PROSES

KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
By : Eka Adithia Pratiwi., Ners., M.Kep
Perawat melaksanakan tugas-tugas
keperawatan hanya sebagai
RUTINITAS kerja harian tanpa
berpedoman dasar-dasar ilmiah dari
tindakan itu sendiri.

Pengakuan keperawatan sebagi suatu

perofesi. Sebagai profesi mandiri,
perawat dalam bertugas selalu
menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
Proses keperawatan merupakan
pendekatan ilmiah dalam
menyelesaikan masalah.
 DEFINISI
 Serangkaian tindakan sistematis
berkesinambungan,
 meliputi tindakan untuk m’identifikasi
masalah kes individu/ kelp, baik yg aktual
maupun potensial
 merencanakan tindakan u/ menyelesaikan,
mengurangi, atau m’cegah tjdnya masalah
baru
 melaksanakan tindakan atau menugaskan org
lain u/ melaksanakan tindakan kep
 serta m’evaluasi keberhasilan dari tindakan yg
dikerjakan (Rohmah, Nikmatur dkk, 2014)
 Suatu proses pemecahan masalah yang
digunakan perawat dalam berinteraksi
dengan pasien, keluarga, atau orang yang
penting bagi klien di dalam memberikan
asuhan keprawatan (McFarland &
McFarlane, 1997)
 Perawat menerapkan proses keperawatan
sebagai suatu kompetensi dalam
memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien
 EVALUATION ASSESSMENT

IMPLEMENTATION DIAGNOSIS

PLANNING
TAHAP I
PENGKA
JIAN
 Definisi
 Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan :
1. mengumpulkan informasi atau data tentang
klien,
2. agar dapat mengidentifikasi,
3. mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan
 Perawat secara sistematis mengumpulkan, verifikasi,
analisa, dan mengkomunikasikan data tentang klien
 Tahapan Pengkajian
1. pengumpulan dan verifikasi data dari sumber
2. menganalisa data

Tujuan 
 untuk menegakkan data dasar tentang kebutuhan yang
dipersepsikan pasien,
 masalah dan respon terhadap masalah,
 pengalaman yang berhubungan,
 kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan, tujuan,
nilai-nilai, gaya hidup, dan
 harapan thd pelayanan kesehatan.
 Informasi yang terdapat di dalam data dasar
ini akan menjadi basis bagi pengembangan
diagnosa keperawatan dan perencanaan
asuhan keperawatan yang individual, yang
dievaluasi dan disempurnakan sesuai
kebutuhan sepanjang masa perawatan
pasien
 Macam data

1. Data base assessment – comprehensive

information you gather on initial contact with
the person to assess all aspects of health
status. (Data demografi, Riwayat Kesehatan,
Pola Fungsi kes, Pemeriksaan Fisik)

2. Focus assessment – the data you gather to

determine the status of a specific condition.
Types of Data To Collect :

1. Objective data-observable
and measurable facts
(Signs)
2. Subjective data-information
that only the client feels and
can describe (Symptoms) 
Bukan interpretasi atau
asumsi dr perawat
 Sources of Data

1. Primary source: Client  perawat dpt

m’gunakan data objektif u/ menegakkan
diagnosis kep jika kondisi pasien dlm keadaan
klien tdk bisa memberikan data subjektif

2. Secondary source: Client’s family, reports,

test results, information in current and past
medical records, and discussions with other
health care workers
 Methode to ASSESS

Observation
Anamnesis/ (Sight, Smell,
Interview Hearing, Feeling,
Taste)

Examination/
Pemeriksaan Fisik,
Penunjang
 Characteristic of Data :

1. Lengkap  ex : klien tidak mau makan selama 2 hari

2. Akurat  ex : “Klien sll diam dan sering menutup
mukanya dg bantal. Prwt busaha mengajak komunikasi
klien ttp klien diam dan tdk menjawab”. Perawat
menyimpulkan DEPRESI BERAT tanpa pengetahuan.
3. Nyata  ex : perawat melakukan pengukuran suhu
pada klien X, didapatkan suhu termometer 37◦C
4. Relevan  ex : catat sesuai masalah klien. Fokus pada
keluhan dan observasi, tdk sekedar berkomunikasi
 ANAMNESIS
1. Wawancara
2. Riwayat Kesehatan Keperawatan :
 Informasi Biografi
 Keluhan utama
 Penyakit Saat Ini
 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Riwayat Keluarga
 Riwayat Psikososial
 Kesehatan Spiritual
TYPES OF INTERVIEWS
1. DIRECTED
2. NON-DIRECTED

CULTURAL DIVERSITY
 “This is not about you” ?
 Respect INDIVIDUAL’S DIFFERENCES,
 What is the significance of the problem or
illness to the client?
 What does it mean in the family/community?
Interview dan MENDENGARKAN aktif :
1. Perkenalkan diri dan jaga kerahasiaan
2. Jelaskan tujuan
3. Posisi dan kontak mata
4. Fokus dalam bertanya. (Close Vs open,
istilah asing, hindari pertanyaan pribadi)
5. Jadilah pendengar aktif
6. Jangan memotong pembicaraan klien
7. Bersabar bila klian “blocking”
8. Berikan perhatian penuh dan jangan
tergesa-gesa. Bila perlu dg sentuhan
terapeutik.
9. Klarifikasi dan simpulkan dg mengulang
apa yg dikatakan klien
Hambatan Selama Komunikasi
Internal
1. Pandangan atau pendapat klien
berbeda dg persepsi klien
2. Cara bicara klien atau penampilan yg
berbeda
3. Klien dlm keadaan cemas atau nyeri
4. Klien merasa tdk senang dgn perawat
5. Perawat berpikir suatu hal yg lain
6. Perawat sdg merencanakan
pertanyaan berikutnya
7. Perawat merasa terburu-buru
8. Perawat sgt gelisah atau menggebu-
gebu dlm bertanya
Eksternal
1. Suara yg gaduh dr peralatan,
pembicaraan, TV, radio, dll
2. Kurang kerahasiaan
3. Ruangan atau tempat yang
tidak memadai untuk
berbicara
4. Adanya interupsi atau
pertanyaan dari staf perawat
lainnya
 Physical Examination
Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda
vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan
semua bagian tubuh dengan menggunakan
teknik :
• Inspection
• Palpation
• Perkusion
• Auskultation
 Conducting physical examination

1. Head to Toe
2. ROS
3. Health Function Pattern
Data Diagnostik dan Laboratorium
 sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari
pemeriksaan diagnostik dan laboratorium.
 Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat
untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk
memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam
riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik.
 Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi
masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial
yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau
pemeriksa.
Pengkajian: nurses play as a health detective
 Data collection (who, what, where, when, why and
how)
Contoh:
Who: primary & secondary source
What: data subyektif dan obyektif
 Data analysis:
1. validasi dan interpretasi data
2. mengelompokkan data
3. menetapkan data yang normal dan tidak
normal

25
 Menyusun penilaian keperawatan
1. Validasi dan Interpretasi data:
 Validasi data: memastikan data akurat;
membandingkan data dengan sumber lain
 Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan
kesimpulan) dan penilaian, ners memutuskan
informasi apa yang mempunyai makna dalam
hubungannya dengan status kesehatan klien.
Berpikir inferensial melibatkan proses
menghubungkan makna baru terhadap data klinis
yang diketahui.
 Interpretasi data meringkas data dan memberikan
suatu fokus perhatian bagi ners mengenai masalah
klien
 Interpretasi data

 apakah data klien menunjukkan data

yang normal/abnormal?
 apakah data obyektif mendukung data
subyektif?
 apakah data telah dikumpulkan secara akurat?

Data diinterpretasi melalui pembandingan data

dengan standar atau norma; membandingkan data
subyektif dengan data obyektif;
Contoh:

Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap hari

dan 2 gelas air putih setiap hari. Air seni saya sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin

>1.030; turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi
semula dlm 10 detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam

untuk dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin
normal 1.010-1.025; turgor kulit normal bila kulit kembali
ke segera posisi semula
 2. Pengelompokan data
 Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang
bermakna dan memfokuskan perhatian pada fungsi klien
yang membutuhkan dukungan dan bantuan untuk
pemulihan (bisa berupa pengelompokan berdasar
orientasi sistem seperti sistem pernafasan, atau
berdasar pola kesehatan fungsional seperti pola nutrisi-
metabolik)
 Pengelompokan ini sangat bergantung pada “cues”
bermakna yang dikenali oleh ners (hal ini sangat
dipengaruhi oleh pengalaman dan pengetahuan ners)
 Pengelompokan data membantu dalam penetapan
diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari proses
keperawatan)
29
 Pengelompokan data
 Dapat menggunakan pola kesehatan fungsional Gordon atau
Hierarki kebutuhan Maslow atau body system
 Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional
Gordon
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas-latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-perseptual
7. Pola Persepsi diri – Konsep diri
8. Pola Peran-Hubungan
9. PolaSeksualitas-Reproduksi
10. Pola Koping-Toleransi Stres
11. Pola Nilai-Keyakinan
 Something to think about:

Nurses are responsible for a unique

dimension of healthcare – “ the diagnosis
and treatment of human responses to
actual or potential health problems”
SEMOGA BERMANFAAT
SELAMAT BELAJAR