BMC Neurol 14, 195.
[11] Shah R, Li S, Stamplecoski M, Kapral MK (2016) Low use
of oral anticoagulant prescribing for secondary stroke
prevention: Results from the Ontario Stroke Registry. Med
Care 54, 907-912.
[12] Eissa A, Krass I, Bajorek BV (2014) Use of medications for
secondary prevention in stroke patients at hospital
discharge in Australia. Int J Clin Pharm 36, 384-393.
[13] Garcia-Ptacek S, Farahmand B, Kareholt I, Religa D,
Cuadrado ML, Eriksdotter M (2014) Mortality risk after
dementia diagnosis by dementia type and underlying fac
tors: A cohort of 15,209 patients based on the Swedish
Dementia Registry. J Alzheimers Dis 41, 467-477.
E. Zupanic et al. / Secondary Stroke Prevention in Dementia 1021
(2014) Warfarin use in atrial fibrillation patients at low
risk for stroke: Analysis of the Michigan Anticoagulation
Quality Improvement Initiative (MAQI 2). J Thromb
Throm bolysis 37, 171-176.
[21] Subic A, Cermakova P, Religa D, Han S, von Euler M,
Kareholt I, Johnell K, Fastbom J, Bognandi L, Winblad B,
Kramberger MG, Eriksdotter M, Garcia-Ptacek S (2018)
Treatment of atrial fibrillation in patients with demen tia:
A cohort study from the Swedish Dementia Registry. J
Alzheimers Dis 61, 1119-1128.
[22] Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A (1999)
Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with
atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med
159, 677-685.
[23] Singer DE, Chang Y, Fang MC, Borowsky LH, Pomernacki
NK, Udaltsova N, Go AS (2009) The net clinical benefit
of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern
Med 151, 297-305.
[24] Tsivgoulis G, Spengos K, Zakopoulos N, Manios E, Peppes
V, Vemmos K (2005) Efficacy of anticoagulation for sec
ondary stroke prevention in older people with
non-valvular atrial fibrillation: A prospective case series
study. Age Age ing 34, 35-40.
[25] Gumbinger C, Holstein T, Stock C, Rizos T, Horstmann S,
Veltkamp R (2015) Reasons underlying non-adherence to
and discontinuation of anticoagulation in secondary stroke
prevention among patients with atrial fibrillation. Eur Neu
rol 73, 184-191.
[26] Loikas D, Forslund T, Wettermark B, Schenck-Gustafsson
K, Hjemdahl P, von Euler M (2017) Sex and gender dif
ferences in thromboprophylactic treatment of patients
with atrial fibrillation after the introduction of
non-vitamin K oral anticoagulants. Am J Cardiol 120,
 1302-1308.
[27] Komen J, Forslund T, Hjemdahl P, Andersen M,
Wettermark B (2017) Effects of policy interventions on
the introduction of novel oral anticoagulants in
Stockholm: An interrupted time series analysis. Br J Clin
Pharmacol 83, 642-652.
[28] Forslund T, Komen Joris J, Andersen M, Wettermark B, von
Euler M, Mantel-Teeuwisse Aukje K, Braunschweig F,
Hjemdahl P (2018) Improved stroke prevention in atrial
fib rillation after the introduction of non–vitamin K
antagonist oral anticoagulants. Stroke 49, 2122-2128.
[29] Mair G, Wardlaw J (2014) Imaging of acute stroke prior to
treatment: Current practice and evolving techniques. Br J
Radiol 87, 20140216.
[30] Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Jr.,
Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM,
Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ,
Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC, Jr., Spencer CC,
Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA, Sr.,
Williamson JD, Wright JT, Jr. (2018) 2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/
APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Preven
tion, Detection, Evaluation, and Management of High
Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart
Associa tion Task Force on Clinical Practice Guidelines.
Circulation 138, e426-e483.
[31] Niewada M, Czlonkowska A (2014) Prevention of ischemic
stroke in clinical practice: A role of internists and general
practitioners. Pol Arch Med Wewn 124, 540-548.
[32] Pedersen RA, Petursson H, Hetlevik I (2018) Stroke follow
up in primary care: A prospective cohort study on
guideline adherence. BMC Fam Pract 19, 179.
[33] Harrison JK, Van Der Wardt V, Conroy SP, Stott DJ, Den
ing T, Gordon AL, Logan P, Welsh TJ, Taggar J, Harwood
R, Gladman JR (2016) New horizons: The management of
hypertension in people with dementia. Age Ageing 45,
740-746.
[34] Mancini GJ, Baker S, Bergeron J, Fitchett D, Frohlich J,
Genest J, Gupta M, Hegele RA, Ng D, Pearson GJ (2016)
Diagnosis, prevention, and management of statin adverse
effects and intolerance: Canadian Consensus Work ing
Group update (2016). Can J Cardiol 32, S35-S65.
[35] Murphy SJ, Coughlan CA, Tobin O, Kinsella J, Lonergan
R, Gutkin M, McCabe DJ (2016) Continuation and
adherence rates on initially-prescribed intensive secondary
prevention therapy after Rapid Access Stroke Prevention
(RASP) ser vice assessment. J Neurol Sci 361, 13-18.
[36] Zupanic E, Kareholt I, Norrving B, Secnik J, von Euler M,
Winblad B, Religa D, Kramberger MG, Johnell K, Eriks
dotter M, Garcia-Ptacek S (2018) Acute stroke care in
dementia: A cohort study from the Swedish Dementia and
Stroke Registries. J Alzheimers Dis 66, 185-194.
[37] Zupanic E, von Euler M, Ka˚reholt I, Escamez BC, Fast
bom J, Norrving B, Religa D, Kramberger MG, Winblad
B, Johnell K (2017) Thrombolysis in acute ischemic
stroke in patients with dementia A Swedish registry study.
Neurology 89, 1860-1868.
[38] Wakisaka Y, Matsuo R, Hata J, Kuroda J, Kitazono T,
Kamouchi M, Ago T (2017) Adverse influence of
pre-stroke dementia on short-term functional outcomes in
patients with acute ischemic stroke: The Fukuoka Stroke
Registry. Cere brovasc Dis 43, 82-89.