MAKALAH KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

“IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN”

Dosen Akademik: Kiki Deniati, S.Kep., Ners., M.Kep.

Disusun Oleh:
Nama : Putri Aminatul Shyofi

NPM : 19.156.01.11.026

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA

Jl. Cut Mutia No. 88A, Sepanjang Jaya, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17113

Website: www.stikesmedistra-indonesia.ac.id, Email: stikesmi@yahoo.co.id, Tlp.: 021-82431375

Tahun Ajaran 2019/2020

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur senantiasa saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa
karena dengan rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan makalah
dengan judul “Makalah Konsep Dasar Keperawatan 2 : Implementasi dan
Evaluasi Keperawatan”. Penulis juga mengucapkan banyak terimakasih kepada
semua pihak yang telah mendukung dan membantu kami dalam proses pembuatan
makalah ini, sehingga dapat selesai pada waktu yang telah ditentukan.
Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas Mata Makalah
Konsep Dasar Keperawatan 2, dimana Yth. Ibu Kiki Deniati, S.Kep., Ners.,
M.Kep. selaku Dosen Mata Kuliah Makalah Konsep Dasar Keperawatan 2 ini
sendiri.
Penulis mengharapkan semoga makalah ini dapat bermanfaat dan berguna
bagi kemajuan ilmu pada umumnya dan kemajuan bidang pada khusunya. Penulis
menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna, maka dari itu penulis
meminta kritik dan saran kepada pembaca untuk perbaikan pembuatan laporan

Bekasi, 1 Mei 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i
DAFTAR ISI.....................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................2
1.3 Tujuan................................................................................................................2
BAB IIPEMBAHASAN...................................................................................................3
2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan..............................................................3
2.2 Pengertian Evaluasi Keperawatan......................................................................7
2.3 Penulisan Implentasi Keperawatan.....................................................................9
2.4 Penulisan Evaluasi Keperawatan......................................................................11
BAB III PENUTUPAN..................................................................................................13
3.1 Kesimpulan......................................................................................................13
3.2 Saran................................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................14

ii
 BAB I

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses
keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving
yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari
lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut
berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya
adalah implementasi atau pelaksanaan.

Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan

penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat
untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan
digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan
asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central
dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap
setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.

Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana

keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.

Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan

tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam
tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal.

1
 Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1. Apa pengertian implementasi keperawatan?
1.2.2. Apa pengertian evaluasi keperawatan?
1.2.3. Bagaimana penulisan implementasi keperawatan?
1.2.4. Bagaimana penulisan evaluasi keperawatan?

1.3 Tujuan
1.3.1. Untuk mengetahui pengertian implementasi keperawatan.
1.3.2. Untuk mengetahui pengertian evaluasi keperawatan.
1.3.3. Untuk mengetahui penulisan implementasi keperawatan.
1.3.4. Untuk mengetahui penulisan evaluasi keperawatan.

2
 BAB II

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Ukuran
intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan
dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain:
1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki,
penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian
terhadap penyakit dan intervensi.
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah
serta upaya peningkatan kesehatan.

3
5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannnya. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan
yang dilakukan kepada klien.
2.1.1. Tipe Implementasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat
tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan
hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim
keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-
kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai
advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan
kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan,
menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan
mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat

dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis
implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga
jenis implementasi keperawatan, antara lain:

1. Independent implementations, adalah implementasi yang

diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),

4
 memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi,
pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat
invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan
lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam
hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso
gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan
kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat,
dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi
benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara
pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien,
serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab
dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas
dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies,
psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi
pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian
fisioterapi.
2.1.2. Tahap yang Perlu Diperhatiakn dan Prinsip Implementasi
1. Tahap Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat
dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
a. Pada tahap persiapan.
1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan
professional sendiri.
2) Memahami rencana keperawatan secara baik.
3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

5
 4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan
dilakukan.
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku
dalam pelayanan keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk
mengukur keberhasilan.
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang
mungkin muncul.
9) Penampilan perawat harus menyakinkan.
b. Pada tahap pelaksanaan.
1) Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien
tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan
oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan
hubungan antar manusia dan kemampuan teknis
keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan
tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan
dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
c. Pada tahap terminasi.
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan.

6
 3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan
terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian.
2. Prinsip Implementasi
Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai
berikut:
a. Berdasarkan respons klien.
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian
keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan
kode etik keperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam
rencana intervensi keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai
individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk
merawat diri sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya
peningkatan status kesehatan. Dapat menjaga rasa aman,
harga diri dan melindungi klien.
h. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
i. Bersifat holistik.
j. Kerjasama dengan profesi lain.
k. Melakukan dokumentasi.

2.2 Pengertian Evaluasi Keperawatan

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lainnya. Merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan

7
yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan
tercapai atau perlu pendekatan lain.

Sesuai dengan rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan

penilaian untuk melihat keberhasilannya. Bila tidak atau belum berhasil, perlu
disusun rencana baru yang sesuai. Semua tindakan keperawatan mungkin
tidak dapat dilaksanakan dalam satu kali kunjungan ke keluarga. Untuk itu
dapat dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan waktu dan kesediaan
keluarga.

Penilaian keperawatan merupakan kegiatan melaksanakan rencana

tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
klien secara optimal dan mengukur hasil. Penilaian keperawatan adalah
mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan
yang dilakukan memenuhi kebutuhan klien. Penilaian adalah tahap yang
menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan.
Apabila dalam penilaian ternyata tujuan tidak tercapai, maka perlu dicari
penyebabnya. Hal tersebut dapat terjadi karena beberapa faktor :

a. Tujuan tidak realistis

b. Tindakan keperawatan yang tidak tepat
c. Terdapat faktor lingkungan yang tidak dapat diatasi.

Dimensi dalam penilaian :

a. Keberhasilan dari tindakan keperawatan yang dikaitkan dengan

pencapaian tujuan
b. Ketepatgunaan yang dikaitkan dengan biaya apakah dalam bentuk uang,
waktu, tanaga dan bahan/peralatan yang diperlukan
c. Kecocokan, dikaitkan dengan kesanggupan tindakan yang dilakukan
untuk memecahkan masalah dengan baik sesuai dengan pertimbangan
profesional
d. Kecukupan, menyinggung kelengkapan dari tindakan apakah semua
tindakan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diinginkan.

8
2.3 Penulisan Implentasi Keperawatan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi
tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak
bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang
telah melakukan intervensi.
 Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi
a. Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan
tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan
ditulis kembali diatas atau disamping
b. Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan
c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna mnghindari kealpaan (lupa)
e. Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan
f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
g. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan
i. Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan
j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan

9
 k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat
harus ditulis, tetapi kata – kata kunci dan simbol – simbol dan
lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat digunakan
l. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu
tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud
m. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk
penggunaan format
 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi,
diagnosa yang direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada
intervensi.

Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

No.Diagnosis Masalah Kolaboratif

Tgl/Jam

Tindakan

Paraf

a. Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1) Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai
dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format
diagnosis keperawatan.
2) Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan
keperawatan.
3) Tindakan
 Tulislah nomor urut tindakan
 Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
 Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon
yang jelas

10
  Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara
memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas
 Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah
lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau
masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan
lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam
berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi
makanan diberikan
 Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan
penkes tentang (…..) laporan penkes terlampir
 Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan
respon pasien setelah penkes dengan jelas
4) Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.

2.4 Penulisan Evaluasi Keperawatan

a. Tahap evaluasi

Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif

(dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan
proses dan evaluasi akhir).

Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:

1. Evaluasi berjalan (sumatif)

2. Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan
perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh
keluarga. format yang dipakai adalah format SOAP.
3. Evaluasi akhir (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara
tujuan yang akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara
keduanya, mungkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu

11
 ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau rencana yang
perlu dimodifikasi.
b. Metode evaluasi
Metode yang dipakai dalam evaluasi antara lain:
1) Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan
yang terjadi dalam keluarga.
2) Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah
telah menjalankan anjuran yang diberikan perawat.
3) Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana Asuhan Keperawatan
yang dibuat dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
4) Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan
kesanggupan melaksanakan Asuhan Keperawatan.

12
 BAB III

BAB III PENUTUPAN

3.1 Kesimpulan

Keperawatan sebagai suatu profesi bertanggung jawab dan bertanggung

gugat atas pelayanan/asuhan keperawatan yang diberikan. Oleh sebab itu
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai
tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.

Dan untuk evaluasi itu sendiri penting dilaksanakan sebagaimana

perawat dapat memantau perkembangan pasien melalui berhasil atau tidaknya
suatu rencana yang telah dilaksnakan.

3.2 Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai
cara pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat
dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat
bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan
keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan
Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Al-Azizi, Ainun. (2017). Panduan Pemerikasaan Fisik Head To Toe. [Online].

https://www.academia.edu/37509080/panduan_pemeriksaan_fisik_head_to_
toe
Inayah, Ainul. (2016). Evaluasi Keperawatan. [Online].
http://ainulinayah2.blogspot.com/2016/07/intervensi-keperawatan.html?
m=1
Inayah, Ainul. (2016). Implementasi Keperawatan. [Online].
http://ainulinayah2.blogspot.com/2016/07/intervensi-keperawatan.html?
m=1
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-head-to-toe 17/18

14