KLINIK PRATAMA AZ-ZAHRA

445.5/KMT-37/BID.PEMKES/2019
Komp.Purnabhakti Sitanala No.17 Rt.003 Rw.003 Kel.Karangsari
Kec.Neglasari Kota Tangerang.Telp.021-55761827/08118173331

LAMPIRAN 1
Tangerang, 01 September 2021

Nomor : 0040/Dir.Klinik/IX/2021 Kepada Yth .

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Honor Tim Vaksinasi Kota Tangerang
COVID-19 Bulan September di
Tangerang
Bersama ini kami sampaikan Usulan Tenaga Vaksinator kegiatan Vaksinasi COVID-19
Bulan September sebagai berikut :
NO NAMA NIP / NIK PANGKAT / GOL. JENIS TENAGA

Rizky Putri 3173066410970005

1 - Perawat
Utami
3603146109910002
2 Khusnul Rosdah - Bidan

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala Klinik Pratama Azzahra

Tembusan disampaikan kepada yth:

1. Wali Kota Tangerang (Sebagai Dr.Hj.Marthia Ikhlasiah,SST,MKM,CIMI
Laporan)
2. Wakil Wali Kota Tangerang (Sebagai
Laporan)
3. Sekretaris Daerah Kota Tangerang

Lampiran 3
 KLINIK PRATAMA AZ-ZAHRA
445.5/KMT-37/BID.PEMKES/2019
Komp.Purnabhakti Sitanala No.17 Rt.003 Rw.003 Kel.Karangsari
Kec.Neglasari Kota Tangerang.Telp.021-55761827/08118173331

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 0041/Dir.Klinik/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr.Hj.Marthia Ikhlasiah,SST,MKM,CIMI
N I P / NOMOR PEGAWAI :-
Pangkat/Gol/Ruang :-
Jabatan : Direktur

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga kesehatan / Tenaga Non Kesehatan yang namanya
tercantum dalam lampiran surat ini telah melaksanakan tugas sesuai bulan penugasan yang
tercantum dalam lampiran tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tangerang,01 September 2021

KEPALA KLINIK PRATAMA AZZAHRA

Dr.Hj.Marthia Ikhlasiah,SST,MKM,CIMI
 KLINIK PRATAMA AZ-ZAHRA
445.5/KMT-37/BID.PEMKES/2019
Komp.Purnabhakti Sitanala No.17 Rt.003 Rw.003 Kel.Karangsari
Kec.Neglasari Kota Tangerang.Telp.021-55761827/08118173331

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

TIM VAKSINASI COVID-19
(KLINIK PRATAMA AZZAHRA)
BULAN SEPTEMBER 2021

NO NAMA JENIS NAKES BULAN PENUGASAN

1 Rizky Putri Utami Perawat September
2 Khusnul Rosdah Bidan September

Tangerang,01 September 2021

KEPALA KLINIK PRATAMA AZZAHRA

Dr.Hj.Marthia Ikhlasiah,SST,MKM,CIMI

LAMPIRAN 4
 KLINIK PRATAMA AZ-ZAHRA
445.5/KMT-37/BID.PEMKES/2019
Komp.Purnabhakti Sitanala No.17 Rt.003 Rw.003 Kel.Karangsari
Kec.Neglasari Kota Tangerang.Telp.021-55761827/08118173331

LAMPIRAN 6
DOKUMENTASI KEGIATAN
Nama Kegiatan : VAKSINASI COVID-19 KOTA TANGERANG TAHUN 2021
Bulan : September
Instansi : Klinik Pratama Azzahra