KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG
-2-

I. Berangkat dari : KPU Kabupaten Serang

(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa (……..)
Pada Tanggal : 15 Juni 2020
Kepala : Sekretaris

MULYADI, SH
NIP. 19730312 200312 1 006
Tiba di : Desa (……..) Berangkat dari : Desa (……..)
Pada Tanggal : 15 Juni 2020 Tiba di : KPU Kabupaten Serang
Kepala : Pada Tanggal : 15 Juni 2020
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tiba di :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tiba di :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tiba di :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
Tiba di : Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Keduduka: KPU Kabupaten Serang atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan \
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
 MULYADI, SH MULYADI, SH
NIP. 19730312 200312 1 006 NIP. 19730312 200312 1 006
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113 / PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG
Kementerian Negara / Lembaga : Lembar Kode :
KOMISI PEMILIHAN UMUM : Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen MULYADI, SH
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas PPK / ANGGOTA PPK

a. Pangkat dan Golongan -

3 b. Jabatan / Instansi KETUA PPK / ANGGOTA PPK
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -
Melaksanakan penerimaan Salinan Surat Keputusan Calon Anggota
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Se-Kabupaten Serang dalam
4 Maksud Perjalanan Dinas
Tahapan Lanjutan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Serang
Tahun 2020
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. KPU Kabupaten Serang
6
b. Tempat Tujuan b. Desa (……..)

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 15 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 15 Juni 2020

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
4
5

Pembebanan Anggaran APBD Dana Hibah Tahun 2019

9
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-lain
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Serang
Tanggal 15 Juni 2020
Pejabat Pembuat Komitmen
 MULYADI, SH
NIP. 19730312 200312 1 006