Artikel akses terbuka ini didistribusikan di

bawah lisensi Creative Commons CC-BY-NC 4.0. PENELITIAN

Biaya dan hasil pengobatan tuberkulosis anak

di klinik kesehatan primer di Johannesburg,
Afrika Selatan
EP Budgell,1 MSc; D Evans,1 PhD; R Leuner,1 MCom; L Panjang,1,2 PhD; S Rosen,1,2 MPA

1
Health Economics and Epidemiology Research Office,
Department of Internal Medicine, School of Clinical
Medicine, Faculty of Health Sciences, University of the
Witwatersrand, Johannesburg, Afrika Selatan
2
Department of Global Health, School of Public Health, Boston
University, USA

Penulis koresponden : D Evans (devans@heroza.org)

Latar belakang. Sedikit informasi terkini yang tersedia tentang biaya penyediaan pengobatan tuberkulosis
yang rentan terhadap obat (DS-TB) untuk pasien anak di Afrika Selatan (SA), juga tidak ada biaya aktual
yang dikeluarkan di klinik dibandingkan dengan biaya yang diharapkan dari pedoman. Tujuan. Untuk
memperkirakan biaya pengobatan aktual dan pedoman melalui analisis kohort retrospektif.
Metode. Kami melaporkan karakteristik pasien, hasil dan biaya pengobatan dari kohort retrospektif pasien
DS-TB anak dan remaja (<18 tahun) yang terdaftar untuk pengobatan dari 1 April 2011 hingga 31 Maret
2013 di tiga klinik kesehatan primer di Johannesburg, SA. Biaya perawatan aktual pada rand SA 2015 dan
dolar AS diperkirakan dari perspektif penyedia menggunakan pendekatan biaya mikro bottom-up standar
dan dibandingkan dengan perkiraan biaya pedoman.
Hasil. Kami mendaftarkan 88 pasien DS-TB (usia rata-rata 4 tahun (kisaran interkuartil 1,0 - 9,5), 44,3%
perempuan, 22,7% koinfeksi HIV, 92,0% TB paru). Keberhasilan pengobatan tinggi (89,8%; 13,6% sembuh,
76,1% menyelesaikan pengobatan), dan biaya rata-rata (standar deviasi (SD)) per pasien dengan
keberhasilan pengobatan adalah ZAR1 820/USD143 (ZAR593/USD46), terdiri dari biaya tetap (44,0 %),
kunjungan rawat jalan (30,7%), pengobatan (19,3%) dan pemeriksaan laboratorium (6,0%). Ini 17% lebih
tinggi dari biaya rata-rata (SD) yang diperkirakan dengan menerapkan pedoman pengobatan (ZAR1
553/USD122 (ZAR1 620/USD127)), dengan perbedaan terutama karena biaya laboratorium yang lebih
tinggi dan lebih banyak kunjungan rawat jalan yang dilakukan daripada yang direkomendasikan dalam
pedoman nasional .
Kesimpulan. Hasil ini adalah perkiraan pertama yang dilaporkan dari biaya pengobatan DS-TB pediatrik di
SA dan menunjukkan potensi penghematan biaya dari kepatuhan yang lebih dekat terhadap pedoman
pengobatan nasional. Temuan ini kuat dalam analisis sensitivitas dan lebih rendah dari perkiraan biaya
sebelumnya pada orang dewasa.

S Afr Med J 2018;108(5):423-431. DOI:10.7196/SAMJ.2018.v108i5.12802

Dalam pengaturan tuberkulosis (TB) beban tinggi
seperti Afrika Selatan (SA), pemastian yang buruk dan
pelaporan kasus pediatrik tersebar luas, [1,2] tetapi jika
sistem diagnosis dan pelaporan TB berfungsi dengan
baik, diperkirakan bahwa anak-anak <15 tahun dapat
menyumbang 15 - 20% dari beban TB. [3] Di SA, yang
memiliki salah satu epidemi TB paling parah di dunia, [4]
anak-anak berusia <15 menyumbang> 10% dari kasus
yang dilaporkan,[4] menjadikan TB sebagai penyebab
utama keempat kematian anak.[5] Meskipun demikian,
informasi yang tersedia relatif sedikit tentang
karakteristik pasien TB anak, hambatan mereka untuk
perawatan,[6] bagaimana mereka didiagnosis dan
diobati, atau hasil dan biaya perawatan mereka.
Laporan perawatan TB anak yang ada memberikan
sedikit informasi deskriptif tentang karakteristik pasien
anak[7,8] atau menyajikan data dari rumah sakit anak-
anak di Provinsi Western Cape, [9,10] pengaturan yang
mungkin berbeda dari pengobatan di tingkat perawatan
primer di provinsi lain.
Satu-satunya perkiraan yang dipublikasikan tentang
biaya pengobatan TB yang rentan terhadap obat (DS-
TB) di SA adalah untuk orang dewasa dan didasarkan
pada perkiraan dari pedoman [11] atau data dari hampir
dua dekade lalu (2000 - 2001), [12] sebelum munculnya
akses skala besar ke terapi antiretroviral (ART) untuk
HIV. Karena pengobatan orang dewasa berbeda dari
pengobatan pediatrik berkaitan dengan rejimen obat,
penyelidikan laboratorium, pengawasan dan
pemantauan pengobatan, tidak adanya perkiraan biaya
untuk pengobatan pediatrik merupakan kesenjangan
penting dalam basis bukti.
Tujuan
Untuk memberikan bukti untuk perencanaan dan
penganggaran program TB, kami menjelaskan
pengobatan TB pediatrik berkaitan dengan karakteristik
pasien,
kontak, jenis penyakit, hasil pengobatan dan biaya
pengobatan di tiga klinik kesehatan primer (PHC) di
 Johannesburg, SA. Biaya aktual yang dikeluarkan di per 100.000 pada tahun 2012). [13] Anak-anak berusia <5
klinik dibandingkan dengan biaya yang diharapkan dari tahun dan 5 - 19 tahun dilaporkan masing-masing
pedoman pengobatan nasional. mencapai 7,4% dan 4,0% dari semua kasus yang
didiagnosis.[14] Dalam penelitian sebelumnya,[15] kami
Metode mengamati bahwa tiga lokasi memulai total 63 anak
Penelitian pada pengobatan TB dalam periode satu tahun dari 1
dilakukan di tiga Puskesmas di Kota Metropolitan April 2011 hingga 31 Maret 2012.
Johannesburg, SA. Lokasi studi semuanya melayani Perawatan diberikan sesuai dengan pedoman
permukiman informal perkotaan (townships) di pinggir pengobatan TB nasional yang berlaku pada saat
Johannesburg. Sementara klinik dipilih sebagai sampel penelitian. Diagnosis biasanya dilakukan dengan
[16]

kenyamanan, wilayah ini adalah tipikal permukiman pemeriksaan mikroskopis dahak (basil tahan asam) pada anak
padat penduduk informal pinggiran kota lainnya di yang lebih tua (≥8 tahun) dan secara klinis pada anak yang
sekitar wilayah metropolitan utama di SA, dan lokasinya lebih muda (<8), yang seringkali tidak dapat menghasilkan
tipikal klinik sektor publik di mana sebagian besar sampel dahak. Sampel dikirim dari klinik penelitian ke
pasien TB mengakses perawatan dan pengobatan. laboratorium terpusat untuk dianalisis, di mana GeneXpert
Insiden TB diketahui tinggi di Johannesburg (500 kasus MTB/RIF (Cepheid, USA) diperkenalkan sebagai standar
pada tahun 2011. Rejimen pengobatan tergantung pada

423 Mei 2018, Vol. 108, No. 5

PENELITIAN dicatat pada akhir pengobatan fase intensif, baik pada
kartu klinik TB maupun pada register TB klinik.

Hasil pengobatan dan analisis statistik Hasil

usia, riwayat dan hasil olesan positif. Pada anak yang
lebih besar dan anak yang lebih muda dengan
diagnosis bakteriologis, respon terhadap pengobatan
dievaluasi dengan mikroskop smear setelah 2 atau 3
bulan dan 5 atau 7 bulan, tergantung pada rejimennya.
Pasien dengan TB ekstraparu atau diagnosis klinis
dinilai melalui pemantauan klinis. Penjelasan rinci
tentang standar perawatan di bawah pedoman ini
diberikan pada Tabel 1.
Populasi
penelitian Kami membuat kohort retrospektif dari
sensus pasien berusia <18 tahun yang terdaftar untuk
pengobatan TB di lokasi penelitian selama periode 2
tahun 1 April 2011 - 31 Maret 2013. Anak-anak
disertakan jika kartu klinik TB mereka dapat ditemukan
di lokasi dan mereka memulai pengobatan TB; pasien
dengan profilaksis isoniazid dikeluarkan (Gbr. 1). Tindak
lanjut untuk setiap pasien diperpanjang dari inisiasi
pengobatan sampai lebih awal dari tanggal hasil atau
transfer keluar. Data disensor pada 10 Oktober 2013,
setelah pasien terakhir mencapai tanggal hasil.
Pengumpulan
data Data diambil dari register kasus TB yang dipelihara
secara rutin dan kartu klinik TB Program Pengendalian
Tuberkulosis Nasional yang disimpan di setiap lokasi.
Data yang dikumpulkan meliputi karakteristik klinis pada
saat memulai pengobatan, riwayat pengobatan TB,
metode diagnosis, tanggal mulai pengobatan, rejimen
obat, jumlah kunjungan klinik, jenis pengawas
pengobatan, tes pemantauan laboratorium, kontak
pasien dan hasil pengobatan. Status mikroskopis BTA
awal dan konversi BTA lanjutan ditentukan dari hasil
laboratorium yang
pengobatan ditentukan sesuai dengan pedoman TB
nasional[16] sebagai sembuh, selesai, gagal, mangkir,
meninggal atau dipindahkan (Tabel 2). Karakteristik
klinis dasar, metode diagnosis, konversi apusan,
rejimen obat, pelacakan kontak, metode pengawasan
pengobatan jangka pendek yang diamati secara
langsung (DOTS) dan hasil pengobatan dilaporkan dan
diringkas sebagai proporsi atau median dengan rentang
interkuartil (IQR). Semua pasien dalam kohort
dimasukkan dalam analisis karakteristik dan hasil.
Data dan analisis
biaya Biaya pengobatan untuk penyakit TB diperkirakan
dari perspektif penyedia layanan kesehatan
menggunakan pendekatan biaya mikro bottom-up,[18]
mulai dari saat pendaftaran klinik (tanggal kedatangan
di klinik studi) hingga hasil yang dilaporkan paling awal.
Karena pasien yang dipindahkan memiliki hasil yang
tidak diketahui, mereka dikeluarkan dari perkiraan
biaya. Bagi mereka dengan hasil yang tersedia, setiap
biaya pengobatan yang terjadi sebelum kedatangan di
klinik studi atau setelah mangkir tidak diketahui dan
oleh karena itu dikeluarkan dari perkiraan biaya
pengobatan kami.
Biaya pengobatan rata-rata diperkirakan untuk
sampel secara keseluruhan dan berdasarkan hasil
pasien. Kami juga memperkirakan 'biaya produksi' atau
total biaya per pasien mencapai hasil yang sukses
(sembuh atau selesai), perhitungan yang
memperhitungkan biaya penyediaan perawatan untuk
semua

Tabel 1. Informasi tambahan mengenai pedoman nasional untuk diagnosis dan pengobatan TB
sensitif obat selama periode penelitian (2011 - 2013),
Diagnosis Afrika Selatan Lokasi penelitian tidak memiliki akses ke rontgen dada atau prosedur untuk
pengumpulan sampel non-sputum (misalnya aspirasi jarum halus, aspirasi lambung ), tetapi pasien mungkin
telah dirujuk ke klinik studi setelah diagnosis spesialis di tempat lain. Pada anak yang dapat mengeluarkan
sputum, pemeriksaan lanjutan dapat diminta untuk mereka yang BTA-negatif tetapi masih bergejala TB,
termasuk rontgen dada di rumah sakit terdekat, atau biakan cair dan/atau pemeriksaan line probe di provinsi.
Laboratorium Pelayanan Laboratorium Kesehatan Nasional. Pasien dengan riwayat pengobatan TB
sebelumnya juga memberikan sampel dahak ketiga untuk tes kultur dan sensitivitas obat.
Rejimen pengobatan Tiga rejimen pengobatan yang berbeda direkomendasikan tergantung pada usia, riwayat
dan hasil pemeriksaan BTA positif. Anak-anak yang baru didiagnosis 8 tahun dan anak-
anak yang lebih muda (<8 tahun) dengan TB BTA-positif baru atau dengan bentuk TB
 yang parah diobati dengan rejimen 1, seperti pada orang dewasa. Ini adalah rejimen
kemoterapi 6 bulan yang terdiri dari R, H, Z dan E, yang diberikan setiap hari sebagai
tablet kombinasi dosis tetap RHZE selama fase intensif 2 bulan awal, diikuti oleh fase
lanjutan 4 bulan setiap hari. RH dosis tetap (2 RHZE/4 RH). [16] Kasus pengobatan ulang
ditempatkan pada rejimen 1 jika <8 tahun dan BTA-negatif, atau pada rejimen 2* jika 8
tahun atau <8 tahun dan BTA-positif. Regimen 2 terdiri dari fase intensif 3 bulan dengan
2 bulan injeksi RHZE dan S harian dan 1 bulan HRZE saja, diikuti oleh fase lanjutan 5
bulan yang terdiri dari RH dan E (2 RHZES/1 HRZE/5 HRE). TB baru tanpa komplikasi
pada anak kecil (<8 tahun) diobati dengan rejimen 3, terdiri dari fase intensif 2 bulan
yang mengandung RHZ harian dan fase lanjutan 4 bulan RH harian (2 RHZ/4 RH).
Dosis untuk semua rejimen tergantung pada berat badan dan disesuaikan sesuai
kebutuhan selama pengobatan. Piridoksin tambahan (12,5 mg/hari) direkomendasikan
pada anak-anak yang kekurangan gizi, anak-anak yang terinfeksi HIV dan remaja hamil.
Terapi pencegahan kotrimoksazol juga direkomendasikan untuk semua anak dengan
koinfeksi TB dan HIV.
Perpanjangan pengobatan Fase intensif dapat diperpanjang 1 bulan jika tidak ada konversi apusan, dalam hal
ini dua apusan dahak tambahan akan dikumpulkan pada akhir fase intensif yang diperpanjang. Fase lanjutan
dapat diperpanjang 1 bulan jika terjadi penyakit yang parah atau rumit. Jika terjadi penghentian pengobatan
yang berlangsung kurang dari 2 bulan, pengobatan juga dapat diperpanjang dengan jumlah hari pasien tidak
melakukan pengobatan.
Resistensi Diagnosis TB yang resistan terhadap obat pada anak-anak memerlukan rujukan ke rumah sakit
tingkat tersier untuk evaluasi. Pada anak-anak yang dapat menghasilkan sampel sputum, pengujian
sensitivitas obat dilakukan untuk kasus pengobatan ulang sebelum memulai pengobatan, untuk individu yang
gagal melakukan konversi apus pada akhir fase intensif pengobatan, dan untuk kegagalan pengobatan. Pada
2013, ada cakupan nasional Xpert MTB/RIF dan oleh karena itu pengujian universal untuk resistensi rifampisin
pada anak-anak dengan diagnosis bakteriologis.[3]
TBC = TBC; R = rifampisin; H = isoniazid; Z = pirazinamid; E = etambutol; S = streptomisin.
*Regimen 2 telah dihapus dan tidak lagi direkomendasikan dalam pedoman pengobatan saat ini. [17]

424 Mei 2018, Jil. 108, No 5

pasien, termasuk mereka yang gagal terapi, mangkir n=2

atau meninggal.[19]
Biaya pengobatan per pasien diperkirakan sebagai
jumlah dari biaya variabel dan biaya tetap per pasien.
Untuk memperkirakan biaya variabel, kami Menerima profilaksis isoniazid
n=15
mengidentifikasi dan menghitung sumber daya yang
dikonsumsi langsung oleh masing-masing pasien,
seperti yang tercatat pada kartu klinik TB. Sumber daya
ini termasuk obat yang diresepkan, tes pemantauan TB
(tidak termasuk diagnosis) dan kunjungan klinik. Biaya Diobati untuk penyakit TB
unit obat dan laboratorium diperoleh dari pemasok n=88
sektor publik. Biaya per kunjungan klinik, yang
mencerminkan waktu yang dihabiskan oleh tenaga
klinis (perawat), diperkirakan sebagai total biaya staf
per bulan dikalikan dengan pangsa pasien TB anak Transfer out (tidak ada hasil)
yang dilihat oleh petugas terkait, dan kemudian dibagi n=8
dengan jumlah kunjungan TB anak per bulan. Gaji
diperoleh dari skala gaji pemerintah. Biaya unit ini
dikalikan dengan jumlah sumber daya yang digunakan
oleh setiap pasien untuk mendapatkan total biaya Termasuk dalam analisis biaya
n=80
variabel per pasien.
Untuk biaya yang tidak dapat secara langsung
dikaitkan dengan masing-masing pasien, kami
Gambar 1. Diagram pendaftaran.
menjumlahkan biaya tahunan dari sumber daya
bersama seperti ruang gedung (misalnya lorong, toilet, (TB = TBC.)
ruang tunggu dan konsultasi), personel
Tabel 2. Hasil pengobatan
Definisi Hasil
Anak-anak (<18 tahun) ditemukan di
register kasus TB
PENELITIAN
N= 105

Pasien le tidak ditemukan

 (misalnya manajer klinik, penjaga keamanan, asisten
administrasi, pembersih), peralatan (misalnya furnitur,
tidak termasuk perlengkapan) dan bahan habis pakai
lainnya (misalnya bahan pembersih, alat tulis). Jumlah
biaya tetap tahunan kemudian dikalikan dengan fraksi
dari setiap sumber daya bersama yang digunakan oleh
pasien TB anak untuk mendapatkan total biaya tetap
tahunan per pasien penelitian. Biaya tetap tahunan per
pasien penelitian kemudian dibagi dengan rata-rata
jumlah kunjungan tahunan TB anak selama masa
penelitian untuk mendapatkan biaya tetap per
kunjungan penelitian. Ini kemudian dikalikan dengan
jumlah kunjungan studi yang dilakukan oleh setiap
pasien untuk mendapatkan biaya tetap per
pasien.
Semua biaya tetap dan biaya staf per kunjungan
pasien diperkirakan menggunakan data dari satu klinik
studi yang serupa dengan dua klinik lainnya dalam
ukuran dan jumlah pasien TB anak yang terdaftar dalam
perawatan. Rincian tambahan untuk memperkirakan
biaya variabel dan biaya tetap, dan bagian dari biaya
tetap yang terkait dengan perawatan TB pediatrik,
disajikan pada Tabel 3.
Semua biaya unit distandarisasi ke rand SA 2015
(ZAR) dan dilaporkan dalam ZAR dan dolar AS (USD)
dengan nilai tukar rata-rata ZAR12.76/USD1. [22] Jika
memungkinkan, biaya per unit 2015 diperoleh; jika
perlu, biaya per unit yang lebih tua digelembungkan
menggunakan rata-rata
tingkat inflasi tahun ke tahun.
Biaya pedoman
Untuk tujuan perbandingan, kami juga memperkirakan
biaya pengobatan TB pediatrik jika pedoman yang
berlaku[16] diikuti secara ketat untuk pemeriksaan
laboratorium, obat yang dikonsumsi dan kunjungan ke
klinik. Asumsi yang dibuat dalam perkiraan biaya
pedoman didokumentasikan dalam Tabel 4.
Analisis sensitivitas
Pasien yang dipindahkan ke lokasi penelitian setelah
memulai pengobatan di tempat lain dikeluarkan dari
analisis biaya. Masa pakai peralatan juga disesuaikan
untuk bervariasi dari 2 hingga 8 tahun, dan tingkat
diskonto yang dipilih dimodifikasi menjadi berkisar dari
0% hingga 8%.
Persetujuan
etik Persetujuan etik untuk penelitian ini diberikan oleh
Departemen Kesehatan Kota Johannes burg (protokol
no. M130979) dan Komite Etik Penelitian Manusia
(Medis) dari Universitas Witwatersrand, Johannesburg
(sertifikat izin no. M130979).
Hasil
Karakteristik dasar
Selama masa penelitian, 88 kasus terdaftar untuk
pengobatan TB di tiga fasilitas: 44,3% dari pasien ini
(39/88) adalah perempuan, usia rata-rata adalah 4
tahun (IQR 1,0 - 9,5), 100% (88 /88) adalah kasus TB
baru, 92,0% (81/88) menderita TB paru, 22,7% (20/88)
adalah koinfeksi HIV, dan 70,0% (14/20) dari mereka
dengan HIV dipastikan memakai ART (Tabel 5). Pasien
yang terdaftar dalam penelitian ini ditindaklanjuti selama
rata-rata 6,4 bulan (IQR 6,1 - 7,7) antara pendaftaran di

Cured Smear- atau kultur-positif pada inisiasi pengobatan dan BTA-atau kultur-negatif pada bulan terakhir
pengobatan dan setidaknya satu kali dalam 30 hari sebelumnya
Menyelesaikan pengobatan tetapi tidak memenuhi kriteria 'sembuh' atau 'gagal'
Gagal Apusan- atau kultur-positif pada inisiasi pengobatan dan tetap BTA atau kultur-positif pada fase lanjutan,
atau menjadi apusan - atau kultur positif setiap saat setelah memulai pengobatan, atau
yang uji kepekaan obatnya menunjukkan adanya resistensi rifampisin
Kehilangan tindak lanjut Terlewat lebih dari 2 bulan pengobatan berturut-turut
Meninggal Meninggal karena sebab apapun selama pengobatan
Dipindahkan perawatan ke fasilitas lain selama pengobatan

425 Mei 2018, Jil. 108, No. 5

PENELITIAN

Tabel 3. Metode untuk memperkirakan biaya pengobatan

Jenis biaya Metode untuk
memperkirakan biaya Biaya variabel
(sumber daya dicatat pada/diperkirakan dari
kartu klinik TB)
Obat dan pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan untuk memenuhi kebutuhan pasien sampai tanggal
laboratorium dan rejimen obat dicatat dalam berkas pasien; kunjungan berikutnya yang dijadwalkan. Jika waktu antara
namun, jumlah pasti obat yang diberikan pada setiap dua kunjungan berturut-turut adalah 2 minggu, oleh karena
kunjungan klinik tidak dicatat. Oleh karena itu kami itu kami berasumsi bahwa obat senilai 2 minggu telah
memperkirakan pengeluaran obat menggunakan dua dibagikan. Biaya unit obat dan laboratorium diperoleh dari
asumsi: (i) bahwa obat dibagikan pada setiap kunjungan pemasok sektor publik dan dikalikan dengan penggunaan
sumber daya aktual untuk setiap pasien.
klinik; dan (ii) bahwa jumlah obat yang diberikan cukup
Kepegawaian (kunjungan) Kartu klinik TB tidak mencatat kader staf khusus yang dilihat pasien. Karena pasien
TB biasanya ditangani oleh perawat profesional tunggal yang memberikan obat dan melihat pasien TB dan
non-TB, kami berasumsi bahwa semua kunjungan klinik adalah ke perawat profesional. Biaya staf yang
seragam per kunjungan pasien diperkirakan sebagai total biaya staf per bulan dikalikan dengan bagian pasien
TB anak yang dilihat oleh perawat TB, dibagi dengan jumlah kunjungan TB anak per bulan. Gaji diperoleh dari
 skala gaji pemerintah, dirata-ratakan di semua tingkatan, termasuk tunjangan dan tunjangan. Jumlah
kunjungan sebenarnya yang dilakukan oleh setiap pasien kemudian dikalikan dengan biaya ini.
Biaya tetap (sumber daya yang digunakan untuk mengoperasikan klinik, tidak dialokasikan untuk pasien individu)
Bangunan dan utilitas diperkirakan dari tagihan utilitas klinik (listrik) atau, jika tidak
Ruang bangunan (lorong, toilet, ruang tunggu dan konsultasi) tersedia di klinik, dari kantor penelitian kami di Johannesburg
diukur dan biaya sewa rata-rata per m2 diperkirakan dari iklan (air, limbah, retribusi).
sewa properti komersial lokal. Biaya utilitas per m2
Peralatan Perabotan dan peralatan (tidak termasuk perlengkapan) diinventarisasi dan biaya diperkirakan
dari dokumen tender pemerintah dan penawaran dari pemasok swasta. Peralatan klinik
diasumsikan memiliki masa pakai 5 tahun ketika dibeli baru, dengan jangka waktu 2 - 8
tahun diuji dalam analisis sensitivitas.
Kepegawaian Personil bersama (manajer klinik, satpam, asisten administrasi, petugas kebersihan)
diperkirakan dari skala gaji pemerintah. Staf klinik diasumsikan bekerja 214 hari per
tahun, yang memperhitungkan alokasi cuti dan hari libur.
Persediaan Bahan habis pakai lainnya (perlengkapan kebersihan, bahan makanan klinik, percetakan dan
alat tulis) diperkirakan dari pesanan pembelian klinik, yang sebagian besar dirangkum dalam laporan
tahunan yang dikeluarkan oleh Dewan Metropolitan Kota Johannesburg, meskipun sejumlah pesanan
tambahan untuk alat tulis dikumpulkan ketika tersedia.
Proporsi biaya tetap yang terkait dengan perawatan TB metode diagnostik yang paling umum (46,6%), diikuti
pediatrik oleh Mantoux (21,6%), mikroskopis smear (13,6%) ,
GeneXpert MTB/RIF (5,7%), aspirasi/biopsi (2,3%),
kultur (2,3%), pencitraan resonansi magnetik (1,1%)
Depresiasi dan tingkat diskonto dan ultrasonografi abdomen
(1,1%).

TB = TB.
Konversi
Untuk sumber daya yang dibagi di antara semua pasien apusan Tiga belas pasien (14,8%) tercatat sebagai
(ruang klinik, peralatan, personel, dan persediaan yang BTA-positif dan 8 (9,1%) sebagai BTA-negatif pada
digunakan oleh pasien TB dan non-TB), proporsi yang terkait awal, dengan yang lain menerima diagnosis klinis atau
dengan perawatan TB pediatrik diperkirakan sebagai jumlah hanya melewatkan hasil mikroskopis apusan. Di antara
total kunjungan TB pediatrik tahunan dibagi dengan jumlah mereka dengan TB BTA-positif, 13/11 (84,6%) memiliki
total kunjungan klinik tahunan yang dilakukan oleh semua apusan lanjutan, dan 13/7 (53,8%) memiliki bukti
pasien. Untuk sumber daya yang hanya digunakan oleh konversi BTA pada akhir fase intensif pengobatan
pasien TB, proporsi yang terkait dengan perawatan TB dalam median 55 hari ( IQR 48 - 82).
pediatrik diperkirakan sebagai fraksi pasien TB anak yang Hanya satu individu yang tercatat sebagai kultur-positif
dilihat oleh perawat TB, yang menangani pasien TB dan non- pada awal, tetapi tidak ada hasil kultur berikutnya yang
TB dari segala usia. tersedia untuk menentukan apakah terjadi konversi
Biaya modal disetahunkan dengan tingkat diskonto 5%; ini kultur.
diterapkan pada peralatan klinik dan mencerminkan biaya
peluang dana yang digunakan untuk memperoleh perabot Rejimen
dan peralatan pada saat ini. Di Afrika Selatan pada tahun Lebih dari separuh pasien (56,8%, 50/88) diberi resep
2015, inflasi sebesar 4,6%[20] dan tingkat bunga 9,75%.[21] rejimen 1 dalam fase intensif, dan sisanya memakai
Oleh karena itu, tingkat bunga riil tahunan (nominal dikurangi rejimen 3. Menurut pedoman pengobatan nasional,
[16]

inflasi) sebesar 5% dinilai sebagai cerminan yang tepat dari
biaya pinjaman untuk pembelian peralatan, dengan tingkat 0 diberi resep rejimen 3, sedangkan 3/38 (7,9%) pasien
- 8% yang diuji dalam analisis sensitivitas.
situs dan tanggal hasil. Dari 80 pasien yang termasuk
dalam analisis biaya, 11 dipindahkan (yaitu terdaftar
untuk memulai pengobatan di lokasi non-penelitian
sebelum dipindahkan ke klinik studi) dalam median 61
hari (IQR 36 - 89).
Diagnosis
Lebih dari dua pertiga pasien (62/88, 70,5%)
didiagnosis secara klinis, dengan sinar-X menjadi
19/50 (38,0%) pasien dengan rejimen 1 seharusnya
dengan rejimen 3 seharusnya diberi resep rejimen 1.
Sebagian besar pasien HIV-positif diberi resep
kotrimoksazol (90,0 %, 18/20), tetapi hanya 55,0%
(11/20) yang diresepkan piridoksin tambahan, seperti
yang direkomendasikan.[23,24]
Pelacakan kontak
Kurang dari setengah (45,5%, 40/88) file TB berisi
daftar kontak pasien. File TB tidak dirancang untuk
mengumpulkan data tentang apakah kontak diskrining
untuk tanda dan gejala TB, atau apakah mereka tinggal
bersama pasien. Di antara semua kontak yang
diidentifikasi (N=118), 10 (8,5%) memiliki catatan tes
TB dan 1 mulai

426 Mei 2018, Vol. 108, No. 5

PENELITIAN

Tabel 4. Rincian perkiraan biaya pedoman, metode dan asumsi

Jenis biaya Metode untuk memperkirakan biaya variabel
Investigasi laboratorium tidak secara rutin direkomendasikan pada anak dengan TB
Kami berasumsi bahwa pasien yang didiagnosis secara klinis tanpa komplikasi, kami juga berasumsi bahwa tidak ada
ditindaklanjuti secara klinis. Karena rontgen dada lanjutan rontgen lanjutan yang dilakukan. Pada mereka dengan
diagnosis bakteriologis, kami berasumsi bahwa respon mikroskopis smear tambahan dan tes sensitivitas obat pada
terhadap pengobatan dievaluasi dengan pengumpulan dua akhir fase intensif pengobatan yang diperpanjang. Karena
sampel dahak pada masing-masing 2 dan 5 bulan untuk biaya pengobatan HIV tidak termasuk, biaya tes laboratorium
pasien pada rejimen 1 atau 3. Untuk 4 pasien yang BTA- HIV dikeluarkan. Biaya unit diperoleh dari pemasok dan
positif pada awal dan memiliki BTA-positif tahan asam tanpa dikalikan dengan perkiraan penggunaan sumber daya untuk
bukti konversi smear, kami mengasumsikan dua tes setiap pasien.
Rejimen Obat 1 diresepkan untuk semua kasus TB baru berusia 8 tahun dan anak-anak yang lebih muda
dengan hasil sputum BTA positif. Ini diberikan sebagai tablet kombinasi dosis tetap
harian yang mengandung RHZE (150, 75, 400 dan 275 mg) selama fase intensif dan
RH (150 dan 75 mg atau 300 dan 150 mg) selama fase lanjutan, dengan dosis yang
disesuaikan dengan berat badan. . Rejimen 3 diberikan kepada semua pasien <8
tahun dengan TB baru dan tanpa komplikasi tanpa catatan BTA-positif saat memulai
pengobatan. Karena berat badan hanya dilaporkan pada awal, dosis diperkirakan
sesuai untuk berat awal dan tidak dimodifikasi dengan durasi pengobatan. Biaya yang
terkait dengan pengobatan HIV (rejimen ART, profilaksis kotrimoksazol) dikeluarkan,
karena kartu klinik TB tidak mencatat kapan diagnosis HIV dibuat atau rejimen ART
apa yang diresepkan. Obat yang tidak terkait dengan pengobatan TB atau HIV
dimasukkan jika dilaporkan pada kartu klinik TB (misalnya dapson, karbamazepin,
klorfenamin maleat, vitamin B kompleks, vitamin C). Pyridoxine juga disertakan,
karena ini mungkin diresepkan untuk tujuan lain seperti malnutrisi. Biaya unit
diperoleh dari pemasok dan dikalikan dengan perkiraan penggunaan sumber daya
untuk setiap pasien.
Kepegawaian (kunjungan) Kami berasumsi bahwa pasien yang menerima pengawasan pengobatan yang
diamati secara langsung di fasilitas mengunjungi klinik lima kali per minggu, sementara pasien dengan
bentuk pengawasan lain (misalnya pengawasan berbasis keluarga atau masyarakat) hadir sebulan sekali
sampai hasil pengobatan mereka. Kami juga berasumsi bahwa semua kunjungan adalah ke perawat
profesional, dan mereka yang tidak memiliki supervisor tercatat berada di supervisi berbasis komunitas.
Biaya staf yang seragam per kunjungan pasien diperkirakan sebagai total biaya staf per bulan dikalikan
dengan bagian pasien TB anak yang dilihat oleh perawat TB, dibagi dengan jumlah kunjungan TB anak per
bulan. Gaji diperoleh dari skala gaji pemerintah, dirata-ratakan di semua tingkatan, termasuk tunjangan dan
tunjangan. Perkiraan jumlah kunjungan yang dilakukan oleh setiap pasien kemudian dikalikan dengan biaya
ini.

TBC = TBC; R = rifampisin; H = isoniazid; Z = pirazinamid; E = etambutol; ART = terapi antiretroviral.

pengobatan penyakit TBC. Usia rata-rata kontak yang
diidentifikasi adalah 17 tahun (IQR 3 - 32); sebagian
besar adalah orang tua (34,7%) atau saudara kandung
(32,2%), dan sisanya adalah kerabat lain (22,0%) atau
bukan saudara (3,3%), atau hubungan mereka tidak
diketahui (7,6%).
Supervisi
tipe supervisi DOTS hilang sebanyak 51 anak (58,0%)
pada fase intensif dan 59 (67,0%) pada fase lanjutan.
Bagi mereka yang jenis pengawasannya dilaporkan,
pengawasan keluarga adalah jenis pengawasan yang
paling sering dilaporkan (fase intensif 67,6%, fase
lanjutan 72,4%), diikuti oleh kombinasi pengawasan
berbasis keluarga dan masyarakat (fase intensif 18,9%,
fase lanjutan 20,7% ), supervisi berbasis masyarakat
(fase intensif 8,1%, fase lanjutan 0,0%) dan supervisi
berbasis fasilitas (fase intensif 5,4%, fase lanjutan
6,9%).
Hasil
pengobatan Keberhasilan pengobatan secara
keseluruhan tinggi (89,8%), dengan 13,6% (12/88)
pasien sembuh dan 76,1% (67/88) menyelesaikan
pengobatan. Namun, hanya 2/12 pasien yang sembuh
memiliki bukti laboratorium yang tersedia di kartu klinik
TB mereka untuk mengkonfirmasi hasil ini secara
independen. Sisa pasien mangkir (1/88, 1,1%) atau
kehilangan hasil setelah dipindahkan (8/88, 9,1%).
Pemanfaatan sumber daya dan biaya
pengobatan
Dari inisiasi pengobatan hingga hasil, pasien
menggunakan rata-rata 6,9 bulan pengobatan, 0,8 tes
laboratorium dan 10 kunjungan klinik.
Tabel 6 melaporkan biaya pengobatan. Rata-rata
(standar deviasi (SD)) biaya pengobatan adalah ZAR1
815/USD142 (ZAR591/USD46) per pasien dalam
sampel, ZAR2 006/USD157 (ZAR223/USD18) per
pasien sembuh, ZAR1 787/USD140 (ZAR632/USD50)
per pasien yang menyelesaikan pengobatan, dan ZAR1
820/USD143 (ZAR593/USD46) per pasien dengan hasil
pengobatan yang berhasil. 'Biaya produksi' per
keberhasilan pengobatan adalah ZAR1 838/USD144.
Pemicu utama biaya pengobatan adalah biaya tetap
(44,0%), kunjungan rawat jalan (30,7%), pengobatan
(19,3%), dan pemeriksaan laboratorium (6,0%) (Tabel
6).
Analisis sensitivitas
Tidak termasuk pasien yang dipindahkan meningkatkan
biaya pengobatan rata-rata (SD) sebesar 4% menjadi
ZAR1 883/USD148 (ZAR591/USD46) per pasien dan
ZAR1 891/USD148 (ZAR559/USD44) per keberhasilan
pengobatan. Menyesuaikan masa kerja peralatan dan
tingkat diskonto menyebabkan sedikit perubahan dalam
perkiraan biaya perawatan. Dengan masa kerja
peralatan yang ditetapkan pada 2 dan 8 tahun, biaya
rata-rata per keberhasilan perawatan masing-masing
adalah ZAR1 535/USD120 dan ZAR1 509/ USD118,
dengan perubahan hanya 1,02%. Dengan tingkat
diskonto yang ditetapkan pada 0% dan 8%, biaya rata-
rata per keberhasilan perawatan bervariasi bahkan lebih
sedikit, dari ZAR1 513/USD119 hingga ZAR1 516/
USD119.
Pedoman biaya
Dalam pedoman biaya, rata-rata (SD) biaya
pengobatan adalah ZAR2 020/USD158 (ZAR2
534/USD199) per pasien yang sembuh, ZAR1
469/USD115 (ZAR1 409/USD110) per pasien yang
 427 Mei 2018, Vol . 108, No. 5
PENELITIAN

Tabel 5. Karakteristik dasar pasien anak yang dirawat karena penyakit TB

Karakteristik Memulai pengobatan TB (N=88)* Klinik studi, n (%)
Klinik 1 31 (35,2)
Klinik 2 28 (31,8)
Klinik 3 29 (33.0)
Jenis Kelamin, n (%)
Perempuan 39 (44,3)
Usia (tahun), median (IQR) 4.0 (1,0 - 9,5)
Riwayat pengobatan, n (%)
Pasien baru 88 (100)
Klasifikasi penyakit, n (%)
TB Paru 81 (92,0)
TB luar paru 7 (8,0)
Status apusan, n (%)
Positif 13 (14,8)
Negatif 8 (9,1)
Hilang 67 (76,1)
Status kultur, n (%)
Positif 1 (1,1)
Hilang 87 (98,9 )
Status HIV, n (%)
Positif 20 (22,7)
Negatif 37 (42,0)
Hilang 31 (35,2)
Jumlah CD4+ (sel/µL), median (IQR)220 (134 - 478)
ART, n (%)
Pada ART 14/20 (70,0)
Tidak pada ART 3/20 (15,0)
Hilang 3/20 (15,0)
Metode diagnosis, n (%)
Rontgen 41 (46,6)
Mantoux 19 (21,6)
Smear microscopy 12 (13,6)
Xpert MTB/RIF 5 (5.7)
Kultur 2 (2.3)
Aspirasi/biopsi 2 (2.3)
MRI 1 (1.1)
USG 1 (1.1)
Hilang 5 (5.7)
Regimen pengobatan, n (%)
Regimen 1 (2 RHZE/4 RH) 50 (56.8)
Regimen 2 (2 RHZES/1 HRZE/5 HRE) 0
Regimen 3 (2 RHZ/4 RH) 38 (43.2)
Treatment supervisor (intensive phase), n (%)
Family supervision 25 (28.4)
Both family and community-based supervision 7 (8.0)
Facility-based supervision 2 (2.3)
Community-based supervision 3 (3.4)
Missing 51 (58.0)
Treatment supervisor (continuation phase), n (%)
Family supervision 21 (23.9)
Both family and community -based supervision 6 (6.8)
Facility-based supervision 2 (2.3)
Missing 59 (67.0)
TB = tuberculosis; IQR = interquartile range; ART = antiretroviral therapy; MRI = magnetic resonance imaging; R = rifampicin; H =
isoniazid; Z = pyrazinamide; E = ethambutol; S = streptomycin.
*Excludes individuals on isoniazid prophylaxis (n=15): 7 (46.7%) female, median age 1 year (IQR 0.6 - 3.0), none reported as HIV-positive (5
HIV-negative, 10 unknown), 14 finished their prophylactic course and 1 lost to follow-up.
†
HIV-positive patients only.
 428 May 2018, Vol. 108, No. 5

)0 e s a 6 ) u

1 9
8 o p

m .
t
c
= t
3

u
y a
n d 4

e (
( b O
n -
6
r

D a t
t 6

.
S
n

2
e

U t
s
6
7
s t
m /6
s 4
e 7
s
o t
. .
e
g e
c
a
9
7
t
a
e
m 9
d 1
r
r
o 7
1
n
e t
/9
c
1
a v
e
t .

g
g A
3
)
u

n
a
6 7
o i
r .
n
1
r

e 0
R a

o
i
v 3
t
A
(
d
i
A
t 4

Z e
n 2
7
n

.
o
e M

m
4
m
) /9
5
t - 0

.
1 a D

0 e S

5
(
r
2

5
D 7
T

S 6

U
2

/
dan n
0 )
.
aku

R o
5 0
6
i .

A t
6

a
Z (

2
c
e

i 1
e 6
v
( .
l
i d
2
8
t ba e
,
0 /8
T
) 9
c t
.
.
s M
e
2
%
9

o
p 4
0
c
s 1
)
1

r /

%
e 5

w
0
p
.
o
)

r 2
4

( .
.
1
l

D 9
8

r o

S 1
c
e s
(
(
t
U 5
di

s N
/
v
6

1 .
o
o R

y c 7
r

A
r 2
e
p
/1
Z o 8

m .
t

2
a o
d

r c 5

e
e t
, 3
o
x
t
h u
ba i

t L
n )R o
7
F

e
6 )

Q
.
n 8
I

2 .

o (

t 4 8

p D
m s
1 9
n
t
S
o (
/
m i e
9
r 4
U s
o
7
f
/ i m 3
c

t .
v
R

a 0

A e 2

s r
8
Z
t
s
t
t T
s ) s
s

n 4 e
o

o
e c
c 5
t
c , i .
1 c

t t
n 9
 . ) d . .

4 e
6 8 6

r
4 3 4 3

.
/6 u
9 4 1
2 9 2
6
/
C
)1 4
6
7

5
1
2
.

. 1

/8
1 3
-
.
4

3
(

6
2

8
2
.
9 (
)
4
1
4
. 6

/2 5
7
6

.
4

7
1

/0 2
3

. 8

1 )

2
(

. .

5 3
-

4 1

/4
1
7

. /

7 9

8
.
7 1

0
9
5
.

6
8

1
7
)

8
3

. -

(
1
3

8
9

5 1

0
.
(

2 4
1

/8
7 2
5

5
/

6
1

2
1

4 .

3 8

9 3

7
.

1 (

6
-

s /8
.
3

.
3

4
6

.
3
1

t 2
8
3

9
n 1

.
e 5

( 7

)
m
5

t 0

1
.
a
/

5
e
2

r 1

5
(
T .
)7 2

5
4 1

6
0

0
0
 s was ion of nationa
. . . . . . . ) - .

e
7 2 1 4 6 9 6 0
l

/ (
8 6 3 5 1 5 b

ZAR1 patient l
0
/ ( 8 ( a
7 5 3 t
1 0 5
6 1
c
2 0
.
n i

575/U s who guideli

2
4 9
l
4
0 .
e

p
/
2
)

SD123 were nes.

p
m
0
4
8 a
t

) 0
1
a .

. cured As
6 /

e
0
5
r

Primar or there
9
T
.
o

4 n

y compl have
)

. 8

drivers eted been

4
-

=
1

of treatm no
(

treatm ent. publish

.
a

5 /

ent This ed
n
1 )

/
0

.
4

.
4

4
;

e
costs cost estimat
were (ZAR1 es of
3 (

g
6

0
n
5

fixed 815/U the

2 a
.

costs SD142 cost of

6

- /0
2

(44.0% ) is paediat
e
)
l
8

i
3
9 t

), 17% ric TB
.

r
7
1
a

(
u

outpati higher treatm

1

) r

ent than ent in

e
7
t
.

n
0
i

p
3

( visits the SA, we

(30.7% estima compa
7
u

- 6

. =

), ted red our

w
3
-

o
4

treatm cost of results

/1
l 2

. R
o

ent guideli with

7
f Q

I
5

o ;
medic ne- those
t

)
n

o
ation based of
(23.5% treatm studies
i

0
t

.
a

) and ent of adult

t 6

v
s (

1 e

laborat (ZAR1 patient

d
- 5

L .
-

7
/1
6

.
d
ory 553/U s. Our
investi SD122 estimat
0 r
8

a
0

gation ), e was
1

)6

5
)
s

s sugge lower
(1.8%) sting than
. 3

.
9

(Table that previou

1 =
4

1
/5
3
(
.

7). there s SA
0

2 -
) 5

3 .
- D

may cost
5

6 7 S

RE Dis be estimat
(
) 2

/4
a 9

/ .

SE cus cost es in
0
n

( 5

saving adults.
3

8 0

AR sion s
.
.

The
8
4

0
9 )0

In this associ most

1

CH
7 0

1
(

0
0

.
0

8
study, ated recent
we with of
-
9

estima closer these

3

ted an adhere consid

3

4 d

1
/

averag nce to ered

e

iD
7 )

5 8
)

a 0

e nation guideli
compl
.
/

provid al ne
9
n

eted
( 6 *l

er treatm costs[11]
1 a

8 t

treatm
.

treatm ent
-

and
8

T
)

ent,
0

-
3

ent guideli estimat

1

/ 3

and
.

cost nes. ed a
6

. 0

ZAR1
. 4
2

per These provide

/
9 3
(
.
. 7

553/U
3
8
2
7

patient differe r
1
4
3
.
8
1

SD122
1
1

of nces diagno
/8 9

(ZAR1
. 5

ZAR1 were a sis and

1
(
7

620/U
5
-

815/U result treatm

1

SD127
.

SD142 of both ent

0 .

) per
4 . 0

and a higher cost of

2
1 7 5

/ (

patient
2

3
8 /

1 1
7

produc laborat USD25

with a
.

-
1

tion ory
4

7
/

succes
0

cost costs (2011

sful
6
3

per and USD)

. 8

treatm
8

succes more per

9 -

9
6

. 4

ent
3

sful outpati adult

outco
8
)

outco ent pulmon

(

1
7

me.
.
1

me of visits ary
5 (

The
3

2
( 0

ZAR1 taking DS-TB

.
d 1

'produ
e 1
2

t .

838/U place patient,

4

e
. 8

ction
1
l

4 3 /

SD144 than assumi

p
/ e
4 1

cost'
r
( 7
7
m

, were ng
6
.
u
4
o li
.

per
2
2
a
c

reflecti recom adhere

7 f 0
t

treatm
8
n

ng the mende nce to

e

ent
high d in nationa
ta
e 1

succes
r

proport the l
guideli ranges sugge was s rates comm 2008 - trained showe high (2003 - treatm 11 <3 treatm tested
nes, , st that also of 80% unities 2011) comm d rates 2005) ent years), years) ent positiv
with depen paedia small, have found among unity relativ of loss of succes [9] and than outco e for
variabl ding tric with been that patient caregi ely low to hospit s of higher older mes drug
e costs on the treatm just reporte treatm s vers or rates follow- al- 71% mortali childre were resista
obtain model ent as three d, with ent receivi nurses of up based (97/13 ty in n (4%, not nce
ed of provid clinics higher succes ng , but succes (38%). treatm 7) in young 10/262 reporte (11%).
s was superv clinic- s [8]
In ent in HIV- childre , age 4 d [10]
from service ed by in one rates
good ised based (54%, compa Cape infecte n (9%, - 13 separa
govern deliver PHCs region of
(79%, home treatm 52/97 rison, Town d 31/334 years), tely
ment y, from in of treatm 65/82 visits ent in older reporte childre , age althou from
source a low 2011 - Johan ent in from
e

r 2005 - studies d n
d

gh patient
s and of 2013 nesbur discont
i

2008) (aged s who

= t t w s
e

e
n u

PHCs USD2 was g, inuatio

( o d

and 0-
c

u
x
l

in the 51 - less potenti n and

o E
f l u

*
s h
a d

d i
n

Cape 253 in expen ally missin

v
a

i
r

Town a sive limiting g

Metro public than our outco
region non- adult geogra mes in
and govern treatm phical childre
patient mental ent. genera n and
clinical organi While lisabilit adoles
charac sation the y. cents
teristic partner treatm Howev with
s from ship, ent er, HIV.[25]
the to outco high A
literatu USD5 mes rates small
re. 07 - we of cohort
Howev 568 in observ treatm drawn
er, this public ed ent from
estima health were succes three
te clinics very s have provin
include in the good, been ces in
d the Wester our reporte 2009
cost of n cohort d in showe
diagno Cape, did not other d
sis, to identify SA slightly
which USD6 any paedia higher
we 54 - retreat tric rates
exclud 744 in ment DS-TB of
ed. private cases cohort treatm
Using workpl or s, ent
data ace patient althou succes
from occup s with gh s
2000 ational compli studies (88%,
to health cated are 65/74)
2001, clinics TB, limited in
other (all which in childre
estima 2001 require numbe n <8
tes USD). modifi r. years
from [12] ed Using of age.
SA While treatm data [7] A
have not ent from a record
also directly regime DS-TB review
found compa ns and treatm of
that rable additio ent childre
the in nal registe n
provid terms laborat r in the (aged
er cost of year ory Wester 0 - 15
of or investi n years)
adult metho gation Cape, living
DS-TB ds, s. Our treatm in
treatm these sampl ent periurb
ent estima e size succes an
tes all
.

429 May 2018, Vol. 108, No. 5

RESEARCH -

-
-

)
We also determined that one-third of (33%, 29/88) did not appear to follow
prescribed regimens in our study national treatment

)0

dan

aku

di

a
e

di

ba

T
)

de

M
y

ba

L
)R

N
e

T
3

/6
0

/2
5

/6
4

/0
6

/0
0

7
s

T
5

1.

6.

8/

4.

1
8

/1
6

/3
5

/8
4

/2
0

/7
1

3
)

C
3

1.

3.

9/

3.

1
6

0
1

T
3

3.

9.

7/

3.

1
)

5
)

L
-

-
0

li

f
t

ta
e

T
-

iD
3

1
)

/0
0

/6
6

/5
9

/6
2

/6
7

)0

*l

T
)

1
.

S
.

)8

(
t

fs

la

di

lc
x

guidelines. While lower rates of inappropriate regimens in children <8 years of age (11%) have been reported in
other studies from SA,[7] the use of inappropriate regimens is known to be a relatively widespread problem [26] and can
contribute to both treatment failure and the development of drug resistance. [27] A systematic review has found that
inadequate knowledge of national treatment guidelines among healthcare workers is also relatively common,
although the review did not include any literature from SA. [28] Other problems with record keeping were also evident,
as most of those who were reported as cured were missing the laboratory evidence needed to confirm this outcome.
This issue has been noted in the treatment records of adult TB patients, [15] and suggests that careful staff training
and performance monitoring are needed. We also observed limited contact tracing, which is of added concern
because data from Soweto, Johannesburg, have shown high rates of undiagnosed TB and HIV in the household
contacts and caregivers of children with TB.[29]

Study limitations
This study has several limitations, some of which are common to retrospective cohort studies. Our results depended
on the completeness and accuracy of routinely collected data on TB clinic
.

cards, which may vary across clinics. Fixed costs may also vary
e

across clinics, yet we based these estimates on data from a single

e

study clinic. The volume of medication dispensed needed to be

p

e
r

estimated based on clinic visits, as this was not recorded directly

D

in patient files. The cadre of staff seen by patients and the length
g

of each visit were not recorded, so we assumed that all visits were
d

made to a professional nurse, as clinic managers reported that this

e

was the standard practice. Only 66.7% (14/21) of patients with a

i

bacteriological diagnosis had any evidence of follow-up laboratory

s

investigations, suggesting that some laboratory tests may be missing.

n

The 11 patients who transferred in were missing information on

t

resources consumed prior to transfer, reducing our cost estimates

for these select patients. Sensitivity tests indicate that their exclusion
g

led to a slight increase in average treatment costs. Finally, national

c

guidelines have been updated since this cohort was in care, although
e

many of the most important updates relate to diagnostic algorithms

n

rather than treatment.

t

Conclusions
c

We found that most children initiating paediatric TB treatment in

t

three typical public sector clinics in Johannesburg had successful

treatment outcomes, but there was substantial variation between

c

the services actually delivered and those called for by the national
a

guidelines for paediatric TB treatment. In this study, we report the

a

first known estimates of paediatric DS-TB treatment costs in SA and

t

demonstrate the potential cost savings of closer adherence to national

m

treatment guidelines. This information provides a starting point for

a
e

improving management of paediatric TB and planning for future

w

resource needs.
=

Acknowledgements. The authors thank the patients and staff of the three
e

clinics that participated in this study and the Gauteng and national
d

departments of health for providing for the care of the patients. We also
b

thank Kathryn Schnippel for helpful feedback in designing this study.

c

Author contributions. Conceptualisation: EPB, SR; data curation: EPB;

Hai

formal analysis: EPB; funding acquisition: LL, SR; writing: original draft
e

EPB, review and editing EPB, DE, RL, LL, SR.

†

430 May 2018, Vol. 108, No. 5

Funding.EPB, DE, RL, LL and SR were supported through 2017).

the South Africa Mission of the US Agency for International
Development (USAID) under the terms of cooperative
agreement 674-A-12-00029 to the Health Economics and
Epidemiology Research Office. This study was made
possible by the generous support of the American people
through USAID. The contents of the article are the
responsibility of the authors and do not necessarily reflect
the views of USAID or the US government. The funders
10. Schaaf HS, Marais BJ, Whitelaw A, et al. Culture-confirmed childhood
had no role in the study design, collection, analysis and
interpretation of the data, in manuscript preparation or the
6. Sullivan BJ, Esmaili BE, Cunningham CK. Barriers to initiating tuberculosis
treatment in sub-Saharan Africa: A systematic review focused on children and
youth. Glob Health Action 2017;10(1):1290317.
https://doi.org/10.1080/16549716.2017.1290317
7. Ershova JV, Podewils LJ, Bronner LE, Stockwell HG, Dlamini SS, Mametja LD.
Evaluation of adherence to national treatment guidelines among tuberculosis
patients in three provinces of South Africa. S Afr Med J 2014;104(5):362-368.
https://doi.org/10.7196/SAMJ.7655
8. Jeena L, Naidoo K. Tuberculosis treatment outcomes among peri-urban children
receiving doorstep tuberculosis care. Int J Tuberc Lung Dis 2016;20(2):235-239.
https://doi.org/10.5588/ijtld.15.0090 9. Walters E, Cotton MF, Rabie H, Schaaf HS,
Walters LO, Marais BJ. Clinical presentation and outcome of tuberculosis in human
immunodeficiency virus infected children on anti-retroviral therapy. BMC Pediatr
2008;8:1. https://doi.org/10.1186/1471-2431-8-1
tuberculosis in Cape Town, South Africa: A review of 596 cases. BMC Infect Dis
2007;7:140. https://doi.org/10.1186/1471-2334- 7-140

decision to publish. RESEARCH

Conflicts of interest.Tidak ada.
Data availability statement. The data are owned by the
study sites and the National Department of Health (SA) and
governed by the Human Research Ethics Committee
(University of the Witwatersrand). All relevant data are
included in the article. The full data are available from the
Health Economics and Epidemiology Research Office for
researchers who meet the criteria for access to confidential
data and have approval from the owners of the data.
Contact the organisation (information@heroza.org) for
additional information regarding data access.
1. Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med
2012;367(4):348-361. https://doi. org/10.1056/NEJMra1008049
2. Jenkins HE. Global burden of childhood tuberculosis. Pneumonia 2016;8(1):24.
https://doi. org/10.1186/s41479-016-0018-6
3. Marais BJ, Schaaf HS. Childhood tuberculosis: An emerging and previously
neglected problem. Infect Dis Clin North Am 2010;24(3):727-749.
https://doi.org/10.1016/j.idc.2010.04.004 4. World Health Organization. Global
tuberculosis report 2016. 2016. www.who.int/tb/publications/ global_report/en
(accessed 1 June 2017).
5. Statistics South Africa. Mortality and causes of death in South Africa: Findings
from death notification, 2015. Statistical Release P0309.3. Pretoria: Stats SA,
2017. www.statssa.gov.za/?page_ id=1854&PPN=P0309.3 (accessed 1 June
11. Pooran A, Pieterson E, Davids M, Theron G, Dheda K. What is the cost of
diagnosis and management of drug resistant tuberculosis in South Africa? PLoS
One 2013;8(1):e54587. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0054587
12. Sinanovic E, Kumaranayake L. Financing and cost-effectiveness analysis of
public-private partnerships: Provision of tuberculosis treatment in South Africa.
Cost Eff Resour Alloc 2006;4:11. https://doi. org/10.1186/1478-7547-4-11
13. Massyn N, Day C, Dombo M, Barron P, English R, Padarath A. District Health
Barometer 2012/13. Durban: Health Systems Trust, 2013.
www.hst.org.za/publications/Pages/HSTDistrictHealthBarometer. aspx (accessed
9 August 2017).
14. Massyn N, Peer N, Padarath A, Barron P, Day C. District Health Barometer
2014/15. Durban: Health Systems Trust, 2015.
www.hst.org.za/publications/Pages/HSTDistrictHealthBarometer.aspx (accessed
9 August 2017).
15. Budgell EP, Evans D, Schnippel K, Ive P, Long L, Rosen S. Outcomes of
treatment of drug-susceptible tuberculosis at public sector primary healthcare
clinics in Johannesburg, South Africa: A retrospective cohort study. S Afr Med J
2016;106(10):1002-1009. https://doi.org/10.7196/SAMJ.2016.v106i10.10745
16. National Department of Health, South Africa. National Tuberculosis Management
Guidelines 2009. Pretoria: NDoH, 2009.
17. National Department of Health, South Africa. Guidelines for the Management of
Tuberculosis in Children. Pretoria: NDoH, 2013.
18. Drummond M, Sculpher M, Torrance G, O'Brien B, Stoddart G. Methods for the
Economic Evaluation of Health Care Programmes. edisi ke-3 New York: Oxford
University Press, 2005.
19. Rosen S, Long L, Sanne I. The outcomes and outpatient costs of different models
 of antiretroviral treatment delivery in South Africa. Trop Med Int Health
2008;13(8):1005-1015. https://doi. org/10.1111%2Fj.1365-3156.2008.02114.x
20. Statistics South Africa. CPI history: 1960 onwards. 2015.
www.statssa.gov.za/publications/P0141/ CPIHistory.pdf? (accessed 8 May
2016).
21. South African Reserve Bank. Selected historical rates: Prime lending rate
(predominant rate). 2015.
www.resbank.co.za/Research/Rates/Pages/SelectedHistoricalExchangeAndInter
estRates.aspx (accessed 7 May 2016).
22. OANDA. Historical exchange rates. www.oanda.com/currency/historical-rates
(accessed 10 May 2016).
23. National Department of Health, South Africa. The South African Antiretroviral
Treatment Guidelines. Pretoria: NDoH, 2010.
24. National Department of Health, South Africa. The South African Antiretroviral
Treatment Guidelines. Pretoria: NDoH, 2013.
25. Snow K, Hesseling AC, Naidoo P, Graham SM, Denholm J, du Preez K.
Tuberculosis in adolescents and young adults: Epidemiology and treatment
outcomes in the Western Cape. Int J Tuberc Lung Dis 2017;21(6):651-657.
https://doi.org/10.5588/ijtld.16.0866
26. Langendam MW, van der Werf MJ, Huitric E, Manissero D. Prevalence of
431 May 2018, Vol. 108, No. 5
inappropriate tuberculosis treatment regimens: A systematic review. Eur Respir J
2012;39(4):1012-1020. https://doi. org/10.1183%2F09031936.00125511
27. Van der Werf MJ, Langendam MW, Huitric E, Manissero D. Multidrug resistance
after inappropriate tuberculosis treatment: A meta-analysis. Eur Respir J
2012;39(6):1511-1519. https://doi. org/10.1183%2F09031936.00125711
28. Van der Werf MJ, Langendam MW, Huitric E, Manissero D. Knowledge of
tuberculosis-treatment prescription of health workers: A systematic review. Eur
Respir J 2012;39(5):1248-1255. https://doi. org/10.1183%2F09031936.00125611
29. Lala SG, Little KM, Tshabangu N, et al. Integrated source case investigation for
tuberculosis (TB) and HIV in the caregivers and household contacts of
hospitalised young children diagnosed with TB in South Africa: An observational
study. PLoS One 2015;10(9):e0137518. https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0137518
Accepted 30 August 2017.