Hal : Permohonan Izin Belajar Toboali, Juli 2019

Kepada :
Yth. BUPATI BANGKA SELATAN
Di
TEMPAT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bagus David Johanes Butar Butar, S.STP
NIP : 199505202017081001
Pangkat/Gol. : Penata Muda/IIIa
Tempat/Tgl. Lahir : Jambi, 20 Mei 1995
Pendidikan Terakhir : D4
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Satuan Organisasi : Kecamatan Tukak Sadai Kabupaten Bangka Selatan

dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk meningkatkan pengetahuan

dan kemampuan dalam menunjang kinerja organisasi, dan pendidikan yang saya
ikuti di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta
menanggung sendiri biaya pendidikan pada:
Perguruan Tinggi : STIE PERTIBA Pangkalpinang
Fakultas : Pascasarjana Magister Manajemen
Jurusan / Program Studi : Manajemen Sumber Daya Manusia
Jenjang : S2
Akreditasi Program Studi :B

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari Kepala Organisasi Perangkat Daerah;
2. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif dari Perguruan Tinggi;
3. Surat Pernyataan;
4. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja (SKP) 1 (satu) Tahun terakhir
5. Fotocopy Surat Keputusan Akreditasi Program Studi dari BAN-PT;
6. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS;
7. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir yang telah dilegalisir.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat saya

BAGUS DAVID JOHANES BUTAR BUTAR, S.STP

NIP. 199505202017081001

Hal : Permohonan Rekomendasi Toboali, Juli 2019

Izin Belajar

Kepada :
Yth. Camat Tukak Sadai
Di
TEMPAT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bagus David Johanes Butar Butar, S.STP
NIP : 199505202017081001
Pangkat/Gol. : Penata Muda/IIIa
Tempat/Tgl. Lahir : Jambi, 20 Mei 1995
Pendidikan Terakhir : D4
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Satuan Organisasi : Kecamatan Tukak Sadai Kabupaten Bangka Selatan

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin belajar untuk mengikuti

pendidikan di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada:
Perguruan Tinggi : STIE PERTIBA Pangkalpinang
Fakultas : Pascasarjana Magister Manajemen
Jurusan / Program Studi : Manajemen Sumber Daya Manusia
Jenjang : S2
Akreditasi Program Studi :B

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
2. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif dari Perguruan Tinggi;
3. Surat Izin Mengikuti Pendidikan dari Unit Kerja sebelumnya;
4. Fotocopy Surat Keputusan Akreditasi Program Studi dari BAN-PT;
5. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS;
6. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir yang telah dilegalisir.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat saya

BAGUS DAVID JOHANES BUTAR BUTAR, S.STP

NIP. 199505202017081001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

KECAMATAN TUKAK SADAI
Jl. Raya Sadai Desa Tiram Telepon : - Kode pos :33183
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 892/ /C.TKS/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI AKBAR, S.P, M.Si
NIP : 196803132002121004
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Camat Tukak Sadai

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : BAGUS DAVID JOHANES BUTAR BUTAR, S.STP
NIP : 199505202017081001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/IIIa
Tempat/Tgl. Lahir : Jambi, 20 Mei 1995
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Satuan Organisasi : Kecamatan Tukak Sadai

untuk mengajukan permohonan izin belajar pada :

Perguruan Tinggi : STIE PERTIBA Pangkalpinang
Fakultas : Pascasarjana Magister Manajemen
Jurusan / Program Studi : Manajemen Sumber Daya Manusia
Jenjang : S2

dengan ketentuan proses pendidikan dilaksanakan di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan pada Kecamatan Tukak Sadai Kabupaten
Bangka Selatan serta menanggung sendiri biaya selama mengikuti pendidikan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tiram, Juli 2019

CAMAT TUKAK SADAI,

ALI AKBAR, S.P, M.Si

NIP. 196803132002121004

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Bagus David Johanes Butar Butar, S.STP
NIP : 199505202017081001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda/IIIa
Tempat/Tgl. Lahir : Jambi, 20 Mei 1995
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Satuan Organisasi : Kecamatan Tukak Sadai Kabupaten Bangka
Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sudah terdaftar dan aktif sebagai Mahasiswa pada :
Perguruan Tinggi : STIE PERTIBA Pangkalpinang
Fakultas : Pascasarjana Magister Manajemen
Jurusan / Program Studi : Manajemen Sumber Daya Manajemen
Jenjang : S2
Akreditasi Program Studi :B
2. Perkuliahan dilakukan di luar jam dinas dengan tidak mengganggu tugas
kedinasan saya;
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
4. Bersedia menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan serta tidak
akan menuntut bantuan biaya pendidikan dari Pemerintah Daerah;
5. Tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Tiram, Juli 2019

Yang menyatakan,

Materai
6000

BAGUS DAVID JOHANES BUTAR BUTAR, S.STP

NIP. 199505202017081001

ANAK LAMPIRAN 1-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap : BAGUS DAVID JOHANES BUTAR

BUTAR, S.STP
2 NIP : 199505202017081001
3 Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda/IIIa
4 Tempat Lahir/ Tanggal Lahir : Jambi, 20 Mei 1995
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Agama : Kristen Protestan
7 Status Perkawinan : Lajang
a Jalan : Parit 9, Perumahan Permata Muntai
b Kelurahan/ : Gadung
Desa
8 Alamat c Kecamatan : Toboali
d Kabupaten/ : Bangka Selatan
Kota
e Propinsi : Bangka Belitung
a Tinggi (cm) : 178 Cm
b Berat Badan : 80 Kg
(kg)
Keterangan
9 c Rambut : Lurus
Badan d Bentuk muka : Kotak
e Warna Kulit : Sawo Matang
f Ciri-ciri : Ada Tanda Di Paha Kanan
g Cacat Tubuh : Tidak Ada
10 Keterangan (Hobby) : Mendengarkan Musik dan
Berolahraga

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri

STTB/ NAMA
TANDA KEPALA
NAMA LULUS/ SEKOLAH/
No TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN IJAZAH DIREKTUR/
TAHUN DEKAN/
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN No. - No. DN-10 Kota Dadi Wirta
119 Kota Dd Jambi
 Jambi 0046452/19
Juni 2007
2 SLTP SMPN 1 - No. DN-10 Kota
Kota Jambi DI Jambi Fadelin,
001506/07 S.Pd
Mei 2010
3 SLTA SMAN 3 IPA No. DN-10 Kota Suardiman,
Jambi Ma 0000317 Jambi S.Pd, M.Pd
4 DI
5 D II
6 D III/
AKADEMI
7 D IV Prof. Dr.
Manajemen
Nomor Ermaya
Sumber
IPDN 833 /1235 / Jatinangor Suradinata,
Daya
IPDN SH, MH,
Aparatur
MS
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis
II
13 Profesi

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA/ LAMANYA/ IJAZAH/ TANDA LULUS/

KURSUS/ TGL/ BLN/ SURAT KETERANGAN
KE
No LATIHAN THN S/D TAHUN TEMPAT
T
TGL/ BLN/
THN
2 3 4 5 6
1
1 Pelatihan Dasar 12 Februari No. 00445/Latsar CPNS Bukittinggi
Calon Pegawai – 31 Mei III/02/1375/Kemendagri
Negeri Sipil Gol. 2018 /2018
III No. 00000668/LATSAR
CPNS III/3001/017/LAN-
KEMENDAGRI/2018
2
3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL. BERLAKU PERATUR

RUANG TERHITU SURAT KEPUTUSAN AN YANG
PENGG NG DI
PEJABAT NOMOR TGL
AJIAN MULAI JADIKAN
PANGKA TANGGAL GAJI DASAR
No
T POKOK

1 2 3 4 5 6 7 8 9
An. 821.13 – 30 1.UU No.
1 Penata IIIa 01-08- Rp.
 Menteri 3866 Juli 5 Ta.
Dalam tahun 2018 2014,
Negeri 2018 2. PP No.
2.456.
Muda 2018 Kepala 30 Ta
700,-
Biro 2015
Kepergawa
ian
2
3
4
5
6

2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

Jabatan/ Mulai dan Gol. Gaji Pokok
Pekerjaan Sampai Ruan Surat Keputusan
g
No
Peng
gajia
n
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Satya Lencana Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi

No
Penghargaan Yang Memberi
1 2 3 4
1
2
3

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

Tujuan Lamanya Yang

No Negara
Kunjungan Membiayai
1 2 3 4 5
1
2
3

IV. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI/ SUAMI
No Nama Tempat Lahir Tanggal Tanggal Pekerjaan Ket.
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1

2. ANAK
No Nama Jenis Tempat Tanggal Sekolah Ket.
Kelamin Lahir Lahir Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
1
2

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No Nama Tgl. Lahir/ Umur Pekerjaan Ket

1 2 3 4 5
1 Usman Butar Butar 10-06-1957/62 Tahun Pensiun
 2 Diana Siahaan 21-12-1962/57 Tahun PNS

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

No Nama Tgl. Lahir/ Umur Pekerjaan Ket

1 2 3 4 5
1
2

5. SAUDARA KANDUNG
No Nama Jenis Tanggal Pekerjaan Ket
Kelamin Lahir/
Umur
1 2 3 4 5 6
1 Novictoria Chrisyana 11-11-
Butar Butar Perempuan 1986/33 PNS
Tahun
2 Doly Satria Butar 04-11-
Butar Laki-laki 1996/23 Mahasiswa
Tahun
3
2
3
4
5

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH
Nama Kedudukan Dalam Tempat Nama
No Organisasi dalam Tahun s/d Pimpinan
Organisasi Tahun organisasi
1 2 3 4 5 6
1

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

Nama Organisasi Kedududkan Dalam Tempat Nama
No dalam Tahun s/d Pimpinan
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. SESUDAH SELESAI PENDIDIDKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tempat Nama
dalam Tahun s/d Pimpinan
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
1

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

 Surat Keterangan Tanggal
Nama Keterangan
No
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5
1
2
3

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah.

Tiram, September 2019

Mengetahui
CAMAT TUKAK SADAI Yang Membuat

ALI AKBAR, S.P, M.Si BAGUS D.J BUTAR BUTAR, S.STP

NIP. 196803132002121004 NIP. 199505202017081001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

KECAMATAN TUKAK SADAI
Jl. Raya Sadai Desa Tiram Telepon : - Kode pos :33183

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

NOMOR : 800/ /C.TKS/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALI AKBAR, S.P, M.Si
NIP : 196803132002121004
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Camat Tukak Sadai Kabupaten Bangka Selatan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BAGUS DAVID JOHANES BUTAR BUTAR, S.STP
NIP : 199505202017081001
Pangkat/Golongan : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Kecamatan Tukak Sadai Kabupaten
Bangka Selatan

Adalah Pegawai Negeri Sipil Kecamatan Tukak Sadai Kabupaten Bangka Selatan yang
mempunyai uraian tugas sebagai berikut :
1. Mengajukan permintaan pembayaran baik melalui mekanisme UP/GU/TU maupun LS.
2. Menerima dan Menyimpan UP/GU/TU.
3. Melakukan pembayaran dari uang persediaan.
4. Menolak perintah pembayaran.
5. Meneliti kelengkapan dokumen pendukung.
6. Mengembalikan dokumen pendukung LS.
7. Bendahara membuat register SPP, SPM, dan SP2D untuk mendokumentasikan
pengajuan.
8. Menyusun Buku Kas Umum, terdiri dari:
a. Buku Pembantu Kas Tunai
b. Buku Pembantu Simpanan/Bank
c. Buku Pembantu Pajak
d. Buku Pembantu Panjar
e. Buku Pembantu Rincian Objek Belanja
9. Pertanggungjawaban Uang Persediaan disampaikan kepada PA/Kuasa PA.
10. Pertanggungjawaban Tambahan Uang Persediaan disampaikan kepada PA / Kuasa
PA
11. Pertanggungjawaban Administratif disampaikan kepada PA/Kuasa PA
12. Pertanggungjawaban Fungsional disampaikan PPKD paling lambat tanggal 10

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

CAMAT TUKAK SADAI,

ALI AKBAR, S.P, M.Si

PEMBINA
NIP. 196803132002121004