DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI
Peningkatan Kemampuan Teknis Perawat dalam
Sistem Pemberian Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit
1
 PENGERTIAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1. Catatan yang merupakan bukti
pelaksanaan keperawatan
2. Catatan tentang tanggapan/respon klien
terhadap tindakan keperawatan
3. Kumpulan informasi keperawatan dan
kesehatan klien yang dilakukan oleh
perawat sebagai pertanggungjawaban

2
 TUJUAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
a. Mengkomunikasi data klien kepada semua anggota
tim kesehatan.
b. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evalusi hasil
implementasi asuhan keperawatan.
c. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang
lingkup dan mutu pelayanan keperawatan.
d. Sebagai sumber data untuk dokumentasi yang sah
dan untuk tujuan finansial.
e. Menjamin kelanjutan perawatan dimasa mendatang.

3
SYARAT-SYARAT DOKUMENTASI
YANG BAIK

4
1. ISI (Content)
a. Mengandung nilai administrasi: kebijaksanaan, tindakan dan tanggung
jawab.
b. Mengandung nilai hukum: Jaminan adanya kepastian hukum serta bukti
untuk menegakan keadilan bagi klien, anggota tim kesehatan dan bagi
rumah sakit.
c. Mengandung nilai keuangan: Pelayanan yang telah diberikan dapat di
kalkulasi dalam bentuk uang, sebagai sumber perancanaan keuangan
rumah sakitbagi masa mendatang.
d. Mengandung nilai penelitian, bila data/ bahan yang dapat digunakan
sebagai objek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
e. Mengandung nilai edukasi, bila isinya merupakan perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan kesehatan yang digunakan sebagai
bahan pengajaran di bidang profesi pemakai.
f. Mengandung nilai dokumentasi.
g. Mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.

5
2. TEKNIK PENCATATAN
1. Ditulis dengan tinta.
2. Menulis nama klien dan tanggal.
3. Tulis Catatan segera.
4. Tulis dengan tepat bagaimana, bilaman & dimana.
5. Selalu memberi tanda tangan dan nama.
6. Membedakan observasi dan interpretasi.
7. Jangan meninggalkan kolom kosong.
8. Pergunakan istilah / simbol
9. Gunakan perkataan klien sendiri.

6
3. METODE PENCATATAN
Metode dokumentasi keperawatan bervariasi,
tergantung pada kebijaksanaan masing
masing institusi pelayanan kesehatan.

1. Berorientasi pada sumber

2. Berorientasi pada masalah.
3. Berorientasi pada masalah, intervensi dan
evaluasi.

7
 TAHAP
PENDOKUMENTASIAN
1. Format Pengkajian : Berisi pengkajian awal perawat terhadap klien
yang baru masuk .
2. Standar rencana keperawatan: Perawat atau ketua tim bertanggung
jawab untuk membuat rencana keperawatan berdasarkan analisa
data.
3. Format tindakan keperawatan: Menggambarkan rangkaian tindakan
keperawatan sehingga memungkinkan perawat untuk mencatat
semua tindakan keperawatan yang telah dolakukan.
4. Format evaluasi (catatan perkembangan)
S = Subyektif
O = Obyektif
A = Analisa
P = Plan of care
I = Intervensi
E = Evaluasi
R = Revisi
8
 KARDEKS OBAT

Format ini berisi informasi tentang obat-obatan

yang diberikan pada klien

9
 RESUME KLIEN

Resume klien adalah

dokumentasi keperawatan yang
menggambarkan keadaan klien
saat keluar dari ruang rawat.

10
 FAKTOR FAKTOR YANG DAPAT
MENGHABAT
PENDOKUMENTASIAN:
1. Kurangnya pemahaman ttg dasar dasar dokumentasi
2. Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi
keperawatan.
3. Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai kualitas
maupun kuantitas
4. Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas
5. Format yang tersedia kurang memadai.

11
 DAMPAK PENERAPAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
• Meningkatkan ketrampilan teknis dan intelektual untuk
pelaksana perawat .
• Meningkatkan citra keperawatan.
• Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa solidaritas dan
rasa kesatuan perawat.
• Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional
• Mendukung pengembangan penelitian / riset.
• Mendukung pengembangan ilmu pengetahuan.
• Meningkatkan perawat dalam pengambilan keputusan.
• Meningkatkan kepuasan kerja.
12
 Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan
Gedung Depkes RI Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 Jakarta
Telp/fax. (021) 5279516 E-mail: ditwat_depkes@yahoo.com