KOP SURAT

............................, .......,.................................2023

Nomor :
Lampiran : Lembar
Perihal : Permohonan Bantuan Bibit Penghijauan Lingkungan

Yth.
Bapak Kepala Balai Pengelolaan DAS dan Hutan Lindung Asahan Barumun
di –
Pematang Siantar

Bersama surat ini kami bermohon kiranya Bapak dapat membantu kami untuk menyediakan Bibit Penghijauan Lingkungan sebanyak ....... batang, dengan jenis tanaman sebagai
terlampir,

Bibit – bibit tersebut akan kami gunakan untuk penanaman penghijauan lingkungan / di luar kawasan hutan dan tidak untuk diperjualbelikan.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Daftar Kebutuhan Bibit
2. Koordinat Lokasi Penanaman dan Sketsa Lokasi Penanaman
3. Nomor Kontak yang bisa dihubungi.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
Kepala UPT. Puskesmas Ajibata

TIURMINTA HUTAGAOL, SKM, M.Kes

NIP. 197303301993032004
 Daftar Kebutuhan Bibit

1. Nama Pemohon : Tiurminta Hutagaol, SKM, M.Kes

2. Alamat : UPT. Puskesmas Ajibata
3. Desa / Kelurahan : Pardamean Ajibata
4. Kecamatan : Ajibata
5. Kabupaten : Toba
6. Luas Areal : ........Ha
7. Status Lahan : Milik Pemerintah
8. Tujuan Penanaman : ..........................................................

N Jenis Tanaman Volume (Batang) Rencana Penanaman Luas (Ha) Keterangan

O

Jumlah

............................, .......,.................................2023

Kepala UPT. Puskesmas Ajibata

TIURMINTA HUTAGAOL, SKM, M.Kes

NIP. 197303301993032004
 SKETSA LOKASI PENANAMAN BIBIT

1. Nama Pemohon : UPT. Puskesmas Ajibata

2. Desa / Kelurahan : Pardamean Ajibata
3. Kecamatan : Ajibata
4. Kabupaten : Toba
5. Luas Areal : Ha
6. Status Lahan : Milik Pemerintah
7. Tujuan Penanaman :

8. Koordinat Lokasi :

9. Sketsa Calon Lokasi Penanaman :

............................, .......,.................................2023

Kepala UPT. Puskesmas Ajibata

TIURMINTA HUTAGAOL, SKM, M.Kes

NIP. 197303301993032004