PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAGA RANTAI
Jl.Trans Naga Rantai Kecamatan Padang Guci Hulu Kab. Kaur KodePos 38556

NO : /PKM-NR/V/2023 Kode Rekening :

Bulan : Mei
T.A : 2023

K W I T A N SI
Sudah terima dari : Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Naga Rantai
Uang sebanyak : Seratus Enam Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
Guna Pembayaran : Belanja Alat Kesehatan Puskesmas Naga Rantai Kegiatan Belanja
Barang Operasional Bulan Mei Tahun 2023.

Rp.166.250,-

Mengetahui Lunas Bayar, 2023 ………………………….., 2023

Kepala Puskesmas Bendahara JKN Puskesmas Yang Menerima
Naga Rantai Naga Rantai

Yuliana,S.Tr.Keb Yosep Pratama, S.Kep ( )

NIP.19780731 200604 2 015 NIP.19910324 201903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAGARANTAI
Jl.Trans Naga Rantai Kecamatan Padang Guci Hulu Kab. Kaur Kode Pos 38556

Naga Rantai, Mei 2023

Nomor : /PKM-NR /V/2023 Kepada Yth,
Lampiran : - Pimpinan
Perihal : Order Pesanan Cartridge Syringe 1.8 ml di
(Folding) Tempat

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Nomor: …………………….dengan Nomor

Rekening diharapkan kesediaan Saudara Untuk memenuhi pesanan kami,
dengan barang-barang yang di butuhkan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1. Cartridge Syringe 1.8 ml (Folding) 1 Buah
2.

Demikian atas kesediaan Saudara dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas
Naga Rantai

Yuliana,S.Tr.Keb
NIP.19780731 200604 2 015
 …………………, ……... Mei 2023

Kepada Yth,
Pimpinan Puskesmas Naga Rantai
di
Tempat

Menanggapi Surat Pimpinan Puskesmas Naga Rantai Nomor : …… /PKM-NR/V/2023

Tanggal … Mei 2023 Tentang Order Cartridge Syringe 1.8 ml (Folding), maka kami bersedia
memenuhinya dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Ket

1. Cartridge Syringe 1.8 ml 1 Buah 166.250 166.250
(Folding),

Jumlah Rp.166.250

Terbilang : Seratus Enam Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih

Hormat Kami

(..........................)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor: /PKM-NR/V/2023

Pada hari Tanggal bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, Selaku Penyedia Barang

2. Nama : Olimi Hartati, S.KM

Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Naga Rantai
Alamat : Jl. Trans Naga Rantai Kecamatan Padang Guci Hulu Kabupaten Kaur
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, Selaku Bendahara JKN
Berdasarkan Surat Order Pesanan Barang Nomor : /PKM-NR/V/2023, tanggal ….. Mei
2023 tentang pesanan Barang berupa Cartridge Syringe 1.8 ml (Folding). PIHAK PERTAMA (I)
telah menyerahkan barang sesuai dengan pesanan Barang dari PIHAK KEDUA (II) dalam keadaan
baik dan cukup.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Selanjutnya barang tersebut diserahkan.
Bintuhan, Mei 2023
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan/Penyedia Barang

Olimi Hartati, SKM

NIP.19831002 201001 2 009

Mengetahui
Kepala Puskesmas Naga Rantai

Yuliana,S.Tr.Keb
NIP.19780731 200604 2 015