Anda di halaman 1dari 2

PENGAJUAN AKTE DAN KK PMB RAHMAWATI PEKON BANJARSARI KECAMATAN WONOSOBO

NAMA ORANG TUA BUKU NIKAH


ANAK JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT TANGGAL LAHIR AGAMA
KE KELAMIN BAPAK IBU NO BUKU NIKAH

1 NADIA FELISIA RAFANIA 1 banjarsari 16 -06-2022 perempuan ISLAM RENDI ARDIANTO SITI MARIYAM 0243/18/IX/2021

Mengetahui
Ka UPTD Puskesmas Wonosobo

SUPRIYANTO, SKM
NIP
KON BANJARSARI KECAMATAN WONOSOBO

BUKU NIKAH NOMOR


ALAMAT KET
TGL PERKAWINAN KARTU KELUARGA

SUKAJAYA KEC. SEMAKA KAB.


23 September 2021 1806120712210002
TANGGAMUS

Penanggung Jawab

Rahmawati, Amd.Keb

Anda mungkin juga menyukai