PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIDAUN
KEPALA DESA PUNCAKBARU
Alamat: Jalan Gapura Kencana No. 01 Puncakbaru – Cidaun – Cianjur 43275

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No. : -
Nomor : 145/01/I-DS/V/201

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwewenang yang memberi perintah Kepala Desa Puncakbaru
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan SUHERMAN
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. .
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Desa Puncakbaru
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp. 350.000,-
4. Maksud Perjalanan Dinas a. Sosialisasi Pemilihan BPD Desa Puncakbaru
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. 01 April 2019
b. Tempat Tujuan b. Wilayar RT Dalam Desa Puncakbaru
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 7 hari
b. Tanggal Berangkat b. 1 April 2019
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di tempat c. 6 April 2019
baru*)
8. Pengikut : Nama Jabatan Keterangan
1. H.M YUNUS Ketua Panitia
2. MADNI Sekretaris
3. WAWAN SG Anggota
4. AGUS S Anggota
5. LUKMAN J Anggota
6. MAWAN R Anggota
7. NURCANTIKA Anggota
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pemerintah Desa Puncakbaru
b. Mata Anggaran b. ADD
10 Keterangan Lain-lain
.

Ket:*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Puncakbaru

Tanggal : 01 April 2019
Kepala Desa Puncakbaru,

SUHERMAN

I Berangkat dari : Desa Puncakbaru

(Tempat Kedudukan) :
Ke : Wilayar RW (7
: RW)
 Pada Tanggal :
01 April 2019
Kepala Desa Puncakbaru

( SUHERMAN )
II. Tiba di : RW.01 II. Tiba di : RW.02

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Ketua : Ketua :

( ………………………) ( ………………………)
NIP…………………… NIP………………………
…
II. Tiba di : RW.03 II. Tiba di : RW.04

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Ketua : Ketua :

( ………………………) ( ………………………)
NIP……………………… NIP………………………
II. Tiba di : RW.05 II. Tiba di : RW.06

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Ketua : Ketua :

( ………………………) ( ………………………)
NIP……………………… NIP………………………
II. Tiba di : RW.07 II. Tiba di :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Ketua : Ketua :

( ………………………)
NIP………………………
VI. Tiba di : Desa Puncakbaru
Pada Tanggal : 06 April 2019
Kepala Desa : Puncakbaru
Pejabat yang berwewenang,
( ………………………)
NIP………………………
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat lain yang ditunjuk,

( ………………………….)
( SUHERMAN ) NIP.

VII. Catatan lain :

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

 Lampiran SPPD Nomor : 145/01/I-DS/VI/2016
Tanggal : 06 April 2015

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Perjalanan Dinas dari Desa Kumbung Rp. 1.000.000,-

ke Kantor Kecamatan Rajagaluh Kab.
Majalengka, selama 1 hari
2.
3.
4.
5.

JUMLAH Rp. 1.000.000,-

Terbilang (Satu Juta Rupiah )

Kumbung, 05 Januari 2015

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000,-
Bendahara Desa Puncakbaru Yang menerima

MAWAN RUSTIAWAN SUHERMAN

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1.000.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -

SisaKurang/lebih : Rp. 1.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Kumbung

SUHERMAN

LAPORAN PELAKSANAAN PERINTAH TUGAS

 Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 145/01/I-DS/VI/2016, Tanggal 05 Januari
2015, saya telah melaksanakan perintah tugas selama 1 hari pada tanggal 05 Januari 2015 dari Desa
Kumbung ke Kantor Kecamatan Rajagaluh Kab. Majalengka dengan hasil tugas secara ringkas saya
laporkan sebagai berikut :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Demikian laporan ini untuk bahan seperlunya.

Kumbung, 05 Januari 2015

Yang Melaksanakan Tugas

…………………………………